住院病历(范文)

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新标准中西医住院病历模板-范文

新标准中西医住院病历模板-范文

新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名:xxx 性别:男年龄:xx岁住院号:xxxxx 科室:内科主诉:全身乏力,发热3天现病史:患者于3天前出现全身乏力和低热,体温在37.5°C左右,伴有咳嗽和咳痰。

自行服用退热药后体温下降,但乏力和咳嗽仍未缓解,故前来就诊。

既往史:患者过去健康,无慢性疾病史,无手术史,无过敏史。

个人史:患者不吸烟,少饮酒,饮食无特殊。

家族史:无明显遗传疾病史。

体格检查:一般情况可,神志清楚,体温37.8°C,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。

头颈部无异常,颌面部无肿块,淋巴结未触及明显肿大。

心肺听诊无异常,肺呼吸音清晰,心率规律,无杂音。

辅助检查:1.血常规:白细胞计数11.0×10^9/L,中性粒细胞计数8.0×10^9/L,淋巴细胞计数2.0×10^9/L,红细胞计数4.2×10^12/L,血红蛋白120g/L,血小板计数250×10^9/L。

2.肝功能:谷草/谷丙转氨酶正常。

3.胸部X线片:双肺纹理清晰,无明显实变和积液。

4.静脉血气分析:PH 7.45,PaO2 90mmHg,PaCO2 40mmHg。

5.新冠病毒核酸检测:阴性。

诊断:1.上呼吸道感染;2.咳嗽。

治疗方案:1.对症治疗:给予退热药物降温,推荐口服布洛芬。

2.抗菌治疗:考虑细菌感染的可能性,开具头孢曲松钠片口服,每日三次,连续五天。

3.支持疗法:保持充分休息,注意保持水分摄入。

4.症状观察:观察咳嗽和乏力症状是否缓解。

随访计划:安排患者每日体温监测,观察症状变化,如有需要请及时就医。

签名:医生姓名日期:xxxx年x月x日。

病历范文

病历范文

病历范文导读:范文病历范文【篇一:病历范文】1)一般项目:籍贯入院日期:急症或重症应注明时刻。

均应填年月日病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。

2)主诉电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。

以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

患者入院的主要病状、部位及其持续时间如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

3)现病史将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。

与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。

按系统询问伴随的症状,以免遗漏。

过去检查及治疗情况。

对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。

与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。

4)过去史一般健康状况强壮或虚弱。

急性传染病史按时间先后顺序。

记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。

如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。

曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统,外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。

过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。

电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。

如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏”5)个人史出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。

生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

住院病历书写范文 (2)

住院病历书写范文 (2)

住院病历书写范文1. 病人基本信息•姓名:***•性别:男•年龄:45岁•就诊日期:2022年10月15日•就诊科室:内科•住院日期:2022年10月15日•出院日期:2022年10月20日2. 主诉患者主要因腹痛前来就诊。

3. 现病史患者于3天前开始出现腹痛症状,持续性疼痛,无固定部位,疼痛程度逐渐加重。

伴随恶心、呕吐。

未就诊前曾自行服用止痛药,但症状未缓解。

无发热、腹泻等其他不适症状。

4. 既往史•高血压:病程约5年,无定期服药。

•糖尿病:病程约10年,口服降糖药物控制。

5. 体格检查•一般情况:患者意识清楚,精神可,躯体无明显异常。

•体温:36.5℃•血压:135/85mmHg•心率:80次/分•腹部:腹壁柔软,轻压无明显压痛,腹部扪诊呈弥漫性压痛,无包块,肝脾未触及。

6. 辅助检查•血常规:白细胞计数正常•血生化:肝功能、肾功能正常•大便常规:阴性7. 初步诊断急性非特异性腹痛8. 治疗经过•给予静脉滴注生理盐水,维持水电解质平衡。

•配合伤口护理,保持伤口清洁,避免感染。

•给予口服镇痛药物,减轻疼痛症状。

9. 病情观察患者腹痛症状逐渐缓解,恶心、呕吐症状消失。

体温、血压、心率稳定。

10. 出院指导•继续按时服用高血压、糖尿病药物。

•注意饮食调理,避免过食刺激性食物。

•定期复查相关检查项目,注意病情观察。

11. 结论患者初步诊断为急性非特异性腹痛,经治疗后症状明显缓解,未出现并发症。

建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗,并定期复查检查项目。

住院病历书写

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住院病历书写范文一:住院病历姓名:*** 性别:男年龄:**岁民族:* 出生地:***婚况:未婚职业:/ 单位:/ 邮政编码:******常住地址:************************入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:****** 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,********。

