2治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
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循证医学》背诵重点
《循证医学》背诵重点(一)名词解释I类:背诵等级( ***** )1、循证医学:是慎重、准确.明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
循证医学将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观二者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
2、原始研究证据( primary research evidence) :直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
3、二次研究证据( secondary research evidence) :尽可能全面收集某-问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
包括:①系统评价、②临床实践指南、③临床决策分析、④临床证据手册、⑤卫生技术评估、⑥实拽参数:八會三:医考侠.4、证据质量:指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。
5、推荐强度:指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。
6、置信区间:是按照预先给定的概率(1-a，常取95%或999 )去估计未知总体参数(如总体均数、总体率、总体RR或总体OR等)的可能范围，这个范围被称为所估计参数值的置信区间。
z、置信区间的用途:用于估计总体参数从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值(多数) ;用于假设检验(95%的CI与a为0.05的假设检验等价),8、Meta分析:是对相同主题的一组同质性符合要求的文献量化分析。
以同一主题的多项独立研究结果为研究对象，在严格设计的基础L,运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。
9.森林图( forest plot) :是由多个原始文献的效应量及其95%的可信区间绘制而成，纵坐标为原始文献编号，横坐标为效应量尺度，按照-定的顺序，将各个研究的效应量及其95%的可信区间绘制到图上。
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
12
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
19
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
16
一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
循证医学：预后证据的循证评价
2.预后研究证据评价的意义
① 了解某种疾病的发展趋势和后果危害性，帮助临 床医生作出科学的治疗决策
② 研究影响疾病预后的各种因素，通过改变预后因 素改变预后，有助于改善并干预疾病的结局
③ 通过预后研究正确评价治疗措施的效果
3. 预后研究的常用指标
① 疾病预后研究常用方法：最佳设计方案是队列研究
Cohort study
I:手术治疗: operable C:中老年患者: old patients O:复发时间，生存期:survival
2. 证据的检索
临床循证时数据资源的选择原则
➢ 据单位订阅情况，依次选择 Summaries、Synoposes、Sytheses 和Studies
➢ 一旦在某一步解决问题，无需继续 搜索下一级别的数据库
的疾病
➢ 生存率(中位生存时间，生存曲线等）: 适用于病程长 、病情重、致死性强的疾病的远期疗效观察
应用预后指标的注意问题
首先要根据疾病 的特点选认 标准的指标
要特别注意率所 反应的信息
内容
一、概述 1. 相关概念 2. 预后研究证据评价的意义 3. 评价疾病预后的指标 二、预后性研究证据的循证步骤 1. 问题的提出（PICO式问题） 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
二、预后性研究证据的循证步骤
1. 问题的提出（PICO式问题） 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
38岁年轻男性患者，按照TNM分期T3N1M0，属 ⅢB期，并没有合并其他全身疾病
1.问题的提出（PICO式问题）
P:结肠腺癌年轻患者:Young patients with colon cancer
某种原因未能观察得到患者的明确结局（即终点事件），故不知道该患者的确切生存时间，它提供的生 存时间信息不完全，包括失访、死于其他疾病、观察到截止日尚存活）】
11.治疗性研究证据的评价与应用
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence（May 2001)
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
循证医学——疾病预后证据的评价与应用
大样本的生存曲线
2.生存率的比较
1）生存曲线直观比较。 2）时序检验（log-rank test）：
常用且较为理想的比较生存曲线的 方法。
3）Z检验： 比较两组某一相同时点上的生存率 差异。
4）Mantel-Haenszelχ2检验： 比较两组在整个观察期间的差异。
（二）多元回归分析
COX 比例危险率回归模型 （简称COX回归）
