完整住院病历范文
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
住院病历书写范文 (2)
住院病历书写范文1. 病人基本信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2022年10月15日•就诊科室：内科•住院日期：2022年10月15日•出院日期：2022年10月20日2. 主诉患者主要因腹痛前来就诊。
3. 现病史患者于3天前开始出现腹痛症状，持续性疼痛，无固定部位，疼痛程度逐渐加重。
伴随恶心、呕吐。
未就诊前曾自行服用止痛药，但症状未缓解。
无发热、腹泻等其他不适症状。
4. 既往史•高血压：病程约5年，无定期服药。
•糖尿病：病程约10年，口服降糖药物控制。
5. 体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神可，躯体无明显异常。
•体温：36.5℃•血压：135/85mmHg•心率：80次/分•腹部：腹壁柔软，轻压无明显压痛，腹部扪诊呈弥漫性压痛，无包块，肝脾未触及。
6. 辅助检查•血常规：白细胞计数正常•血生化：肝功能、肾功能正常•大便常规：阴性7. 初步诊断急性非特异性腹痛8. 治疗经过•给予静脉滴注生理盐水，维持水电解质平衡。
•配合伤口护理，保持伤口清洁，避免感染。
•给予口服镇痛药物，减轻疼痛症状。
9. 病情观察患者腹痛症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。
体温、血压、心率稳定。
10. 出院指导•继续按时服用高血压、糖尿病药物。
•注意饮食调理，避免过食刺激性食物。
•定期复查相关检查项目，注意病情观察。
11. 结论患者初步诊断为急性非特异性腹痛，经治疗后症状明显缓解，未出现并发症。
建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗，并定期复查检查项目。
住院病历书写
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
住院病历书写范文
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
住院病历小结模板范文
住院病历小结模板范文
【病案号】：
【姓名】：
【性别】：
【年龄】：
【住院日期】：
【出院日期】：
【入院诊断】：
【出院诊断】：
【现病史】：
患者于〇〇年〇月〇日入院，主诉〇〇〇，发病以来症状逐渐加重，伴有〇〇〇，未经治疗病情无明显好转。
入院时查体：〇〇〇。
辅助检查：〇〇〇。
【既往史】：
患者既往体健，无特殊疾病史。
【家族史】：
患者家族中无遗传性疾病。
【治疗过程】：
入院后给予〇〇〇治疗，病情逐渐好转。
期间进行了〇〇〇次手术，〇〇〇次辅助治疗，〇〇〇次康复训练。
【出院情况】：
患者在住院期间症状明显好转，体力恢复较好，无明显不适，
无相关并发症。
出院后嘱患者继续药物治疗，定期复诊。
【出院医嘱】：
1. 继续规律服用所开具的药物，按时进行盐水洗澡等个人卫生习惯。
2. 患者平时注意休息，加强营养，避免过度劳累。
3. 定期来院复诊，按照医生嘱咐进行相关检查。
【处理意见】：
1. 控制病情进展，尽快康复。
2. 遵守医嘱，定期复诊，避免复发。
【注意事项】：
1. 患者及家属需配合医生治疗，遵守医嘱。
2. 有任何不适或疑问，随时与医生联系。
住院病历书写范文 (3)
住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内科 - 住院号：XXXXXX主诉 - 患者主诉：XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。
给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。
- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。
- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。
- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。
5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。
- 继续予以高血压药物治疗，调整剂量。
- 血生化检查，注意监测肝肾功能。
6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定，正常范围内。
- 呼吸症状缓解，胸闷、心前区疼痛明显减轻。
- 心电图显示ST段下移改善。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
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姓名：何远大出生地：湖南衡阳祁东
性别：男职业：务农
年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00
民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30
婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述
主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天
现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。
近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。
起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。
否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。
无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询
呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。
循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。
消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，育有2子1女，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。
体格检查
T36.5℃ P92次/分 R25次/分 BP120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。
头部及器官
头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。
耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。
颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。
肺脏
视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约25次/分，节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约6cm。
听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。
听诊：心率P92次/分，心律齐，无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率25次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。
脏器触诊: 肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.
听诊：肠鸣音3-5次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检肛门括约肌紧张度减低，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。
神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。
实验室器械检查
2013-7-29本院腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查。
2013-7-29本院胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿。
2010-7-29本院心电图示：1.窦性心律，偶发室早 2.右房肥大，肺性“P”波。
病史摘要
患者何远大，老年男性，71岁，在家务农。
因反复咳嗽、气促十余年，加重十天由家属陪同送入我院我科。
查体：T36.5℃，P92次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，神志
清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，端坐体位，皮肤、巩膜无黄染，无水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，心界向左下扩大，心率P92次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音5-7次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如。
辅助检查：腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查；胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿；心电图示：1.窦性心律，偶发室早 2.右房肥大，肺性“P”波。
初步诊断:1.慢支并肺炎
2.阻塞性肺气肿
3.肺源性心脏病
4.肛门脱垂
医师签名：唐曦。