信息化状况调查表
信息化建设情况调查表(空样表)
数据名称*
是否共享到 经开区数据
交换平台 （中科曙
光）
能否共享到 经开区数据
交换平台 （中科曙
光）
共享方式
共享频率
希望能够由 其他单位提
数据名称* 对接部门
1 2 3 4 5
附件
信息化建设情况调查表
一、单位基本情况
部门名称 联系人
二、信息化平台基本情况
分管领导 联系电话
部门人数 Email
平台名称
1 2 3 4 5
三、数据使用情况
现有业 务所需
数据名称*
1 2 3 4 5
是否“智 慧园区建 设1630” 规划项目
开发主体
（国家级/省级 /市级/区级/社
会化）
开发公司
公司资质
网络类型
（公网/垂直系 统专网/内部局
域网)
知识产权主 体（自建平
台填写）
项目完成情 况
(建成使用/正 在开发/方案论
证)
能否定制 开发
以下为自建平台填写内容
是否涉密
平台投资 是否列入预 已支付金额 运维费用 数据存储
（万元）
算
（万元） （万元/年） 位置
所属数据 库
数据来源*
数据获取方 式
现有业务流 程产生的过
企业信息化建设情况调查表
单位门户网站信息更新频率月均条，网站日均点击率次，单位门户网站信息来源。
A自主创作B摘自互联网C战略合作D外购E其他
13
如有门户网站，简要介绍网站情况
三
信息化绩效状况
14
简述本单位近5年单位信息化建设与应用取得的效果，包括业务与管理效率的提高、信息化产生的直接与间接经济效益、安全生产效果等
15
简述近五年本单位信息化经费的投入情况（单位：万元）
F安全保密问题G其他
（2）内部因素（请排序）
A领导信息意识B单位管理水平C传统工作习惯D信息技术使用水平
E资金短缺F信息技术人才G未建立CIO制度H其它
38
您认为在推进单位信息化建设方面的工作重点应该是什么？
（请排序）
A组织领导B理论研究C行业标准D法律法规E示范工程F培训G行业规划H需求导向I其它
A、信息化组织职责B、IT人员管制度C、IT、建设资金管理规定
D、网络运行管理规定E、计算机设备管理制度F、数据中心运维管理制度
G、软硬件采购管理办法H、信息资源管理办法T、信息安全管理制度
J、信息化培训管理规定K、应用系统运行管理办法
L、其他（请注明）
29
本单位信息化获得成果、表彰、荣誉等情况介绍
A满意B较满意C不满意D不好说
36
您认为，单位信息化的效益重点表现在哪此方面？
（可多选，请排序）
A降低管理成本B提高管理效率C提升管理形象D数据资源共享
E规范业务管理F方便管理对象G提升服务水平H表现说不清
I其他
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您认为制约本单位信息化发展的主要因素有哪些？（可多选）
（1）外部因素（请排序）
A全员信息化意识B法律法规C信息基础设施D经济发展水平E标准规范
医院信息化基本情况调查表模板
5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
6.现有医院对挂号改号如何管理？
7.现有医院挂号的有效期为天
8.挂号凭证是否打印（是/否）---请提供打印样式
门诊收费
1.现有门诊收费是否划价？
2.现有医院门诊收费发票是否按票据管理？
3.收款员交帐处理流程
门诊药房
1.药房是按小药柜还是大药房形式?
2.现有医院处方的处理方式及其流程（含住院、门诊）
3.现有医院的处方验方方式
4.对于领导特殊关系处方如何处理
药库
1、如管理到批次现有医院是如何管理的？
2、现有医院药品库存盘点的时长?
3、现有医院药品的调价方式
住
院
系
统
调
研
住院收费
1.现有住院收据的费用分类有哪些？--请提供收据样式
2.特殊费别病人对收据有无要求？
2.现有医院病区是否有病区药柜?如有是如何管理的?
3.急用药品如何管理?
4.现有医院各类药品库存管理是如何进行的?
