上海医保定点医疗机构申请表 - 空表
定点医疗机构申请表
1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。
2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。
3. 最后说明已满足申请条件，望批准。
以下举例说明：关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示**医保中心（劳动局）：**药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）**具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
鞍山市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间鞍山市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单；5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书；6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；7、符合医疗机构评审标准的证明材料；8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；9、对医疗保险的内部管理制度；10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况；11、常见疾病诊疗常规及护理常规；12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
诊疗项目约定服务申报表-上海医保
科室 心内科 心胸外科 神经内科 神经外科
正式床位数（张） 设置起始日期
其他说明
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三、质量控制与费用管理：
（一）DSA 检查质量管理规范制度的情况说明 （附相关材料及检测部门的设 备检测合格证书等相关资料复印件，以及上海市放射诊断治疗控制中心督查通过 情况资料）
（二）费用控制管理措施及执行情况说明：
（三）近三年 DSA 检查人次及费用基本情况：
年限
诊疗情况
总人次
平均总费用（元）
年
其他说明
年
年
注：“总人次”包括住院、门诊的诊疗检查；“平均总费用”指医保支付、个人 自负（含分类支付、自费）的检查、造影剂等费用。
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（一）放射专业医师人员情况：
姓名
年龄 技术职称/职务
学历
从事放射专业 资质培训及获上岗
工作年数
证书等情况
（二）大型 DSA 操作技术人员及维修保养人员：
姓名
年龄 技术职称/职务
学历
从事相应 资质培训及获上岗
专业工作年数
证等情况
（以上需提供在岗专业医师、医技人员的执业许可证、上岗资质证书、相关培训证书等复印件）
（三）临床专业医师及技术力量等情况说明：
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（四）科室介入诊疗相关开展情况说明：
二、设施设备配置情况
（一）DSA 装置配置：
名称
心脏及血管造影数字减 影装置（800mA 以上）
型号
数量 （台）
开始使用日期
其他说明
（需提供相关设施设备配置许可等批准文件复印件）
（二）心脏内科、心胸外科和神经内、外科设置情况（ 须提供市卫生医政管 理部门执业科目、科室设置许可批复复印件）：
上海城乡居民基本医疗保险费用结算表申报表和区汇总表
附件2上海市城乡居民基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明一、填写依据（一）定点医疗机构定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证和门诊急诊医疗费用收据，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-1号表）。
定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证、住院或急诊观察室留院观察医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-3号表）。
定点医疗机构根据门诊急诊和住院申报结算资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险结算申报表》和《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险结算申报表》。
（二）区县医保中心1．定点医疗机构结算费用区县汇总表⑴ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-1号表）。
⑵ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-3号表）。
2．零星报销汇总表和申报表区县医保中心根据零星报销的有关资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险费用零星报销汇总表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险费用零星报销汇总表》和《上海市城乡居民基本医疗保险零星报销结算申报表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险零星报销结算申报表》。
二、填写说明（一）结算表1．各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．各表中“凭证编码”栏填写城乡居民的医疗保险凭证编码。
上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法
上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一条（目的和依据）为了规范本市基本医疗保险（以下简称“医保”）定点医疗机构的管理，根据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）等国家和本市医保相关政策规定，制定本办法。
第二条（定义）定点医疗机构是指依法注册登记并经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，与上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）签订定点服务协议（以下简称“服务协议”）建立医保结算关系，为本市参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条（适用范围）本办法适用于对本市定点医疗机构的医保相关管理活动。
第四条（部门职责）上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）（以下简称“市人力资源社会保障局（市医保办）”）是本市医疗机构医保定点管理工作的行政主管部门，负责本市医保定点医疗机构的定点规划、评估规则和工作程序以及医保相关管理工作。
市医保中心负责定点医疗机构协议化管理具体工作，并履行相应的经办管理职责。
市医保监督检查所受市人力资源社会保障局（市医保办）委托，负责对定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。
区县人力资源和社会保障局（区县医疗保险办公室）（以下简称“区县人力资源社会保障局（区县医保办）”）负责辖区内定点医疗机构医保相关管理工作。
区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）配合区县人力资源社会保障局（区县医保办）及市医保中心做好辖区内医保管理及经办服务工作。
第五条（定点原则）定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层医疗卫生机构的作用；鼓励各类医疗机构公平参与竞争；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。
医疗保障定点医疗机构申请表
___________________市医疗保障
定点零售药店申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：
1.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
3.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5.与医保有关的信息系统相关材料；
6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7.按相关规定要求提供的其他材料。
上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表(高压氧治疗)
上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表（高压氧治疗）医疗机构单位地址邮政编码填写日期年月日·上海市医疗保险局监制·填写说明一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。
二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。
三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。
四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。
五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可另行附页。
六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。
七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件。
一、高压氧治疗科室人员基本情况（一）高压氧治疗专职医师配备情况：（二）高压氧治疗专职护士、工程技术人员配备人数，以及参加培训、获得《医用高压氧上岗证》等情况：二、设施设备配备情况：（一）高压氧舱设备配置情况（提供相关设备配置批准文件以及使用证复印件）（二）医院急诊抢救、心肺复苏技术力量及高压氧科（室）急救装置配备等情况说明：三、质量控制与费用管理：（一）高压氧治疗质量管理规范制度的情况说明（附《上海市医疗机构设置、应用高压氧舱批准书》和市质量技术监督局颁发的《高压氧舱使用许可证》、年检情况等复印件）：（二）费用控制管理措施及执行情况说明：（三）高压氧治疗及费用基本情况：注：“人次”包括门急诊、住院治疗；“总费用”包括医保支付、个人自负（含分类支付）的费用。
基本医疗保险定点医疗机构申请表
基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。
经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。
上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。
药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。
备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。
附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。
医疗保障定点医疗机构申请表(样表)
XX
XX
护 士
XX
XX
医 技
XX
XX
药 师
XX
XX
合 计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
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定点医疗机构申请表
NO:
机构名称
第二名称
机构地址
机构等级
机构分类
□主体□分支机构 □执业点□村卫生室
分支机构对应主体名称
邮政编码
所在区县
主管行政部门
组织机构
代码
法定代表人
身份证号
联系电话
所有制
形式
□公立□民营
营利
性质
□营利□非营利
医疗机构类别
执业许可
证号
联系人
联系电话
开户银行及账号（基本户）
机构类型
3.“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一职业许可证上的多个执业点可填写在
申请内容中。
□医院 （□ 提供住院 □ 不提供住院 / □ 综合 □ 专科）
□内设 （□企业事业□养老机构□校医院）
□提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）
在职职工
人数
人其中：卫技人员人
卫技
人员
构成
执业医师
共：人，其中：高级职称中级职称初级职称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ注册护士
共：人，其中：高级职称中级职称初级职称
其他人员
共：人，其中：医技人员药师
科室情况
临床科室：个；医技科室：个
床位情况
核定床位：张；实际开放床位：张
近二年内有无行政处罚记录
有□无□
近二年内有无发生过二级及以上医疗事故
有□无□
申
请
内
容
（申请单位印章）
法定代表人签字年月日
注：1.“机构名称”一栏按执业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。
2.“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。