新版定点医疗机构申请书.pdf
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的有关部门：根据《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和相关法律法规的规定，本医疗机构自愿申请成为基本医疗保险定点医疗机构，并按照以下要求提交申请书。
一、医疗机构基本信息1.1 医疗机构名称：1.2 法定代表人（负责人）：1.3 所在地：1.4 机构类型：1.5 机构性质：1.6 经营许可证号码：1.7 医疗机构等级（如已评审）：1.8经营范围（详尽列出）：二、医疗机构经营及管理能力2.1 医疗设备和设施2.1.1 诊疗设备清单及数量：2.1.2 诊疗设施清单及数量：2.2 医护人员队伍2.2.1 人员结构及数量：2.2.2 医护人员的从业资格及执业证书情况：2.2.3 医护人员的专业技术职称及职称证书情况：2.2.4 医护人员的培训情况：2.3 质量管理2.3.1 医疗质量管理制度：2.3.2 质量管理组织架构：2.3.3 质量管理规范与流程：2.3.4 质量管理绩效评价制度：2.3.5 质量事故和不良事件的处理及报告制度：2.4 卫生安全管理2.4.1 医疗废物管理制度：2.4.2 医疗器械消毒灭菌及监测：2.4.3 新冠疫情防控工作：三、医疗服务项目3.1 医疗服务项目清单及价格：3.2 医疗服务科室设置和人员配备状况：3.3 医疗服务水平和技术实力：3.4 优势特色专科及其开展情况：四、与参保人员结算服务4.1 参保人员结算服务机制：4.2 参保人员就医结算速度：4.3 电子结算平台接入情况：五、申请机构自行补充六、附件附件1：相关法律法规文件复印件附件2：医疗机构经营许可证复印件附件3：医疗机构等级评审证书复印件附件4：人员从业资格和执业证书复印件附件5：专业技术职称证书复印件附件6：质量管理制度文件复印件附件7：质量管理绩效评价文件复印件附件8：质量事故和不良事件处理记录复印件附件9：医疗废物管理制度文件复印件附件10：医疗器械消毒灭菌和监测记录复印件注释：1、基本医疗保险定点医疗机构管理办法：指国家卫生健康委员会、国家医保局发布的确立基本医疗保险定点医疗机构管理的法律文件。
定点医疗申请书
定点医疗申请书定点医疗申请书1武汉市劳动和社会保障局：医疗卫生事关国计民生，关系到人民群众的身体安康，是当前社会高度关注的热点之一。
改革开放三十年来，武汉市的医疗卫生事业不断进展，使越来越多的一般百姓感受到医疗进展带来的好处。
xxx医院是由湖北省卫生厅批准设置，武汉市卫生局登记注册的一级二级精神病专科医院，医院开设床位75张，核准设置专业为：xxx……配有X光机、B超、心电图、十六道脑电地形图、全自动生化仪、远程心理CT诊断系统、全自动血液分析仪、尿液分析仪等诊疗仪器等。
xxx医院条件较好且收费较低。
病房医疗设施齐全，宽阔光明，并有24小时热水供给系统。
医院占地面积3566.61㎡，建筑面积5000㎡.医院共有医务人员35名，其中高级职称者5名，中级职称7名。
据测算，武汉约有12万精神病人，而住院床位缺乏3000张。
全国状况类似：每1000名精神病人仅有6张病床，95%以上的病人住不进医院。
xxx医院作为武汉民营精神病专科医院，可在肯定程度上逐步缓解全市12万精神病患者的看病难题。
作为公立精神病医院的补充，我院起步之初我院重点面对特困、弱势人群开展了一系列的优待帮扶活动，并涉及到了武汉城市圈。
这样的活动得到了上级领导的确定，引起了广阔新闻媒体的关注。
医疗保险制度的实施给医院带来了挑战和新的进展机遇。
在医疗保险体系中，医院是整个医疗保险制度运行和治理的中心环节。
随着定点医院的增加，病人选择权的增加，医院之间的竞争会进一步的加剧。
竞争机制的完善和病人选医院、选医生的普及，必将进一步促使医院的医疗质量和治理质量向良性进展。
根本医疗保险推动了医院树立全新的医疗质量概念。
鉴于此，特向贵局申请将我院设为医疗保险定点医院，更好的效劳于广阔武汉市民，减轻精神疾病患者对社会的压力。
xxx医院XXXX年X月X日定点医疗申请书2NO:成都市根本医疗保险申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人：年月日注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。
定点医疗机构申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。
我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。
以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。
2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。
3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。
其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。
5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。
6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。
三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。
医保定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
石家庄市劳动和社会保障局印制
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
