住院病历(范文)
针灸科住院病历范文
针灸科住院病历范文【病历】。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，针灸科床号，301。
主诉，右腰痛半年，加重1周。
现病史，患者自述右腰部疼痛半年余，间断发作，无明显诱因，疼痛性质为隐痛，伴有酸胀感，活动后加重。
近1周来疼痛加重，伴有右下肢放射痛，伴有麻木感，夜间睡眠受影响。
无发热、无恶心、无呕吐。
无大小便异常。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史，饮食起居无异常。
体格检查，患者面色苍白，自主呼吸，心率80次/分，血压120/80mmHg，体温36.5℃。
右腰部有明显压痛，右下肢肌力减弱，右下肢酸痛明显，右下肢腓肠肌反射减弱。
辅助检查，腰椎MRI示，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断，右腰痛，腰椎间盘突出症。
治疗方案，采用针灸治疗，配合中药熏洗。
针灸治疗方案，选取足太阳膀胱经穴，如肾俞（BL23）、大肠俞（BL25）、承山（BL62）、委中（BL40）、阳陵泉（GB34）、阳关（SI3）等穴位，采用毫针，每次留针20分钟，每周3次，连续治疗4周。
中药熏洗方案，采用艾叶、红花、川芎、当归、白芷等药物，煎煮后用布包裹患处，每日熏洗30分钟，每周5次，连续治疗4周。
观察指标，观察患者疼痛程度、活动功能、睡眠情况等。
处理过程，患者配合治疗，每次针灸治疗后疼痛减轻，右下肢酸痛感明显减轻，夜间睡眠明显改善。
出院指导，患者出院后需继续配合针灸治疗，注意休息，避免劳累，不要长时间保持一个姿势，避免久坐或久站，避免扭伤腰部，注意保持腰部温暖。
复诊时间，下周三复诊。
【签名】主治医师，李四时间，20XX年X月X日。
【总结】。
本例患者因右腰痛半年，加重1周入院，经详细检查诊断为右腰痛，腰椎间盘突出症。
采用针灸治疗，配合中药熏洗，患者症状明显改善，疼痛减轻，活动功能明显改善。
出院后继续配合治疗，预后良好。
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
住院病历(范文)
住院病历(范文)
病历编号：XXXXXX
姓名：张三年龄：60岁性别：男
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：王医生住院科室：内科
主要病史：患者60岁，体弱多病，经常发生上呼吸道感染等疾病。
本次入院患者因气喘伴胸闷、气短，经药物治疗无效，自行前往医院就诊。
体检发现患者双肺呼吸困难，存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。
入院诊断：重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。
治疗过程：患者在病房内静卧休息，给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。
积极防治感染、加强营养支持，保持水电解质平衡和酸碱平衡。
在住院期间，患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定，病情逐渐缓解。
经过
严密观察，患者无出现显著并发症，治疗效果良好。
出院情况：患者体温、呼吸、心率及血压均正常，纳口良好，走路不费力。
建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物，并在日常生活中加强锻炼，适当控制饮食，定期复查。
以确保病情得到良好的控制。
祝患者早日康复。
主治医生签名：
日期：XXXX年XX月XX日。
住院病历书写
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
住院病历小结模板范文
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【病案号】：
【姓名】：
【性别】：
【年龄】：
【住院日期】：
【出院日期】：
【入院诊断】：
【出院诊断】：
【现病史】：
患者于〇〇年〇月〇日入院，主诉〇〇〇，发病以来症状逐渐加重，伴有〇〇〇，未经治疗病情无明显好转。
入院时查体：〇〇〇。
辅助检查：〇〇〇。
【既往史】：
患者既往体健，无特殊疾病史。
【家族史】：
患者家族中无遗传性疾病。
【治疗过程】：
入院后给予〇〇〇治疗，病情逐渐好转。
期间进行了〇〇〇次手术，〇〇〇次辅助治疗，〇〇〇次康复训练。
【出院情况】：
患者在住院期间症状明显好转，体力恢复较好，无明显不适，
无相关并发症。
出院后嘱患者继续药物治疗，定期复诊。
【出院医嘱】：
1. 继续规律服用所开具的药物，按时进行盐水洗澡等个人卫生习惯。
2. 患者平时注意休息，加强营养，避免过度劳累。
3. 定期来院复诊，按照医生嘱咐进行相关检查。
【处理意见】：
1. 控制病情进展，尽快康复。
2. 遵守医嘱，定期复诊，避免复发。
【注意事项】：
1. 患者及家属需配合医生治疗，遵守医嘱。
2. 有任何不适或疑问，随时与医生联系。
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入院记录
姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体
单位：无电话：身份证号码：
住址：广西北海市合浦县
入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人
主诉：反复便血10年余。
现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。
每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。
无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。
2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。
2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。
于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。
近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。
既往史：平素健康状况良好。
偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。
91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。
无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。
无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。
