诊断性研究证据的评价和应用
【华西循证医学中心 EBM资料】5.诊断性研究证据的评价与应用
一. 提出可回答的问题
Well-built clinical questions should have 4 components：PICO
Patient or Problem
Intervention Could include:
证据质量良莠不齐
临床研究现状和问题 现有研究证据在设计、实施、统计分析、论文撰
写等方面仍存在缺陷 针对某一专题的医学文献中真正有用的不足15% 如何为患得选择真实、最新的信息？
诊断试验研究中的常见问题
1985和1995年5种中华系列杂志发表的 评价诊断试验的论著112篇
90%以上的论著设计不合理 18篇缺乏金标准
Ⅱ ● 检索策略 ● 手工检索 ● 电子检索 Ⅲ ● 真实性 ● 可靠性 ● 适用性 Ⅳ
4.应用最佳证据于临床决策
5.后效评价实践效果， 提高服务水平和质量
● 肯定的最佳证据：推荐临床应用
● 无效或有害：建议停止/废弃临床应用
尚无证据：建议进一步研究 ●
Ⅴ
● Evidence Is Never Enough
研究和评价诊断试验的目的
寻求新的更准确的诊断方法 正确认识诊断试验的临床应用价值，合 理和正确选择诊断试验
最终目的：
提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊） 促进疾病的有效治疗
五步法：实践循证医学的基本步骤
1.确定拟弄清的临床问题 2.查找证据
3.严格评价证据
Ⅰ ● 人群/病人 ● 干预措施
● 比 较 ● 结局指标
● 不断更新，改进服务质量 ● 终身教育
1
为什么要对研究证据 进行评价？
诊断性研究证据的循证评价ppt课件
对照组
采用金标准测试后证实未患有目标疾 病的其他病例，尤其应包括容易与目 标疾病混淆的其他病例
26
样本量的确定 1.假阳性率的水平测定，一般情况下特异度高的试验用于肯 定性诊断； 2.假阴性率的水平测定，敏感度高的试验一般用于疾病的筛 选； 3.允许误差范围，一般为总体率100（1-α）%可信区间宽度 的一半。
泻等其他不适，阴道分泌物增多，无外阴瘙痒，于当地医
院检测尿早早孕阳性，查B超：宫腔内可见1.1×1.6cm 孕 囊，囊内未见胎芽、胎心。孕囊偏右接近宫角，血 HCG3356mIU/ml。血常规检查：白细胞计数12.31×109/L ，红细胞计数3.05×1012/L。
19
查盆腔彩超：宫腔内可见24×37×4mm条状无回声区，左 侧附件区无均质包块（30×20mm）。腹部平坦，未见胃 肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及 包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。宫颈 轻度糜烂，无明显举痛，子宫前位，正常大小，质中，无
DOR
似然比 likelihood ratio, LR 受试者工作特征曲线 receiver operator characteristic curve, ROC 预测值 predictive value, PV
31
按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准 按所定诊断标准 阳性 阴性 按“金标准”诊断 有病 a（真阳性） c（假阴性） 无病 b（假阳性） d（真阴性）
13
重要性
1. 是否通过该诊断方法，就能做出正确诊断或鉴别出病人是 否患有目标疾病
2. 是否进行了分层似然比的计算
14
适用性
1. 待评价诊断能否在本单位开展，并且能进行正确的检测
诊断性试验的评价标准
诊断性试验的评价标准诊断性试验是评估一种诊断测试的准确性和可靠性的重要手段。
在临床实践中，正确的诊断结果对于患者的治疗和预后具有重要的指导意义。
因此，对于诊断性试验的评价标准具有至关重要的意义。
本文将从准确性、可靠性、灵敏度和特异性等方面对诊断性试验的评价标准进行探讨。
首先，准确性是评价诊断性试验的重要指标之一。
准确性包括阳性预测值和阴性预测值。
阳性预测值是指在所有被试验对象中，真正患病者被诊断为患病的比例，而阴性预测值是指在所有被试验对象中，真正非患病者被诊断为非患病的比例。
准确性高意味着诊断性试验能够准确地识别出患病者和非患病者，对于临床诊断具有重要的指导意义。
其次，可靠性是评价诊断性试验的另一个重要指标。
可靠性包括重复性和稳定性。
重复性是指在相同条件下，同一检测者对同一被试验对象进行多次测试，结果之间的一致性程度。
稳定性是指在不同条件下，不同检测者对同一被试验对象进行测试，结果之间的一致性程度。
可靠性高意味着诊断性试验具有较好的重复性和稳定性，能够提供可靠的诊断结果。
此外，灵敏度和特异性也是评价诊断性试验的重要指标之一。
灵敏度是指在所有真正患病者中，被试验对象被诊断为患病的比例。
特异性是指在所有真正非患病者中，被试验对象被诊断为非患病的比例。
灵敏度高意味着诊断性试验能够准确地识别出患病者，而特异性高意味着诊断性试验能够准确地识别出非患病者。