1. 人口学因素 2. 体质与心理因素 3. 疾病特点 4. 有关疾病发病与预后有关的危险因素 5. 医疗环境 6. 社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线） 寿命表法是描述生存率的最常用也较
准确的方法，多用于大样本。观察病例较 少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。
A：10个患者
生存率
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
时间（年）
小样本的生存曲线
B.100个患者
100 80 60 40 20 0 012345 时间（年）
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能 与该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
第二节 疾病预后研究证据
2.生存率的比较
1）生存曲线直观比较。 2）时序检验（log-rank test）：
常用且较为理想的比较生存曲线的 方法。
3）Z检验： 比较两组某一相同时点上的生存率 差异。
4）Mantel-Haenszelχ2检验： 比较两组在整个观察期间的差异。
（二）多元回归分析
COX 比例危险率回归模型 （简称COX回归）
1. 人口学因素 2. 体质与心理因素 3. 疾病特点 4. 有关疾病发病与预后有关的危险因素 5. 医疗环境 6. 社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线） 寿命表法是描述生存率的最常用也较
准确的方法，多用于大样本。观察病例较 少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。
A：10个患者
生存率
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
时间（年）
小样本的生存曲线
B.100个患者
100 80 60 40 20 0 012345 时间（年）
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能 与该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
第二节 疾病预后研究证据
预后性研究证据的评价与应用
根据预后问题找出相关的预后研究文献 评价文献，确定预后证据的真实性 估计预后研究结果的重要性 评价/估计研究结果的适用性
18
Evidence-based Medicine
Ask clinical
questions
Acquire the
best evidence
4A’s !!
Appraise
the evidence
Apply
evidence to
Your patient
19
Ask clinical prognosis questions
20
提出临床问题并转化临床问题
提出的临床问题：患者及其家属，医师 转化的临床问题：结构式剖析（PICO——PTO） 为什么转化/重新构建临床问题：
预后性研究证据的评价和应用
1
为什么我们要了解疾病的预后？
2
What is prognosis？
预后 (Prognosis): 指疾病发生后，对将来发展 为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并 发症和死亡等）的预测或估计。
3
临床预后问题
医生随时都在预测
病人、家属十分关心
1. 非常直接（病人或家属提出）
Prognostic factors
Age
Male
Anterior infarction Hypotension Ventricular arrhythmia
11
Question
Conclusion: You must stop smoking immediately and never smoke again!
21
首先明确需解决的临床问题是什么？
首次中风后的复发率、致残率和病死率如何？ What are the recurrence, disability ents with a first-ever stroke?
18
Evidence-based Medicine
Ask clinical
questions
Acquire the
best evidence
4A’s !!
Appraise
the evidence
Apply
evidence to
Your patient
19
Ask clinical prognosis questions
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提出临床问题并转化临床问题
提出的临床问题：患者及其家属，医师 转化的临床问题：结构式剖析（PICO——PTO） 为什么转化/重新构建临床问题：
预后性研究证据的评价和应用
1
为什么我们要了解疾病的预后？
2
What is prognosis？
预后 (Prognosis): 指疾病发生后，对将来发展 为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并 发症和死亡等）的预测或估计。
3
临床预后问题
医生随时都在预测
病人、家属十分关心
1. 非常直接（病人或家属提出）
Prognostic factors
Age
Male
Anterior infarction Hypotension Ventricular arrhythmia
11
Question
Conclusion: You must stop smoking immediately and never smoke again!
21
首先明确需解决的临床问题是什么？
首次中风后的复发率、致残率和病死率如何？ What are the recurrence, disability ents with a first-ever stroke?