10年前无便血史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。
造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。
神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。
个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。
家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。
否认冶游及性病史。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
生育史：育有一子。
家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。
有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。
育有一子，身体健康。
家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。
体格检查
体温：37.4℃，脉搏；74次/min，呼吸：22次/min，血压：118/78mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正力体型，意识清楚，答话逻辑清晰，反应敏锐，精神良好，正常面容，检查合作。
皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。
淋巴结：浅部淋巴结未触及。
头部及其器官
头颅正常大小无畸形，无外伤及疤痕。
头发以剃，无法观察。
眼外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无下垂。
眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及溃疡。
两侧瞳孔等大等圆，视力正常。
耳耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。
鼻无畸形，鼻翼未见扇动，鼻无阻塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。
口腔无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。
牙龈无溢脓及出血。
舌体大小正常，舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。
口腔黏膜无出血点及溃疡。
颈部对称，柔软，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉搏动不可见。
气管居中。
胸部
胸廓两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。
肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。
肺脏
视诊呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸正常偏快，节律整齐。
触诊胸廓扩张度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检。
听诊 两肺呼吸音正常，无异常呼吸音，无干、湿啰音。
心脏
视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围直径2.0cm ，心前 区无膨隆。
触诊 心尖搏动位置同视诊，搏动规则，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊 心界大小如左:
听诊 心率74次/min ，心律规则，各听诊
区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开
瓣音，未闻心包摩擦音。
桡动脉 脉率74次/min ，脉律规则，强弱一
致。
周围血管 无奇脉或水冲脉。
腹部
视诊 腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊 腹壁柔软，无压痛。
肝脾肾未检。
叩诊 未检。
听诊 肠鸣音5次/min ，未闻及血管杂音。
肛门及直肠 未检。
外生殖器 未检。
脊柱 生理弯曲存在，无畸形，活动不受限。
四肢 关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无杵状指、趾。
未见静脉曲张、
水肿及肌肉萎缩。
神经反射
左锁骨中线距前正中线9.5cm
生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异常
肱二头肌反射左右均正常
肱三头肌反射左右均正常
膝反射左右均正常
跟腱反射左右均正常
桡骨膜反射左右均正常
病理反射：Ｂａｂｉｎｓｋi＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）
Ｇｏｒｄｏｎ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）脑膜刺激征：Ｋｅｒｎｉｇ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ＇ｓｓｉｇｎ（—）
实验室及器械检查
血常规平均血小板体积7.73fl，淋巴18.3％
尿常规未见异常
大便常规未见异常
凝血四项未见异常
肝肾功能总胆固醇6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L；载脂蛋白AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸11.7µmol/L。
病历摘要
方××，男，52岁，个体。
因便血10年余,于2015年6月17日入院。
2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便血持续2-5天不等，停止间歇期长短
不规律。
患者于2015年6月3日因便血到灵山中医院就诊，诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，为进一步确诊和治疗，于2015年6月17日入我院。
1991年曾患肺结核，经治疗预后良好，无外伤、手术史及药物过敏史。
其父因肌肉萎缩病故，一姐死于心肌梗死。
T37.4℃，P74次/min，R22次/min，BP118/78mmHg。
总胆固醇6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L；载脂蛋白AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸11.7µmol/L。
初步诊断：
1、内痔
2、乙状结肠腺瘤
3、升结肠癌见习医师（名字）
20
2015-6-18,12PM。