灵敏度和特异性是相互矛盾的指标，提高灵敏度可能会降低特异性，反之亦然。
因此，在实际应用中需要根据具体情况进行权衡。
综上所述，诊断性试验的评价标准包括准确性、可靠性、灵敏度和特异性等方面。
在进行诊断性试验时，需要综合考虑这些指标，选择合适的评价方法，以确保诊断性试验能够提供准确可靠的诊断结果，为临床诊断和治疗提供科学依据。
诊断性试验的设计与评价
二、评价诊断性试验的条件
1。标准诊断：
疾病的诊断，必须有标准诊断（即金标准, gold standard，或参考标准，reference standard）。标准诊断是目前公认的诊断方 法，如：活检、手术、尸检、特殊检查或长 期随访的结果
3
二、评价诊断性试验的条件
2。诊断方法的对比：
评价新的诊断性试验，必须与标准诊断方法 进行比较。
急性心肌梗塞
是
否
≥80u
215
16
CPK ＜80u
15
114
230
130
SEN=a/（a+c）=215/230=0.93
SPE=d/（b+d）=114/130=0.88
+LR=SEN/（1-SPE）=0.93/（1-0.88） =7.75
20
➢ 再一步分析，则可计算不同水平的阳性似然比：
CPK
AMI（+）
m Ｎ１＝ a2Ｐ１（１－Ｐ１）／δ2 m Ｎ２＝ a2Ｐ２（１－Ｐ２）／δ2
显著性水平μа取０.０５ μ０.０５＝１.９６（双侧检验） 诊断性试验的允许误差δ一般定在0.05-0.10
18
五、似然比的临床应用
可用于临床计算患病的概率，便于更准确地对患者作出 诊断。
例如：对怀疑急性心肌梗塞患者，作肌酸磷酸激酶 （CPK）测定，根据其结果可计算似然比。爱丁堡皇家 医院将怀疑心肌梗死者360例收入病房,检测CPK，由一 位不知CPK结果的医生根据心电图和尸检结果判断有心 肌梗死者230例，无心梗者130例，测定值如下：
阴性者为 c 用标准诊断方法，判断无该病的例数为 b+d 无该病的受试者中，诊断性试验阳性例数为
b，阴性例数为 d
1诊断性研究证据的评价与应用-yxx
验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然比 （likelihood ratio,LR）的大小。具体步骤如下：
证据的重要性评价
（一）验前概率
正确估计验前概率是应用诊断性试验的前提，已知验前概率，才能 根据诊断性试验结果准确估算验后概率，以便决定下一步医疗决策。验 前概率因就诊对象来源及医疗环境不同而有较大差别。估算患者的验前 概率，即进行诊断性试验前该患者得这种病的可能性（概率）有多大， 应根据患者的病史和体征、医师临床经验进行推测，或从他人报告和实 践资料中获得。
④各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，如SARS的临 床诊断标准、诊断急性风湿热的Jones标准等。
诊断性研究的基本步骤
• 确定新的诊断方法 • 确定评判标准 • 正确选择合适的研究对象 • 新诊断方法与标准结果作比较
研究对象
新诊断 方法
金标准
患病 未患病
诊断性试验设计方案
诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如 果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种： ①诊断性队列研究（Diagnostic cohort design） ②诊断性病例对照研究（Diagnostic case-control design）
诊断性队列研究
连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行
“金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结ຫໍສະໝຸດ 果。连续纳入研究对象
新诊断方法检查
“金标准”检查
盲法比较新诊断方法和“金标准”检查的结果
诊断性病例对照研究
选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），一组 确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可为患其他疾病 患者或正常人），两组患者均进行诊断性试验，根据结果评 估诊断性试验的准确性
证据的适用性评价
诊断试验临床应用评价研究
诊断试验临床应用评价研究诊断试验在临床实践中扮演着至关重要的角色，它们帮助医生准确判断疾病风险，指导治疗方案的制定，并决定患者的预后。
因此，对于诊断试验的临床应用评价研究显得尤为重要。
一、诊断试验在临床应用中的意义诊断试验通过测定不同临床特征与疾病之间的关系，可以帮助医生做出正确的诊断。
它们可以帮助医生区分疾病的类型、严重程度，评估治疗效果，以及预测患者的疾病进展和生存期。
因此，诊断试验在临床应用中具有不可替代的作用。
二、诊断试验临床应用评价的方法1. 灵敏度和特异度：灵敏度和特异度是评价诊断试验准确性的重要指标。
灵敏度是指在确实患病的情况下，诊断试验能够识别出的比例；特异度是指在未患病的情况下，诊断试验能够正确排除的比例。
