残疾儿童入学情况调查表
残疾儿童少年义务教育招生入学汇总表
残疾儿童少年义务教育招生入学汇总表
填报单位：
教育局（盖章）
残联（盖章）
填报时 间：
县（市、 区）名称
在校残疾学生数Βιβλιοθήκη 总数其中： 202X年招 合计 生入学数
未入学适龄残疾儿童少年数
视力残 听力残 智力残 肢体残 言语残 精神残 多重残
疾
疾
疾
疾
疾
疾
疾
合计 联系人：
联系电 话：
说明：1、在校残疾学生数采用“教育统计数”，未入学适龄残疾儿童少年数由教育、残联共同核 对后填写。2、202X年未入学适龄残疾儿童少年数据将作为计算各地202X年适龄残疾儿童少年义务 教育入学率的依据。3、此表由各县（市、区）教育局会同县（市、区）残联填写，报各地级以上 市教育局、残联审核、汇总。
幼儿园残疾儿童调查表
1、姓名：此项必填，不能为空。
2、身份证号：指未入学的残疾儿童身份证号码。
3、性别：此项必填，不能为空。
4、民族：此项必填，不能为空。
5、出生日期：此项必填，不能为空。
6、监护人姓名：此项必填，不能为空。
7、监护人联系电话：此项必填，不能为空。
8、家庭地址：指居住地址。
此项必填，不能为空。
不能填写临时住址，应填写常住地或户口所在地，要具体到村（居）委会。
9、残疾类别：此项必填，不能为空。
可选择1、视力残疾2、听力残疾3、言语残疾4、肢体残疾5、智力残疾6、精神残疾7、多重残疾。
10、残疾等级：此项必填，不能为空。
可选择1、一级,2、二级,3、三级,4、四级,5、未评定。
11、家庭经济状况：此项必填，不能为空。
可选择1、低保；2、低收入或贫困家庭；3、其他。
12、所在普通幼儿园名称：此项必填，不能为空。
13、入园时间：此项必填，不能为空。
小学2017-2018学年残疾儿童少年入学情况统计表(6-14周岁)
1 2 3 4 5 6
女 女 女 男 男 女
汉族 汉族 汉族 汉族 汉族 汉族
肢体残疾 肢体残疾 肢体残疾 智力残疾 视力残疾 肢体残疾
备注：入学方式含县特殊教育学校就读、随班就读、送教上门三种。
中心小学2017-2018学年残疾儿童少年花名册(6－14周岁)
填报单位(盖章)： 残疾 等级
未定 未定 未定 未定 未定 未定
家长或 其他监 护人 姓名Leabharlann 2018年 3月20日 已入学
序号
姓名
身份证号
性别 民族 出生年月残疾类别
家庭住址
联系电话
未入学， 就读学校 年级 入学方式 说明原因
四3班 六3班 六3班 二1班 五2班 四2班
表1 20 年特殊儿童入学残疾诊断汇总表
表1 20 年特殊儿童入学残疾诊断汇总表
（残疾诊断机构填报）
单位名称（公章）：
填报人：填报日期：年月日
表2 20 年特殊儿童入学健康评估汇总表
（健康检查机构填报）
单位名称（公章）：
2.3 特殊儿童入学体格检查情况（人数）
2.4 特殊儿童伴发疾病情况（人数）
2.5 特殊儿童营养问题情况（人数）
填报人：填报日期：年月日
表3 20 年特殊儿童入学评估报名及安置汇总表
（区县特教指导中心填报）
单位名称（公章）：
3.2 特殊儿童入学安置情况
填报人：填报日期：年月日
表4 20 年特殊儿童入学健康评估汇总表
（上海市儿童保健所负责上报）
单位名称（公章）：
4.2 特殊儿童入学健康检查情况（人数）
4.3 特殊儿童出生缺陷/先天畸形情况（人数）
4.4 特殊儿童入学体格检查情况（人数）
4.5 特殊儿童伴发疾病情况（人数）
4.6 特殊儿童营养问题情况（人数）
4.8 特殊儿童入学安置情况
填报人：填报日期：年月日。
残疾儿童少年信息采集表(3-15周岁)
附件1
四川省在校（园）残疾儿童少年
信息采集表（3-15周岁）
填表单位：填表人：填表时间：
备注：1. 残疾类型可填写：听力残疾、视力残疾、智力残疾、多重残疾或其他残疾；
2. 就读情况可填写：随班就读、特殊学校就读、异地就读、康复机构或幼教机构。
3.此表一个学生一式两份，务必于2017年2月25日前上交教育股纸质材料一份，学校自存一份。
附件2
四川省在校（园）残疾儿童人数统计表
（3-15周岁）
填表单位：填表人：填表时间：
说明：此表册务必于2017年2月25日前上交教育股电子文档和纸质材料各一份。
表4-1_2012年春季期三类残疾儿童入学情况统计表(空表)