库存上下限
5.现有药品是否管理到批次?
6.现有医院药品的调价方式?
7.现有医院药品库存盘点的时长?
8.现有医院的代销药品管理?
9.对于针剂不可分割的处理（如胰岛素等）?
门诊医生站
1.现有医院的处方种类有哪几种？
现有电子病历是什么方式(纯文本的还是结构化的)
院方是否购买杀毒软件
现
有
HIS
功
能
模
块
一卡通管理系统
设备管理
门急诊挂号系统
卫生材料管理信息系统
门诊分诊叫号系统
管理员维护信息系统
门诊医生站信息系统
委办局信息化现状通用调研表
填表单位名称（盖章）：
通讯地址：
单位网址：
填 写 人:职务：
联系电话:填表时间:年月日
单位全称
成立时间
单位负责人
单位电话
传真
单位网站
电子邮件
信息化责任部门
分管领导
联系人
联系电话
地址
主要职责
定编人员
实有人员
贵单位工作人员计算机应用水平：
□好 □一般 □差
贵单位是否已经有信息化培训机构:
□是 □否 □不清楚
硬件隔离墙
防病毒软件
入侵检测软件
存储备份
CA认证
漏洞扫描软件
互联网接入情况
是否已接入
□是□否
接入方式
运营商
带宽
接入时间
办公软件使用情况
软件名称
厂商
来源
资源名称
数据格式
□Oracle□Sybase□DB2□SQL□Mysql□Domino
□Access □其它：
数据来源
1.□业务管理 2。□调查 3。□考察 4。 □统计
□公务员参加培训人数少于50％，使用信息化化系统办公人数少于50％
机构设置及各机构人员配备
上级单位
下属机构
贵单位拟建设的应用系统
局域网建设情况
是否已组建局域网建
□是□否
服务器
台式电脑数量
笔记本电脑
打印机
投影机
网络复印机
主交换机品牌
主交换机配置
网络管理软件
内外网是否物理隔离
人均电脑数量
网络主干带宽
桌面带宽
互联单位名称：
互联方式
联机数量
互联业务软件系统名称
交换数据周期
教育信息化情况调查表
单位：东坡小学
项目
教学点
小学
初中
高中
合计
一、校园信息化
1.接入互联网学校数（所）
2.拥有校园网学校数（所）
3.小学信息技术开课数（所）4.生来自比6：15.白板数
0
6.班套比
7.市级以上示范性高中班套比
三、教师培训
教师教育技术能力培训过关人数
四、网站建设
学校自主建设网站数
注：1、统计学校数时：九年一贯制学校计入初中，完全中学计入高中。
2、校园网指校园内具有交互功能的局域网络，教师备课系统、电子阅览室以及教学、
考试资料库等资源或平台在该网络上运行，为全校师生提供宽带多媒体网络。
信息化建设基本情况调查表
6、师商务局在工作中利用信息化设备遇到了哪些问题
7、师商务局是否使用电子政务进行自动化办公，使用的软件名称是什么，对建设自动化办公有什么建议。
8、兵团商务局即将开展信息化建设二期工程，计划覆盖各师商务局，你局对信息化建设的需求是什么。
9、其他
信息化建设基本情况调查表
填报单位：
填报人：
填报日期：
1、师商务局人员多少人，电脑多少台（其中笔记本多少台），是否每人一台？
2、师商务局是否已组建办公局域网，是否与互联网连接，连接方式是什么（adsl？光纤？），运营商是那里（电信？网通？）
3务局是否有服务器，服务器的作用是什么？
信息化建设情况调查表
信息化建设情况调查表
单位名称（盖章）
单位分管领导
填表人
填表时间
联系电话
电子邮件
1
一、基础设施建设情况
2
3
二、应用系统建设情况
4
三、数据库建设应用情况
5
四、GIS软件应用情况
6
五、门户网站建设与应用情况
7
六、网络信息安全管理情况
8
9
七、问题与建议
1、2012年打算开发或建设哪些系统？
2、“十二五”期间打算开发或建设哪些重要系统？
3、对数字化城市管理建设您有什么了解？
A、是
B、否
10
4、数字化城市管理的工作模式是否有必要在全县推行？
A、很有必要推广
B、没必要推广原因？
5、对于数字化城市管理系统使用方面希望培训的内容？
6、其它建议
11。
医院信息化调研表
网络链路
1.裸光纤□2.vpn专网□
网络接入