通常来说，一个理想的诊断试验应该同时具有高灵敏度和高特异度。
2. 阳性预测值和阴性预测值：阳性预测值是指在诊断试验呈阳性的情况下，患者实际患病的概率；阴性预测值是指在诊断试验呈阴性的情况下，患者实际未患病的概率。
阳性预测值和阴性预测值的大小直接影响了诊断试验结果的临床应用意义。
3. 受试者工作特征曲线（ROC曲线）：ROC曲线是评价诊断试验准确性的重要工具，它反映了灵敏度和特异度之间的平衡。
曲线下面积（AUC）越大，诊断试验的准确性越高。
三、诊断试验临床应用评价研究的意义诊断试验是临床诊断的基础，其准确性直接关系到患者的治疗效果和预后。
因此，对诊断试验进行临床应用评价研究，能够帮助医生更好地理解其在实践中的适用性，指导其在临床决策中的应用。
四、诊断试验临床应用评价研究的挑战1. 样本数量不足：由于临床研究的复杂性和费用的限制，有时样本数量不足会导致诊断试验的评价不够准确。
2. 患者多样性：不同人群之间的生理和病理变异性会影响诊断试验的结果，在评价研究中需要考虑到这种多样性。
3. 金标准缺失：有些疾病缺乏明确的“金标准”诊断方法，这使得诊断试验评价的难度增加。
五、诊断试验临床应用评价研究的前景随着医学技术的不断发展和研究方法的改进，诊断试验临床应用评价研究将会变得更加精准和可靠。
诊断性试验的评价标准
诊断性试验的评价标准诊断性试验是临床医学中常用的一种研究方法，用于评估医疗检查工具对疾病的诊断能力。
在进行诊断性试验时，我们需要根据一定的评价标准来判断检查工具的准确性和可靠性。
本文将就诊断性试验的评价标准进行探讨。
首先，我们需要关注的是敏感性和特异性。
敏感性是指检查工具能够准确识别患病者的能力，而特异性则是指检查工具能够准确排除非患病者的能力。
一个理想的诊断工具应该具有高的敏感性和特异性，即能够准确地诊断出患病者，并排除非患病者，从而避免误诊和漏诊的情况发生。
其次，我们需要考虑阳性预测值和阴性预测值。
阳性预测值是指在检查结果为阳性的情况下，患者真正患病的概率；而阴性预测值则是指在检查结果为阴性的情况下，患者真正未患病的概率。
这两个指标可以帮助我们更好地理解检查工具的诊断能力，从而进行更准确的诊断和治疗。
此外，我们还需要关注受试者工作特征曲线（ROC曲线）。
ROC曲线是一种用于评估诊断工具准确性的图形方法，它可以直观地展现出检查工具的敏感性和特异性之间的平衡关系。
通过分析ROC曲线，我们可以确定一个最佳的诊断阈值，从而使检查工具的诊断能力达到最优化。
最后，我们需要考虑诊断试验的重复性和稳定性。
重复性是指同一检查工具在不同时间、不同环境下进行重复测试时的一致性，而稳定性则是指检查工具在长时间内保持一致的能力。
一个优秀的诊断工具应该具有良好的重复性和稳定性，以确保其在临床应用中的可靠性和稳定性。
综上所述，诊断性试验的评价标准涉及到敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线、重复性和稳定性等多个方面。
通过综合考量这些评价标准，我们可以更准确地评估诊断工具的诊断能力，为临床医学的诊断和治疗提供更可靠的依据。
在进行诊断性试验时，我们需要充分重视这些评价标准，从而确保我们得到的检查结果是准确可靠的。
诊断性研究证据的评价和应用
• 阳性预测值positive predictive value; +PV：诊断 性试验为阳性的全部病例中;用金标准诊断为有 病的病例所占的比例
• +PV=a/a+b • 阴性预测值negative predictive value; PV：诊断性
• SpecificitySpe= d/b+d
• 假阳性率：诊断性试验结果为阳性的病例占全 部无病受试者的比例;代表误诊率
• 真阴性率＝1假阳性率 • Spe高;则误诊率低;有助于确定诊断
• 敏感度和特异度的特点
当试验方法和金标准固定时;每个诊断试验的敏感度和 特异度是恒定的；
当诊断试验的结果呈连续性数据时;区分诊断试验正常 和异常的临界点会影响敏感度和特异度
• 患病率prevalence; PREV：经诊断性试验 检测的全部病例中;真正有病患者所占的 比例
• PREV=a+c/a+b+c+d
• 在级别不同的医院中;某种疾病的患者集 中程度不同;故患病率差别大
• 预测值predictive value; PV：根据诊 断试验的结果来估计患病可能性大 小的指标
试验为阴性的全部病例中;用金标准诊断为无病 的病例所占的比例
• PV=d/c+d
• 预测值的特点
敏感度越高的试验; PV越高；
特异度越高的试验; +PV越高； 患病率对预测值的影响要比敏感度和特异度更 重要
敏感度和特异度不变时;+PV随患病率上升而上 升； PV随患病率的上升而下降; +PV上升速度 快于PV的下降速度;说明患病率对+PV的影响 更明显
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似然比的计算
铁蛋白诊断缺铁性贫血
金标准 铁蛋白 骨髓活检 似然比 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%)