注：1.残疾儿童数量要以残联部门统计的数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ为准。 2.小学以乡镇中心小学为单位填报，初中、高中、县职校以学校为单位填报。 3.2月21日前把电子表发送至教育股邮箱bojiaogu@，2月28日前交一份加盖公章的纸质表格到教育局教育股。电子表必须在邮箱 bb8332972@下载（密码8332972），不得自制和改动。
表4-1
博白县2012年春季期三类残疾儿童入学情况统计表
学校名称(盖章)： 核查领导： 填表人： 填表人电话: 适龄残疾儿童接受教育情况 残疾儿童总数（人） 特殊学校吸纳适龄儿童接受教育情况 其 中 普通学校吸纳适龄儿童接受教育情况 填表时间：2012年2月 日
学前教育 义务教育 职业教育 高中教育 随班 学前教育 义务教育 职业教育 高中教育 （人） （人） （人） (人) 就读 合 （人） （人） （人） （人） 合 0～6周岁 7～15周岁 16～18周岁 合 计 计 班数 计 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智 (个) 视 听 智 视 听 智 视 听 智 视 听 智
江苏省0-6岁残疾儿童基本情况调查表
江苏省0-6岁残疾儿童基本情况调查表(总1页)
附件1：
江苏省0－6岁残疾儿童基本情况调查表
家庭供养□享受最低生活保障□不定期社会救济□
享受五保供养（农村）□社会福利院供养□其他□
享受农村合作医疗□得到医疗康复救助□有其他医疗保险□全部自理□
唐氏综合症□脑出血□脊髓侧索硬化□脑性瘫痪□脑炎□
脑外伤□新生儿病理性黄疸□早产、低体重和过期产□产伤□脑囊虫病□
喉、舌疾病术后□腭裂□听力障碍□癫痫□孤独症□
智力低下□ CO中毒□多发性硬化□原因不明□其他□
医疗诊断□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□白内障复明手术□
传统医疗□医疗□康复护理□家庭病床□
住院□转诊□其他□
盲人定向行走训练□言语矫治□交流训练□双语训练□
日常生活技能训练□社会适应训练□低视力功能训练□听觉言语能力训练□
运动功能训练□生活自理训练□感知能力训练□认知能力训练□
手语指导□其他□
助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□
助听器□人工耳蜗□语言训练器□会话交流用具□
认知图片□认知玩具□启智用具□生活自助器具□
辅助坐卧翻身站立器具□拐杖及助行器具□装配假肢□其他□
心理咨询□家庭成员心理支持□其他□
2
培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□
知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□
康复医疗□功能训练□信息服务□家庭无障碍改造□其他□
填表人：填表日期：年月日
3。
三类残疾儿童少年义务教育入学情况统计表
随班就读 小 学 初 中 合 计 小 学 初 中
说明：1、三类残疾指视力残疾、听力语言残疾和智力残疾，综合残疾指同事具有三种残疾类型中的两种或两种以上残疾特征；2、适龄人口 数7—15周岁三类残疾儿童少年总数，其中小学阶段为7—12周岁，初中阶段为13—15周岁；3、特教学校（班）的七、八、九年级分别相当 于普通初中的初一、初二、初三；4、计算公式：入学率=残疾儿童少年中已入学人数（包括不足龄和超龄儿童少年）÷ 残疾儿童少年适龄人 口总数（包括重度和极重度残疾儿童少年）× 100%；5、在校指专门的特殊教育学校就读，在班指在普通学校附设的特教班就读；随班就读指 在普通学校的普通班就读。
楚营小学 三类残疾儿童少年义务教育入学情况统计表
单位：
入学情况 适龄人口数 在校 小 计 小 学 初 中 小 计
填表人：
在校生数
填表日期：
入学率% 特 教 校 数 普校 附设 特教 班数
合 计 残疾类型 视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 综合残疾 总 计
小 学ห้องสมุดไป่ตู้
初 中
合 计
在班 小 学 初 中 小 计