5-治疗性研究证据的评价与应用
·特点：
– 所回答的问题：治疗措施本身效力是否更优（在完全 接受该治疗的病人中）
B．实际治疗分析（treatment received analysis）或解释试验 （Explanatory trials）分析
·方法：
– 根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析，无论其 原来的分组是什么 – 即：（未完成A治疗或改为B治疗+完成B治疗）与 （完成A治疗+未完成B治疗或改为A治疗）
本研究实际：
·本研究安慰剂组与干扰素组之间病人
– – – – – 性别 年龄 病程 诊断SPMS的平均时间 平均EDSS等
– 都无明显差异（p＞0.05）。
证据重要性评价
二、治疗性研究结果的重要性如何？ 1．治疗效果的大小？ 2．治疗效果的精确度如何？
·有许多方法用于治疗研究结果的评价。
– 治愈率、好转率等
治疗性研究证据 的评价与应用
病
发过1次
案
·52岁，女性，诊断为多发性硬化5年，曾复
·目前，病情尚稳定。但一直担心病情进一步 发展。听说干扰素治疗多发硬化有效。 ·因此，问主管医生：是否她可以用干扰素治 疗
第一步：提出问题
提出可回答的治疗问题： ·干扰素治疗多发硬化症是否有效（减少复发、 缓解症状、延缓多发硬化病变发展）？ ·有哪些副作用？ ·即：干扰素（干扰措施）治疗多发硬化（疾 病）是否比安慰剂（对比因素）能防治该病 的进一步进展（结果事件）？
注意：
·应限于治疗问题 – 避免混淆预后或其他病因、诊断等问题 – 避免提出问题过于笼统 ·不能解决具体病人问题 – 避免提出的问题过于具体、狭窄 ·难获取到资料 ·缩短检索时间，快速找到恰当的答案 ·易于评价和应用
第二步，查寻证据
循证医学——精选推荐
循证一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。
二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相关的病人的生物、心理及社会因素等）三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面2、前景问题：PICO原则：（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；（4）结局指标（outcome，O）。
四、证据分类表2 临床研究证据的分类原始研究的两种基本研究设计类型表3分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生技术评估6、实践参数第五章分类资料的指标：1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。
临床科研用途：病因、防治、预后研究2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好临床科研用途：病因、防治、预后研究3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量临床科研用途：病因、防治、预后研究4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利临床科研用途：主要用于防治性研究5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。
临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途第六章一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则1、研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2、暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量-效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？二、不良反应研究证据重要性的评价原则1、暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。
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防止选择研究对象或对研究对象分组时受主观人为 因素干扰，从而最大限度地保证了组间可比性。 按就诊的先后顺序交替分组或按身份证号、出生日 期、门诊号等的单双号分组等方法不是真正的随机 分配，而是半随机分配。
36
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（二）分配方案隐藏 研究者按随机化设计的序号纳入患者，研究对象
Summaries类 数据库
Clinical Evidence UpToDate DynaMed
Essential Evidence Plus
Cochrane Library
Step 02
PubMed: clinical queries EMBASE
Ovid EBM Reviews
非Summaries 类数据库
提出临床问题：宽窄要合适
26
26
二、构建临床问题
按照PICO原则转换和分解临床问题
P Patient, participant, or problem 患者或问题：包括患者的诊断及分类。
I Intervention 干预措施：包括暴露因素、诊断试验、预后因素、治疗方法等。
C Comparison 对比措施：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用。
或研究对象均不知道研究对象所在的组，不也知 道接受的是试验措施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
44
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（七）试验措施外的其他处理是否一致 患者病情复杂时常需除试验措施外加用一些其他
治疗措施。两组额外措施如果不一致，研究结果 的真实性就可能受到影响。
治疗证据：由治疗性研究提供的临床证据
7
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验 交叉试验 自身前后对照研究 非随机同期对照试验 描述性研究：现况研究 分析性研究（病例对照研究和队列研究）
8
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研 究对象随机分配到试验组和对照组，然后接收相应 的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研 究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量和 评价试验结果。