运营商：1.电信 □ 2.联通□
3.移动 □4.其它_________
带宽： M
无线网络覆盖情况
全覆盖□部分覆盖□无□
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
医院信息化目标
管理方面需求
业务方面需求
问题及诉求
建议与意见
医院规划计划
2.移动端患者服务建设情况
医院信息化调研表
一、医院基本信息
1.填表人信息
姓 名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.医院基本信息
医院名称
等 级
公立或民营
床位数
年门诊人次
年出院人次
手术例数
年收入
有无分院
特色专科
病区
检查科室
手术室床位数
ICU
有无体检
二、信息化现状
1.医院信息化现状
一级模块
是否现有
建设厂商
建设时间
使用情况及问题反馈
HIS
EMR（门诊、住院）
LIS
PACS
合理用药
处方点评
病案管理
手术麻醉
重症监护
治疗管理
CA
临床路径
临床决策支持
院感
不良事件
消毒供应
OA办公
财务系统
移动端在线挂号
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成在线挂号（2）提供嵌入移动端
移动端门诊缴费
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成门诊缴费（2）提供嵌入移动端
移动端报告查询
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成报告查询（2）提供嵌入移动端
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甘肃企业信息化状况调查表
一、企业概况
企业名称：所属行业：
法定代表人：职务：电话：
技术负责人：职务、职称：电话：
企业联系地址：
联系电话：传真：邮编：
联系人：E-mail地址：
企业员工人数：人其中技术人员人数人
拥有高级职称人数：人中级以上职称人数人
2000年销售收入万元、利税：万元
2001年（截止目前）销售收入万元
企业总资产万元。
二、企业信息化状况
1. 是否配备了电脑？是否
若是，配备了多少台？台。
2．企业内部有多少人员能够熟练操作计算机？人。
其中: 初、中级技术人员人，高级技术人员人。
3．企业是否有专门的计算机室？是否
4．企业是否有专门的信息管理部门？是否5．2000年企业购买计算机硬件、软件等的投入是万元，今年打算投入万元。
6．是否已经采用计算机辅助设计（CAD），是否
若是，设计人员中会应用CAD的比例达到%.
7．在生产线上，是否采用了计算机控制技术? 是否
若是，在哪些设备或环节上采用？效果如何？
8．是否采用了计算机辅助制造技术(CAM)? 是否
若是，采用的环节或设备有哪些？
9. 在以下那些环节采用了计算机管理：
办公自动化财务管理人员管理
工资管理库存管理存货管理
销售管理生产现场管理采购管理
10．企业是否建立了内部局域网？是否
若是，企业的厂长、经理或管理部门能否做到通过内部网络随时调用，查看企业的有关数据和信息？能不能
11．企业是否接通了互联网（Internet）? 是否
12．是否申请了网上域名？是否
若是，域名为：
13. 是否申请了电子邮箱？是否
若是，电子邮箱为：
14．是否建立了企业网站或网页？是否
15．是独立网站还是放置在其它网站上？独立网站在其它网站上
16. 网上开展了以下哪些业务？
发布信息查询信息联系新客户
与客户洽谈业务网上支付网上营销
网上采购通过互联网为客户提供服务
17．如果还没有上网，近期是否打算上网？打算上网不打算上网
18．企业在信息化方面面临的主要问题和困难是什么？有何建议？
19．企业近期在信息化方面有何打算？
20．十五期间信息化建设发展的重点及重点项目有哪些？预计投入多少？
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