望色:正常面容,色泽偏白******。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

气味:无特殊气味******。

舌象:舌红,苔白****。

脉象:脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

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住院病历书写范文一:住院病历姓名:*** 性别:男年龄:**岁民族:* 出生地:*** 婚况:未婚职业:/ 单位:/ 邮政编码:******常住地址:************************入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月月**日**时病史陈述述者:******可靠程程度:基本可靠发病节气气:****主诉:反复复发热、咳嗽5天现病史史:******既往史::既往健康,否认水痘,麻麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月月顺产,第一胎,出生时体体重、身高不详。

出生时无无窒息、缺氧史,无病理性性黄疸,混合喂养,按时添添加辅食,生长发育正常,,智力正常,按时预防接种种。

过敏史:自诉清开灵灵过敏史,否认其他食物及及药物过敏史。

月经婚育育史:家族史:父母健康康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况:望神:神志清清楚,精神疲倦,*********。

望色:正常常面容,色泽偏白*******。

望形:发育正常常,营养一般,体型偏瘦*********。

望态态:体位正常,姿势自然,,步态正常*********。

声音:语言清晰,,语言强弱适中,咳嗽,*********。

气味味:无特殊气味*******。

舌象:舌红,苔白白****。

脉象:脉浮浮数******。

皮肤肤、粘膜及淋巴结:皮肤肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,,纹理、弹性等均正常,皮皮肤稍热,无汗,*********淋巴结:双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结,表面光滑,*********。

头面部::头颅:头颅正常无畸形形、肿物、压痛,头发疏密密、色泽、分布均正常,*********。

眼::眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常,眼结膜轻微充血,,巩膜无黄染,角膜清晰,,双瞳孔等大等圆,直径,,对光反应灵敏。

耳:耳耳廓正常无畸形,外耳道通通畅,无异常分泌物,乳突突无压痛,听力正常*******。

住院病历小结模板范文

住院病历小结模板范文

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【病案号】:
【姓名】:
【性别】:
【年龄】:
【住院日期】:
【出院日期】:
【入院诊断】:
【出院诊断】:
【现病史】:
患者于〇〇年〇月〇日入院,主诉〇〇〇,发病以来症状逐渐加重,伴有〇〇〇,未经治疗病情无明显好转。

入院时查体:〇〇〇。

辅助检查:〇〇〇。

【既往史】:
患者既往体健,无特殊疾病史。

【家族史】:
患者家族中无遗传性疾病。

【治疗过程】:
入院后给予〇〇〇治疗,病情逐渐好转。

期间进行了〇〇〇次手术,〇〇〇次辅助治疗,〇〇〇次康复训练。

【出院情况】:
患者在住院期间症状明显好转,体力恢复较好,无明显不适,
无相关并发症。

出院后嘱患者继续药物治疗,定期复诊。

【出院医嘱】:
1. 继续规律服用所开具的药物,按时进行盐水洗澡等个人卫生习惯。

2. 患者平时注意休息,加强营养,避免过度劳累。

3. 定期来院复诊,按照医生嘱咐进行相关检查。

【处理意见】:
1. 控制病情进展,尽快康复。

2. 遵守医嘱,定期复诊,避免复发。

【注意事项】:
1. 患者及家属需配合医生治疗,遵守医嘱。

2. 有任何不适或疑问,随时与医生联系。

住院病历书写范文 (3)

住院病历书写范文 (3)

住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名:XXX - 性别:男 - 年龄:60岁 - 科室:内科 - 住院号:XXXXXX主诉 - 患者主诉:XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年,未规律服药- 冠心病患者,有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛,伴头晕、乏力,持续2天2.3 个人史 - 抽烟史:过去长期吸烟,目前已戒烟 - 饮酒史:经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率:100次/分 - 血压:170/90 mmHg - 心音:心率规则,心音正常 - 肺部听诊:呼吸音粗,少许湿罗音其他检查 - 血液检查: - 血常规:白细胞计数偏高 - 心电图:ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食,减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期:XXXX年XX月XX日 - 时间:XX:XX - 记录: - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院,经过体格检查后,确诊为急性冠脉综合征和高血压。

给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。

- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定,并逐渐开始为患者添加常规食物。

- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案,改善病情。

- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适,病情稳定。

5.2 医嘱记录 - 日期:XXXX年XX月XX日 - 时间:XX:XX - 记录: - 继续给予抗栓药物治疗,并注意监测出血情况。

- 继续予以高血压药物治疗,调整剂量。

- 血生化检查,注意监测肝肾功能。

6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定,正常范围内。

- 呼吸症状缓解,胸闷、心前区疼痛明显减轻。

- 心电图显示ST段下移改善。

内科住院病历范文30份

内科住院病历范文30份

内科住院病历范文30份病历类型:住院病历患者基本信息:姓名:张三年龄:55岁性别:男就诊时间:2024年1月1日籍贯:山东省科室:内科入院日期:2024年1月1日主诉:患者因近期乏力、体重下降明显,并出现呼吸困难,伴有咳嗽、发热等症状。