21
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
沾染：对照组研究对象有意或无意接受了试验组 的治疗，使试验组和对照组之间可能存在的差异 减少
22
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
干扰：试验组或对照组的研究对象额外接受了类 似试验措施的其他处理，从而人为地影响试验措 施的疗效。
23
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
查随机数字表、计算机随机法（如：SAS软件）、 分层随机法、区组随机法
11
一、治疗性研究常用的设计方案
RCT的另一重要特点是设定对照组。RCT一般采用 同期对照。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格 的纳入和排除标准导致研究对象人代表性和外延 存在局限；c.适用范围有限。
45
二、治疗性研究证据的重要性评价
治疗性研究证据的重要性是指其治疗效果的临床 价值，既包括其有利的一面，还应评价其可能引 起的有害的一面。重要性评价应基于真实性。
46
分组 试验组
结局
有效 无效
a
b
合计 a+b
对照组 c
d
c+d
合计
a+c
b+d
N
47
二、治疗性研究证据的重要性评价
（一）疗效大小 计数资料： 试验组事件发生率（EER)、对照组事件发生率(CER) 绝对危险度降低率(ARR)、绝对效益增加率(ABI)、绝对危
霍桑效应：研究过程中研究者可能对自己感兴趣 的研究对象关注更多，当研究对象成为被关注的 目标时往往有意或无意地夸大治疗效果。
采用双盲或三盲设计可避免沾染、干扰和霍桑效 应的发生。
24
第二节 提出和构建临床问题
P144实例
25
Page 25
化学治疗可以提高癌症患 者的生存率吗？
喝雪花啤酒会增加肝癌风 险吗？
29
二、确定检索词
首先将P和I作为关键词检索，两者用AND进行逻辑组配。 必要时可考虑O和C作为关键词以缩小检索范围，但要慎用，
易出现漏检 注意同义词，同义词间用OR进行逻辑组配。
30
三、检索相关数据库
明确检索词间的逻辑关系 形成不同数据库的检索表达式及检索策略 进行检索及文献筛选
治疗性研究证据的评价与应用
华中科技大学同济医学院
Example
患者现状：52岁，女性，多发性硬化症5年， 曾复发1次。目前，病情稳定。
患者的忧虑：担心病情进一步发展。
听说 患者的信息来源：
干扰素治疗有效。
患者的疑问：是否可以用干扰素治疗？
2
来源途径多
相互矛盾
01
02
缺乏鉴别证据能力
偏倚 是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致
研究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方 向性。 设计阶段、实施阶段、分析阶段进行控制
18
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
样本大小：直接反映受机遇影响的程度。样本量 越大，受机遇的影响越小，研究结果越接近于真 值；反之亦然。
19
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
险增加率(ARI) 相对危险度降低率(RRR)、相对获益增加率（RBI）、相对
危险度增加率（RRI）
48
二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险 度降低率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险 度增加率的倒数
49
二、治疗性研究证据的重要性评价
12
一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交
换治疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。
13
一、治疗性研究常用的设计方案
适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现 的慢性疾病，如：支气管哮喘、溃疡病、高血压等。
和参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案， 以防止研究人员在纳入患者时产生选择性偏倚。
37
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（三）组间的基线可比性 基线可比性是考察在试验前，除干预措施外，其
他已知影响影后的因素在试验组和对照组是否一 致。
38
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
随机分组后基线应该可比，但抽样误差可能影响 可比性（特别是样本量较小时）。可将影响预后 的重要因素作为分层因素分层，再进行随机分组， 从而提高基线可比性。
期望如何？
34
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
生物统计学家和临床流行病学家已经制定出一套 标准来评价临床研究的重要性，包括7个方面：随 机分组、分配隐藏、可比性、随访、意向治疗分 析、盲法、干预未受其它因素影响。
35
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（一）研究对象的随机化分组 保证研究对象进入试验组或对照组的机会相等，以
应报告基本情况，如不可比，应在统计分析时进 行调整。如未调整和调整的结果一致，则结果可 信。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（四）随访的完整性和时间
临床研究要做到随访全部纳入病人，有时会很难， 特别是需要长期观察的研究。由于许多客观和主观 原因，研究对象会出现退出、不依从、失访、剔除 等情况
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案 的科学性和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇 由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致
随机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方 向性，在抽样研究中不可避免。 通过增大样本量，可减少机遇的影响
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险 度增加率