>=100 45-99 35-44 25-34 15-24 <=14 合计
50(6) 75(9) 35(4) 60(7) 65(8) 530(65) 815(100)
1300(70) 400(22) 45(2) 50(3) 30(2) 20(1) 1845(100)
Total 10
例4、患病率对预测值的影响(3)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％
HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 80 AFP20 9990 89910 99900 10070 89930 100000 Pre=100/10万 +PV=0.8%
Total 100
例4、患病率对预测值的影响(4)
评价诊断试验的指标(5)
受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲线)
– ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性
率(1-特异度)作图所得曲线； – 表示灵敏度和特异度之间的关系。
例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230 CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0 无心肌梗死组 0 0 0 0 0 1 1 129(99%) 1 1 0 5 16 8 114(88%) 26 88 130
试验 阴性 (假阴性)c
a+c
灵敏度=a/a+c
d(真阴性)
b+d
c+d
a+b+c+d
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d
阴性预测值=d/c+d
评价诊断试验的指标(2)
灵敏度 – 灵敏度指病人组中经诊断试验 查出阳性人数的比例(a/a+c)； – 病人组中经诊断试验查出阴性 人数的比例(c/a+c)即为假阴性 率，又称漏诊率； – 假阴性率＝1－灵敏度。 是 否
估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应
Part 1:诊断试验研究设计的方法(1)
标准诊断方法的确定：黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准 – 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验研究设计的方法(2)
列出评价诊断试验的四格表，计算各项 诊断试验的评价指标
Part 2：评价诊断试验的指标(1)
黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准 – 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验的四格表 黄金标准 病例组 诊断 阳性 (真阳性)a 非病例组 b(假阳性) a+b
– 验前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01 – 验后比＝0.01×100＝1 – 验后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50% – 若患者心电图检查ST段压低2.2mm，其似然比＝11
– 验后比 ＝验前比×似然比＝1×11＝11 – 验后概率＝11/(1＋患病率的影响；
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ 患病率＝10/10万人
肝癌 非肝癌
AFP+ 8 AFP- 2 Total 10
9999 89991 99990
10007 89993 100000
患病率×灵敏度
+PV=0.08%
Pre=10/10万
+PV=
患病率×灵敏度＋(1-患病率)(1－特异度)
阳性 a
阴性 c
b
d
评价诊断试验的指标(3)
特异度
– 特异度指非病人组中经诊断试验 是 否
查出阴性人数的比例(d/b+d)；
– 经诊断试验查出阳性人数的比例 (b/b+d)即为假阳性率，又称误诊 率； – 假阳性率＝1－特异度。
阳性 a
阴性 c
b
d
例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)
验前比＝验前概率/(1-验前概率) =(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b
验后比＝验前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1
验后概率＝验后比/(1＋验后比)
=(A/B)/(1+A/B)=A/A+B
似然比应用举例