号许业可证执
系人联
联系电话
单位开户银行
银行帐号
卫生技术人员构成
小计
高级职称
中职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
计合
科室设置及病床数
室科
床位数
科室
床位数
室科
床位数
申请内容
（申请单位印章）月日年法人代表签字：
部社门会审保查险意行见政
年月日
医疗定点机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。
多年来，我院始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。
为进一步拓宽医疗服务范围，满足更多患者的医疗需求，我院特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。
一、医院基本情况1. 机构名称：XX医院2. 法定代表人：XXX3. 机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 机构类型：综合性医院5. 医院规模：床位XX张，医护人员XX人6. 医疗设备：拥有核磁共振、CT、DR等大型医疗设备，设备总值XX万元。
二、医院资质1. 拥有《医疗机构执业许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX2. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件3. 拥有《医疗收费许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX4. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件5. 医疗设备使用登记（许可）证及复印件6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件三、医院服务能力1. 我院拥有一支高素质的医疗团队，其中包括教授、副教授、主治医师等专业技术人才。
2. 我院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等临床科室，能够满足患者多样化的医疗服务需求。
3. 我院积极开展新技术、新项目的研究与应用，不断提高医疗服务水平。
4. 我院严格执行国家有关医疗服务的法律法规和标准，建立健全医疗服务管理制度。
四、医院合作与交流1. 我院与多家知名医疗机构建立了合作关系，开展学术交流、技术协作等活动。
2. 我院积极参与社区健康服务，为社区居民提供免费健康咨询、义诊等服务。
五、申请理由1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务，减轻患者就医负担。
2. 拓展我院医疗服务范围，提高我院在医疗保险市场的竞争力。
3. 为医疗保险事业的发展贡献力量。
综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件。
定点机构申请书
申请单位：XX医院申请日期：2023年4月1日尊敬的医疗保险管理部门：我单位，XX医院，是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医院，成立于20XX 年，位于我国XX市。
为响应国家医疗保障政策，提高人民群众医疗保障水平，现向贵部门申请成为医疗保险定点医疗机构。
以下是我们的详细申请材料：一、医院简介XX医院占地面积XX平方米，现有员工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX 人。
医院设有门诊部、住院部、急诊科、重症医学科等多个临床科室，并配备有现代化医疗设备，如CT、MRI、DR等，为患者提供全面、优质的医疗服务。
二、医院资质1. 医疗机构执业许可证：我单位持有由卫生健康行政部门颁发的医疗机构执业许可证，证号：XX。
2. 特殊诊疗活动许可证：我单位持有母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，证号：XX。
3. 医疗收费许可证：我单位持有卫生健康行政部门颁发的医疗收费许可证，证号：XX。
4. 大型设备使用登记（许可）证：我单位持有卫生健康行政部门颁发的大型设备使用登记（许可）证，证号：XX。
三、医院管理1. 医疗服务管理制度：我单位严格按照国家有关医疗服务的法律、法规和标准，建立健全医疗服务管理制度，确保医疗服务质量。
2. 医疗费用管理制度：我单位严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
3. 医疗保险管理制度：我单位设置医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
四、医院承诺1. 严格执行医疗保险政策，为参保患者提供及时、便捷的医疗服务。
2. 严格执行药品价格政策，确保药品价格合理、透明。
3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，降低医疗费用。
4. 积极配合医疗保险管理部门开展各项工作，共同维护医疗保险制度的正常运行。
综上所述，我单位具备成为医疗保险定点医疗机构的条件，恳请贵部门批准我单位申请成为医疗保险定点医疗机构。
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的基本医疗保险管理机构：我单位（医疗机构名称）根据医保政策的要求，特向贵机构申请成为基本医疗保险定点医疗机构，为广大基本医疗保险参保人员提供优质的医疗服务。
