泰安中小学视力档案表
学生视力健康档案
（电脑、电视、手机、ipad 等）
遗传因素（可多选） 家族遗传性近视 家族高度近视 父母双方近视
父： 母： 其他
裸眼
日期
裸视力（左眼）
裸视力（右眼）
备注
视力
检查
近视 防控 方案 过程
防控 效果
备注：有屈光不正家族史，单个眼睛近视度数 300 度（4.5）以上学生须填写此表。
基本 姓 名
中小学学生视力健康档案
性
别
年
龄
信息 班 级学生关系
联系电话
健康 档案
用眼习惯（可多选）
体质因素（可多选）
读写时坐姿不正确
挑食、偏食
做作业时光线不充足
营养不良（偏瘦或偏胖）
阅读距离过近
喜爱户外运动
走路或乘车看书
敏感体质
眼保健操不认真
其他：
长时间使用电子产品
视力记录表
孙章家
18
孙章珍
19
付单
20
施胜刚
21
吴晶晶
22
伍雪妹
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
班级：二年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
23
伍彩云
24
王历历
25
王武波
26
卢泽芬
27
田方青
28
田方恒
29
韦天玲
30
韦欢
31
卢贞欢
32
张娟娟
33
王雨
34
王怡
35
学生视力检测记录表
班级：五年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
23
伍子标
24
伍子贵
25
王虎
26
王蔻
27
伍雷雷
28
伍天荣
29
伍行行
30
韦云31刘含32刘雨33龙龙
34
周元鹏
35
周正创
36
王非
37
黄长芹
38
伍雪霜
39
卢泽敏
40
周可可
41
伍东
42
伍阳芳
43
孙章娇
44
钟飞艳
2010 至2011学年度第二学期
班级：六年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
学生视力档案表
填表时间： 编号：
姓 名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
所在学校
学校 年级 班
父 母
视 力
情 况
父亲
母亲
裸 眼
视ห้องสมุดไป่ตู้力
右眼
屈光
度数
原眼镜
度 数
纠正
视力
左眼
用眼卫生
情 况
□遗传 □看书写字姿势不正确 □床上看书写字
□不正确配戴眼镜
□挑食厌食 □家里教室光线不好 □看电视时间长 □其它
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良 □体质较弱、肝肾双虚 □玩电脑时间长
治疗方案1
治疗方案2
补充治疗
方 案
跟踪治疗
情 况
备 注
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力检查档案卡
姓名
年龄
联系电话
检查时间
理疗前视力
理疗后视力
备注
右眼
左眼
右眼
左眼
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力档案表 (1)
□从小发育不良 □体质较弱、肝肾双虚 □玩电脑时间长
治疗方案1
治疗方案2
补充治疗
方 案
跟踪治疗
情 况
备 注
学生视力检查档案卡
姓名
年龄
联系电话
检查时间
理疗前视力
理疗后视力
备注
右眼
左眼
右眼
左眼
学生视力监测档案表
嘎达苏学校
姓名：
年级:
学生视力档案表
填表时间： 编号：
姓 名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
所在学校
学校 年级 班
父 母
视 力
情 况
父亲
母亲
裸 眼
视 力
右眼
屈光
度数
原眼镜
度 数
纠正
视力
左眼
用眼卫生
情 况
□遗传 □看书写字姿势不正确 □床上看书写字
□Hale Waihona Puke 正确配戴眼镜□挑食厌食 □家里教室光线不好 □看电视时间长 □其它
学生视力档案表
填表时间： 编号：
姓 名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
所在学校
学校 年级 班
父 母
情 况
父亲
单位
视力
情况
母亲
单位
裸 眼
视 力
右眼
屈光
度数
原眼镜
度 数
纠正
视力
左眼
用眼卫生
情 况
□遗传 □看书写字姿势不正确 □床上看书写字 □不正确配戴眼镜
□挑食厌食 □家里教室光线不好 □看电视时间长 □其它
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良 □体质较弱、肝肾双虚 □玩电脑时间长
治疗方案1
治疗方案2
补充治疗
方 案
跟踪治疗
情 况
备 注
青少年视力健康科普中心监制
学生视力档案表
□ □ □
学生视力档案表
填表时间：
编号：
姓
名
家庭住址 所在学校 父 母 父亲
视 力 母亲
情 况
性别 出生年月
联系电话
学校 年级 班
裸
眼 右眼
视 力 左眼
屈光
度数 原眼镜
度 数 纠正
视力
□遗传
看书写字姿势不正确 床上看书写字
□不正确配戴眼镜
用眼卫生
□挑食厌食 □家里教室光线不好 看电视时间长 其它
情 况
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良
体质较弱、肝肾双虚 玩电脑时间长
治疗方案
1
治疗方案
2
补充治疗
方 案
-可编辑修改-
跟踪治疗
情况
备注
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力检查档案卡
姓名年龄联系电话
理疗前视力理疗后视力
检查时间备注右眼左眼右眼左眼
-可编辑修改-
南京市清眸堂健康咨询有限公司-可编辑修改-。
儿童眼健康档案(附检查表)
儿童眼健康档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□基层医疗卫生机构：省市（州）县（市、区）乡（镇）县级医疗机构：省市（州）县（市、区）0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）表1 基本信息表2 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表3 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表4 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表5 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1 基本信息儿童姓名_______ 编号□□□□□□□□□□□□□□□□□性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。
切勿在原数码上涂改。
(完整版)中学生健康档案表
(完整版)中学生健康档案表个人信息- 姓名：- 学号：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 联系- 家庭住址：身体状况身高- 目前身高：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：体重- 目前体重：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：视力- 是否有视力问题：是/否- 如果是，请注明视力情况：听力- 是否有听力问题：是/否- 如果是，请注明听力情况：牙齿- 是否有牙齿问题：是/否- 如果是，请注明牙齿情况：其他身体状况- 是否有其他身体健康问题：是/否- 如果是，请注明其他身体状况：饮食惯- 早餐：- 午餐：- 晚餐：- 饮水情况：运动情况- 每周运动频率：- 喜欢的运动项目：- 参与的运动团队或俱乐部：生活惯- 睡眠时间：- 上网时间：- 读书时间：- 家庭作业时间：心理状况研究压力- 研究压力评估（轻/中/重）：情绪状态- 情绪状态评估（正常/焦虑/抑郁）：睡眠质量- 睡眠质量评估（好/一般/差）：其他心理状况- 是否有其他心理状况：是/否- 如果是，请注明其他心理状况：家庭医疗史- 父亲健康状况：- 母亲健康状况：- 兄弟姐妹健康状况：- 其他家庭成员健康状况：家庭环境- 家庭结构：- 家庭氛围：- 家庭经济情况：健康管理- 近期体检情况：- 是否有长期疾病或慢性病：是/否- 如果是，请注明疾病或病情情况：- 是否接种了疫苗：是/否- 如果是，请注明接种疫苗的情况：补充信息- 其他需要补充的信息：。