治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用

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一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
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引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
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回顾——临床研究证据的分类
研究证据分类
原始研究证据
作者根据自己的工作 经验和科研成果写成 的原始论文，主要涉 及病因、诊断、治疗 和预后
研究证据
实验性研究证据
给受试对象施加一定 的干预措施，如：
•随机对照试验
治疗性研究证据的评价与应用
华中科技大学同济医学院公共卫生学院
52岁，女性，诊断为多发性硬化5年，曾复发过1次。目前， 病情尚稳定。但一直担心病情进一步发展。听说干扰素治疗 多发硬化有效。因此，问主管医生：是否她可以用干扰素治 疗？
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引言——证据来源复杂
随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越容易获 得各种医学知识并寻求医务人员的解释。
你没能说服患者使用雌激素替代治疗，同时你自己也对该治 疗方案的利弊感到困惑。
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引言——循证医学的到来
随着循证医学知识的普及和循证治病证据的实用化，临床医 师不断会遇到类似的问题，因此，严格评价所阅读的临床研 究证据，不可避免的摆到每一位临床医生的面前。
循证临床实践正是检索、评价和应用临床证据解决一系列临 床问题的过程。
•非随机对照试验
观察性研究证据
未施加干预措施，如 •队列研究 献的系统阅读、综 合分析、加工提炼和概括论 述，如：
•Meta分析 •系统评价
•综述 •临床实践指南 •决策分析 •经济学分析
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主要内容
1 治疗性研究概述 2 提出和构建问题 3 检索相关研究证据 4 治疗性研究证据的评价与临床实践
有些文献未经同行严格评价，或带有商业性。即使是发表在 有名的医学杂志上的文章也存在诸多问题。
医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证据为患者 治病。
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引言——实例
47岁绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌激素替 代治疗。该患者拿出一份剪报，该剪报评论了1篇发表在国 内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素替代治疗，理 由是增加乳腺癌的发病风险。
对象的情况在第二阶段开始时与第一阶段开始前基本相似。 适用范围、优缺点同交叉试验。
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一、治疗性研究常用的设计方案
历史对照研究：回顾性研究，两组病人基线不一致，结果 受诸多偏倚和混杂因素的影响。
非随机同期对照研究：虽属于前瞻性研究，但受试对象是 随意或任意分配入组，因此，研究结果易受多种结果受诸 多偏倚和混杂因素的影响。
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第一节 治疗性研究概述
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基本概念
治疗性研究：考察治疗性措施的疗效和安全性的研究 治疗证据：由治疗性研究提供的临床证据 治疗性研究是临床研究中最活跃的领域，也是存在问题
较多的领域。
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一、治疗性研究常用的设计方案
许多研究设计方案均可用于治疗性研究： 1. 随机对照试验 2. 交叉试验 3. 自身前后对照研究 4. 非随机同期对照试验 5. 描述性研究：现况研究 6. 分析性研究（病例对照研究和队列研究）
疾病，如：支气管哮喘、溃疡病、高血压等。 属前瞻性研究，可消除不同个体间差异，减少样本量的需
求。但研究周期长，适用范围窄，依从性差。
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一、治疗性研究常用的设计方案
自身前后对照试验： 同一组受试对象在前后两个阶段接受两种不同的治疗措施，
比较两种治疗措施的疗效和安全性。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期，使受试
RCT被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗 方案
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一、治疗性研究常用的设计方案
RCT是国际公认的治疗性研究的最佳设计方案，因为：
有明确的纳入和排除标准
有测试客观效应的指标和方法
有具体的执行条件和考核指标 允许研究者主动控制各类偏倚对研 究结果的干扰
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一、治疗性研究常用的设计方案
RCT最重要的特点是随机分配（randomized allocation），即研究对象有同等机会进入试验组或对照 组。它不是“随意分配”，更不是“随便分配”。常用随 机分组方法：
查随机数字表 计算机随机法（如：SAS软件） 分层随机法 区组随机法
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一、治疗性研究常用的设计方案
RCT的另一重要特点是设定对照组。RCT一般采用同期对 照。
为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经妇女使用雌激 素可降低心脏病的风险。
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引言——实例
她又拿出1篇刚发表的文章，说使用雌激素会增加心血管病 的死亡率。
你在阅读这篇文章的时候，并没有认识到这些文献的严重缺 陷，你手头也没有现成的方法学质量高的文章来证明使用雌 激素替代治疗不会增加乳腺癌的风险。