现病史:患者于2个月前开始感到乏力,体力活动能力逐渐下降。

最近一个月体重下降约5公斤,伴有咳嗽,有时咳痰带有血丝。

入院前一周开始出现呼吸困难,尤其活动时明显加重,休息时稍有缓解。

既往史:患者有高血压病史20年,未按时服药。

否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。

无过敏史。

体格检查:神经:神志清楚,颅神经无异常。

心脏:心率78次/分,心律齐,无心律失常。

心尖搏动良好。

肺部:左上肺闻及少许湿啰音,其余肺部及胸骨全部区域无异常。

腹部:腹部平坦,无压痛,无肝脾肿大。

四肢:四肢无浮肿,无肌力异常。

辅助检查:1.血常规:白细胞计数12.5×10^9/L,中性粒细胞百分比75%,淋巴细胞百分比15%,血红蛋白105g/L,红细胞计数3.95×10^12/L,血小板计数160×10^9/L。

2.胸部X线片:左肺上叶见不规则肿块,心影增大。

3.心电图:窦性心律,QRS波群、ST-T波正常。

4. 动脉血气分析:pH 7.38,PaCO2 40mmHg,PaO2 80mmHg,SaO2 92%。

5.肺功能检查:FEV1/FVC70%,FEV12.20L。

初步诊断:心源性呼吸困难处理与治疗:1.低盐饮食,禁忌咸鲜食物。

2. 给予抗高血压治疗,口服西酞普兰10mg/d。

3.给予支持治疗,镇静、止咳、降温、氧疗。

后续处理:1.继续观察患者的症状变化和体征表现。

2.根据病情变化,调整药物治疗方案。

3.参加心功能康复训练,提高身体机能。

随访计划:1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。

2.每周住院期间,随访患者病情,及时调整治疗方案。

3.出院后每月复查病情一次,定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查,调整治疗方案。

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入院记录
姓名:方××性别:男年龄:52 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西合浦出生地:广西合浦户籍所在地:广西北海市合浦县职业:个体
单位:无电话:身份证号码:
住址:广西北海市合浦县
入院日期:2015年6月17日病史陈述者:患者本人
主诉:反复便血10年余。

现病史:2005年无明显诱因下开始出现便后滴血,每次便后滴血量约2ml,进食煎炸食物后,便血加重。

每次便血持续2-5天不等,期间无发热、头晕、乏力,无泛酸、嗳气,无腹痛、腹胀,无胸闷、气短,无心慌、心悸,此后便血停止,停止间歇期长短不规律。

无论有无便血,一般都是餐后有便意,每日解便3次,每次约300g,成型,颜色正常。

2014年12月底到灵山中医院体检,查出内痔(诊断过程不详),未接受医院治疗,自行用痔疮膏(具体药名不详),便血症状消失。

2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊,行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物,大小约2.0×2.0cm,可见自发性出血,边境欠清,钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检,灵山县人民医院病理诊断为“(乙状结肠)符合腺瘤改变,疑癌”,未接受灵山县中医院治疗。

于2015年6月17日到我院就诊,门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。

近半年来出汗多,精神可,食欲可,睡眠稍差,小便正常,体重减轻6kg。

既往史:平素健康状况良好。

偶有头痛,症状轻,未予治疗,休息后即自行消失。

91年曾得过肺结核,服用利福平及其他两种药物(具体不详),半年治愈,至今无复发。

无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾:
呼吸系统:91年患过肺结核,已治愈。

无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。

循环系统:无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。

消化系统:无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史,也无黄疸、呕血史。

10年前无便血史。

泌尿生殖系统:无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。

造血系统:无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。

内分泌系统及代谢:无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。

神经精神系统:记忆力可,偶有头痛,无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。

肌肉骨骼系统;无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。

个人史:出生于合浦,初中毕业后在五金工厂做工人,下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。

家庭经济尚可,居住条件一般,未到过流行病疫区,有食用过鱼生一两次,日常吸烟、饮酒少量,好食荤腥,少食青菜。

否认冶游及性病史。

婚姻史:25岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。

生育史:育有一子。

家族史:父于1976年因肌肉萎缩病逝,母健在。

有两个姐姐均故,一个因心肌梗死病逝,另一个原因不明。

育有一子,身体健康。

家族中否认有类似本病患者,也无传染病及遗传病史。

体格检查
体温:37.4℃,脉搏;74次/min,呼吸:22次/min,血压:118/78mmHg
一般状况:发育正常,营养良好,正力体型,意识清楚,答话逻辑清晰,反应敏锐,精神良好,正常面容,检查合作。