计量资料： 均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分 析中被排除出去，可以保留随机化分配的优点， 即两组可比性， 使结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间的差异将减小,导致阴性结果的可能性 增加，低估疗效。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者
优缺点：属前瞻性研究，可消除不同个体间差异， 减少样本量的需求。但研究周期长，适用范围窄， 依从性差。
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一、治疗性研究常用的设计方案
自身前后对照试验： 同一组受试对象在前后两个阶段接受两种不同的
治疗措施，比较两种治疗措施的疗效和安全性。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期，
失访人数越多，研究结果的真实性受到的影响越大。
通常认为失访率应小于10﹪，特殊情况下失访率不
能超过20﹪。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
随访时间的长短取决于目标疾病的病程和干预措 施的起效时间。随访时间过短，容易出现假阴性 结果；但如果随访时间过长，又可能导致患者的 依从性下降、失访率增加及研究费用过高等问题。 随访时间过长或过短都会影响研究结果的真实性。
使受试对象的情况在第二阶段开始时与第一阶段 开始前基本相似。 适用范围、优缺点同交叉试验。
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一、治疗性研究常用的设计方案
历史对照研究：回顾性研究，两组病人基线不一 致，结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。
非随机同期对照研究：虽属于前瞻性研究，但受 试对象是随意或任意分配入组，因此，研究结果 易受多种结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（二）分配方案隐藏 研究者按随机化设计的序号纳入患者，研究对象
Summaries类 数据库
Clinical Evidence UpToDate DynaMed
Essential Evidence Plus
Cochrane Library
Step 02
PubMed: clinical queries EMBASE
Ovid EBM Reviews
非Summaries 类数据库
提出临床问题：宽窄要合适
26
26
二、构建临床问题
按照PICO原则转换和分解临床问题
P Patient, participant, or problem 患者或问题：包括患者的诊断及分类。
I Intervention 干预措施：包括暴露因素、诊断试验、预后因素、治疗方法等。
C Comparison 对比措施：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用。
或研究对象均不知道研究对象所在的组，不也知 道接受的是试验措施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（七）试验措施外的其他处理是否一致 患者病情复杂时常需除试验措施外加用一些其他
治疗措施。两组额外措施如果不一致，研究结果 的真实性就可能受到影响。
治疗证据：由治疗性研究提供的临床证据
7
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验 交叉试验 自身前后对照研究 非随机同期对照试验 描述性研究：现况研究 分析性研究（病例对照研究和队列研究）
8
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研 究对象随机分配到试验组和对照组，然后接收相应 的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研 究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量和 评价试验结果。
21
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
沾染：对照组研究对象有意或无意接受了试验组 的治疗，使试验组和对照组之间可能存在的差异 减少
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
干扰：试验组或对照组的研究对象额外接受了类 似试验措施的其他处理，从而人为地影响试验措 施的疗效。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
查随机数字表、计算机随机法（如：SAS软件）、 分层随机法、区组随机法
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一、治疗性研究常用的设计方案
RCT的另一重要特点是设定对照组。RCT一般采用 同期对照。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格 的纳入和排除标准导致研究对象人代表性和外延 存在局限；c.适用范围有限。
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二、治疗性研究证据的重要性评价
治疗性研究证据的重要性是指其治疗效果的临床 价值，既包括其有利的一面，还应评价其可能引 起的有害的一面。重要性评价应基于真实性。
46
分组 试验组
结局
有效 无效
a
b
合计 a+b
对照组 c
d
c+d
合计
a+c
b+d
N
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二、治疗性研究证据的重要性评价
（一）疗效大小 计数资料： 试验组事件发生率（EER)、对照组事件发生率(CER) 绝对危险度降低率(ARR)、绝对效益增加率(ABI)、绝对危
霍桑效应：研究过程中研究者可能对自己感兴趣 的研究对象关注更多，当研究对象成为被关注的 目标时往往有意或无意地夸大治疗效果。
采用双盲或三盲设计可避免沾染、干扰和霍桑效 应的发生。
24
第二节 提出和构建临床问题
P144实例
25
Page 25
化学治疗可以提高癌症患 者的生存率吗？
喝雪花啤酒会增加肝癌风 险吗？
29
二、确定检索词
首先将P和I作为关键词检索，两者用AND进行逻辑组配。 必要时可考虑O和C作为关键词以缩小检索范围，但要慎用，
易出现漏检 注意同义词，同义词间用OR进行逻辑组配。
30
三、检索相关数据库