例7：某患者女性45岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？ – 文献资料，患病率1％ – 若患者有典型心绞痛，其似然比=100
似然比的计算
疾病
试验+ a(a/n1)
非疾病
b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)
试验+- c(c/n1)
试验- e(e/n1) Total n1=a+c+e
d(d/n2)
f(f/n2) n2=b+d+f
+-LR=(c/n1)/(d/n2)
-LR=(e/n1)(f/n2) n1+n2=a+b+c+d+e+f
结果中真正患病的比例
(a/a+b) – 阴性预测值指诊断试验阴性 结果中真正未患病的比例 (d/c+d)
阳性 a
阴性 c
b
d
例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值)
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230 CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0 无心肌梗死组 0 0 0 0 0 1 1 +PV=99% 129(99%) 1 -PV=48% 1 0 5 16 8 +PV=93% 114(88%) 26 -PV=88% 88 130
灵敏度和特异度的特点
当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试
验的灵敏度和特异度是恒定的。
区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵
敏度和特异度。
灵敏度和特异度的应用(1)
灵敏度高的试验适用于：
– 疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)； 是 否
– 有几个假设诊断，为排除某病的诊断； 阳性 a 阴性 c – 用于筛检无症状病人而该病的发病率
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％
HBsAg(+) ＋ 年龄>40岁 ＋ 肝硬化人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 8000 AFP9000 17000 83000 100000 Pre=10000/10万 +PV=47.06%
2000 81000
Total 10000 90000
例5、阳性预测值的计算
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230 CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0 无心肌梗死组 0 0 0 0 0 1 1 129(99%) 1 1 0 5 16 8 114(88%) 26 88 130
又比较低，当试验结果呈阴性时，价 值更大。
b
d
灵敏度和特异度的应用(2)
特异度高的试验适用于：
– 凡假阳性结果会导致病人精神和肉 体上严重危害时； – 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性 时，价值更大。 是 否
阳性 a
阴性 c
b
d
评价诊断试验的各种指标(4)
预测值：
– 阳性预测值指诊断试验阳性 是 否
假阳性率
ROC曲线的用途
用来决定最佳临界点; 比较两种或两种以上诊断试验的价值.
评价诊断试验的指标(6)
似然比(Likelihood ratio, LR)
– 试验阳性结果的似然比系真阳性率 和假阳性率之比 – 试验阴性结果的似然比系假阴性率 和真阴性率之比
评价诊断试验的各种指标
例6、监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
诊断性研究证据的评价与应用
陈世耀
复旦大学临床流行病/循证医学中心 复旦大学附属中山医院消化科/内镜诊疗中心
临床医师的课题
总结临床实践经验
– 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)
应用临床实践经验
– 循证医学(解决临床问题)
临床流行病学的主要内容
设计、测量、评价
– 有关病因和发病因素的研究 – 有关诊断试验的研究 – 有关预防和治疗措施效果的研究 – 有关预后估计的研究
心梗 CK+ CKTotal 无心梗 231 +LR=7.6 -LR=0.07
215(93.48%) 16(12.31%) 15(6.52%) 230
114(87.69%) 129 130 360
似然比的特点和应用
比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率
的影响；
用于估计疾病概率。
基本概念
疾病概率＝病人/(病人＋非病人) =a/a+b 疾病比率＝病人/非病人 =a/b
CK诊断心梗的ROC曲线
100%
真 阳 性 率 （ 灵 敏 度 ）