皮肤黏膜:全身肤色正常,无皮下结节、皮疹,无皮下出血点,皮肤湿润,弹性渐弱,无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡,毛发分布正常。

淋巴结:浅部淋巴结未触及。

头部及其器官
头颅正常大小无畸形,无外伤及疤痕。

头发以剃,无法观察。

眼外形未见异常,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无下垂。

眼球无突出或凹陷,运动自如,无震颤及斜视。

巩膜无黄染。

角膜透明,无白斑及溃疡。

两侧瞳孔等大等圆,视力正常。

耳耳廓外形无异常,外耳道未见异常分泌物,听力粗测正常。

鼻无畸形,鼻翼未见扇动,鼻无阻塞,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲。

口腔无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。

牙龈无溢脓及出血。

舌体大小正常,舌质红,苔薄白,舌无震颤及偏斜。

口腔黏膜无出血点及溃疡。

颈部对称,柔软,无颈强直,无颈静脉怒张,颈动脉搏动不可见。

气管居中。

胸部
胸廓两侧对称,无畸形,弹性正常,胸壁无静脉曲张及压痛。

肋间隙无增宽或变窄,无膨隆或凹陷。

肺脏
视诊呈腹式呼吸,呼吸运动两侧对称,呼吸正常偏快,节律整齐。

触诊胸廓扩张度两侧均等,两侧语颤对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感。

叩诊两肺叩诊清音,无病理性浊音或实音,肺下界及肺下界移动度未检。

听诊 两肺呼吸音正常,无异常呼吸音,无干、湿啰音。

心脏
视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内0.5cm ,搏动范围直径2.0cm ,心前 区无膨隆。

触诊 心尖搏动位置同视诊,搏动规则,无震颤,无心包摩擦感。

叩诊 心界大小如左:
听诊 心率74次/min ,心律规则,各听诊
区心音正常,未闻及杂音、奔马律及开
瓣音,未闻心包摩擦音。

桡动脉 脉率74次/min ,脉律规则,强弱一
致。

周围血管 无奇脉或水冲脉。

腹部
视诊 腹壁平坦,两侧对称,未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊 腹壁柔软,无压痛。

肝脾肾未检。

叩诊 未检。

听诊 肠鸣音5次/min ,未闻及血管杂音。

肛门及直肠 未检。

外生殖器 未检。

脊柱 生理弯曲存在,无畸形,活动不受限。

四肢 关节外形无畸形,无红肿,关节运动自如,无杵状指、趾。

未见静脉曲张、
水肿及肌肉萎缩。

神经反射 右(cm ) 肋间 左(cm ) 3 II 3 3 III 4.5 4 IV 6 V 7.8 左锁骨中线距前正中线9.5cm
生理反射:角膜反射、腹部反射均未见异常
肱二头肌反射左右均正常
肱三头肌反射左右均正常
膝反射左右均正常
跟腱反射左右均正常
桡骨膜反射左右均正常
病理反射:Babinski'ssign左(—)右(-)Oppenheim'ssign左(—)右(-)
Gordon'ssign左(—)右(-)脑膜刺激征:Kernig'ssign左(—)右(-)Brudzinski'ssign(—)
实验室及器械检查
血常规平均血小板体积7.73fl,淋巴18.3%
尿常规未见异常
大便常规未见异常
凝血四项未见异常
肝肾功能总胆固醇6.04mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L;载脂蛋白AI 1.650g/L;脂蛋白(a)0.474g/L;同型半胱氨酸11.7µmol/L。

病历摘要
方××,男,52岁,个体。

因便血10年余,于2015年6月17日入院。

2005年无明显诱因下开始出现便后滴血,每次便血持续2-5天不等,停止间歇期长短
不规律。

患者于2015年6月3日因便血到灵山中医院就诊,诊断为“(乙状结肠)符合腺瘤改变,疑癌”,为进一步确诊和治疗,于2015年6月17日入我院。

1991年曾患肺结核,经治疗预后良好,无外伤、手术史及药物过敏史。

其父因肌肉萎缩病故,一姐死于心肌梗死。

T37.4℃,P74次/min,R22次/min,BP118/78mmHg。

总胆固醇6.04mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L;载脂蛋白AI 1.650g/L;脂蛋白(a)0.474g/L;同型半胱氨酸11.7µmol/L。

初步诊断:
1、内痔
2、乙状结肠腺瘤
3、升结肠癌见习医师(名字)
20
2015-6-18,12PM。

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