明确检索词间的逻辑关系 形成不同数据库的检索表达式及检索策略 进行检索及文献筛选
治疗性研究证据的评价与应用
华中科技大学同济医学院
Example
患者现状：52岁，女性，多发性硬化症5年， 曾复发1次。目前，病情稳定。
患者的忧虑：担心病情进一步发展。
听说 患者的信息来源：
干扰素治疗有效。
患者的疑问：是否可以用干扰素治疗？
2
来源途径多
相互矛盾
01
02
缺乏鉴别证据能力
偏倚 是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致
研究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方 向性。 设计阶段、实施阶段、分析阶段进行控制
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
样本大小：直接反映受机遇影响的程度。样本量 越大，受机遇的影响越小，研究结果越接近于真 值；反之亦然。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
险增加率(ARI) 相对危险度降低率(RRR)、相对获益增加率（RBI）、相对
危险度增加率（RRI）
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二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险 度降低率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险 度增加率的倒数
49
二、治疗性研究证据的重要性评价
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交
换治疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。
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一、治疗性研究常用的设计方案
适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现 的慢性疾病，如：支气管哮喘、溃疡病、高血压等。
和参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案， 以防止研究人员在纳入患者时产生选择性偏倚。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（三）组间的基线可比性 基线可比性是考察在试验前，除干预措施外，其
他已知影响影后的因素在试验组和对照组是否一 致。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
随机分组后基线应该可比，但抽样误差可能影响 可比性（特别是样本量较小时）。可将影响预后 的重要因素作为分层因素分层，再进行随机分组， 从而提高基线可比性。
期望如何？
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
生物统计学家和临床流行病学家已经制定出一套 标准来评价临床研究的重要性，包括7个方面：随 机分组、分配隐藏、可比性、随访、意向治疗分 析、盲法、干预未受其它因素影响。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（一）研究对象的随机化分组 保证研究对象进入试验组或对照组的机会相等，以
应报告基本情况，如不可比，应在统计分析时进 行调整。如未调整和调整的结果一致，则结果可 信。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（四）随访的完整性和时间
临床研究要做到随访全部纳入病人，有时会很难， 特别是需要长期观察的研究。由于许多客观和主观 原因，研究对象会出现退出、不依从、失访、剔除 等情况
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案 的科学性和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇 由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致
随机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方 向性，在抽样研究中不可避免。 通过增大样本量，可减少机遇的影响
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险 度增加率
计量资料： 均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分 析中被排除出去，可以保留随机化分配的优点， 即两组可比性， 使结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间的差异将减小,导致阴性结果的可能性 增加，低估疗效。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者
优缺点：属前瞻性研究，可消除不同个体间差异， 减少样本量的需求。但研究周期长，适用范围窄， 依从性差。
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一、治疗性研究常用的设计方案
自身前后对照试验： 同一组受试对象在前后两个阶段接受两种不同的
治疗措施，比较两种治疗措施的疗效和安全性。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期，
失访人数越多，研究结果的真实性受到的影响越大。
通常认为失访率应小于10﹪，特殊情况下失访率不
能超过20﹪。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
随访时间的长短取决于目标疾病的病程和干预措 施的起效时间。随访时间过短，容易出现假阴性 结果；但如果随访时间过长，又可能导致患者的 依从性下降、失访率增加及研究费用过高等问题。 随访时间过长或过短都会影响研究结果的真实性。
使受试对象的情况在第二阶段开始时与第一阶段 开始前基本相似。 适用范围、优缺点同交叉试验。
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一、治疗性研究常用的设计方案
历史对照研究：回顾性研究，两组病人基线不一 致，结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。
非随机同期对照研究：虽属于前瞻性研究，但受 试对象是随意或任意分配入组，因此，研究结果 易受多种结果受诸多偏倚和混杂因素的影响。