一、机构基本信息⒈医疗机构名称：⒉医疗机构类型：⒊法定代表人：⒋所在地区及地址：⒌机构联系人及⒍医务人员总数：⒎医生人数：⒏护士人数：⒐其他医务人员人数：⒑医疗设备及技术水平：1⒈营业执照号码：1⒉经营许可证号码：1⒊机构所在地方式号码：1⒋机构所在地号码：1⒌申请成为定点医疗机构的科室及人员名单：二、发展历程⒈医疗机构的设立和发展历程。
⒉机构的发展规模、科室设置及专科技术优势。
⒊机构的医生队伍结构和人员培训情况。
⒋近三年的经济运行情况。
三、医疗服务能力⒈医疗机构可提供的各类诊疗服务及特色专科服务。
⒉医疗机构的床位数及专科床位比例。
⒊机构的医疗服务质量控制措施和水平。
四、医疗服务质量⒈医疗机构的质量管理体系建设情况。
⒉医疗机构的医疗安全管理制度。
⒊医疗机构的不良事件上报和处理情况。
五、费用管理和收费标准⒈医疗机构的费用管理制度。
⒉医疗机构的收费标准。
⒊医疗机构的医保结算能力。
六、与社区卫生服务机构合作情况⒈与社区卫生服务机构建立的合作关系及模式。
⒉医疗机构与社区卫生服务机构的信息互通和转诊制度。
七、医疗机构的电子健康记录系统⒈医疗机构是否具备电子健康记录系统。
⒉电子健康记录系统的建设及应用情况。
八、其他材料⒈营业执照复印件。
⒉经营许可证复印件。
⒊医疗机构组织机构代码证复印件。
⒋医疗机构消防安全检查合格证明复印件。
⒌医疗机构医疗机械设备购置证明复印件。
⒍医疗机构医用材料购置证明复印件。
⒎其他相关材料。
附件：请查阅上述附件。
法律名词及注释：⒈基本医疗保险：指由国家机关、企事业单位及其他经济组织为社会保险参保人员提供的基本医疗保险。
⒉定点医疗机构：指与基本医疗保险管理机构签订协议，并经批准的提供基本医疗保险服务的医疗机构。
医保定点医疗机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是[申请单位名称]，现向贵机构申请成为医保定点医疗机构。
我们深知医保定点医疗机构在保障人民群众健康、减轻患者负担方面的重要作用，为此，我们怀着诚挚的心情，向贵机构提交以下申请材料。
一、申请单位基本情况[申请单位名称]成立于[成立时间]，是一家具有[成立年限]年历史的[机构类型]（医院、卫生院、村卫生室、药店、其他）。
我院/店位于[地址]，占地面积[面积]，拥有床位[床位数量]，医务人员[医务人员数量]人，其中高级职称[高级职称人数]人，中级职称[中级职称人数]人。
我院/店秉承“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。
二、医疗机构优势1. 优质医疗资源：我院/店拥有一支高素质的医疗团队，其中包含多名学科带头人、知名专家和优秀青年医师。
我院/店在[专科特色]领域具有较高的声誉，为广大患者提供专业、全面的诊疗服务。
2. 先进医疗设备：我院/店拥有[设备名称]等先进医疗设备，为患者提供精准、高效的诊断和治疗。
3. 严谨的医疗质量：我院/店严格执行医疗质量管理规范，积极开展医疗质量控制工作，确保医疗质量。
4. 便捷的服务：我院/店提供24小时急诊服务，为患者提供全方位、便捷的医疗服务。
5. 良好的社会口碑：我院/店在群众中享有较高的声誉，得到了广大患者的认可和好评。
三、申请成为医保定点医疗机构的原因1. 为患者提供更加便捷的医疗服务：成为医保定点医疗机构后，患者在我院/店就诊可享受医保报销政策，减轻患者经济负担。
2. 促进我院/店发展：成为医保定点医疗机构，有利于提升我院/店的知名度和影响力，吸引更多患者前来就诊。
3. 积极履行社会责任：成为医保定点医疗机构，有利于我院/店更好地履行社会责任，为保障人民群众健康贡献力量。
四、承诺1. 严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，确保医疗质量。
2. 严格执行医保政策，合理收费，为患者提供优质、高效的医疗服务。
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2.2. 年住院人次： 人均住院费用（元） ： 人均床日费用（元）： 人均住院天数：
2.3. 年手术人次：
2.4. 床位使用率：
年
年
3. 经济情况：
项目
上两年度
年
年
3.1. 年收入总计
预算经费
其中：
专项经费
业务收入
3.2. 年业务收入中 A：门诊收入
其中：药品费
检查化验费 其它费
上述资料复印件以 A4 纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成 册。
医疗机构情况表
单位名称
单位地址 邮政编码 执业许可证号
法定代表人 收费许可证号
社会保险登记证编号 机构类型 医院等级
参加社会保险人数 所有制形式 主管部门
机构性质
营利（ ) 非营利（ ） 医疗机构开业时间
服务对象
内部（ ）社会（ ） 医疗服务面积
1.5. 万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数（填具体数，没有填 0）
CT： 台；MRI: 台;X 光（ CR/DR）： 台；彩超： 台；B 超： 台；
生化仪： 台；碎石机： 台；透射仪： 台；内窥镜： 台；其他
万元以上设备：
台；
1.6. 年底固定资产额（万元） ：
2. 医疗工作情况：
上两年度 项目 2.1. 年门诊人次：
市 （县 / 市区） 乡（镇） 医院（门诊部 / 卫生院 / 所 / 室）
单位编码：
1. 基本情况调查：
1.1. 职工总数：
其中 : 医务人员数： 护理人员数：
医技人员数：
后勤管理人员数：
其他：
1.2. 签订劳动合同人数： 1.3. 参加社会保险人数： 1.4. 床位数：
其中：编制床位数：
开放床位数：
B：住院收入
其中：药品费
检查化验费
手术费
其它费用
C：制剂收入 D：其它收入
科室
病床数
科室
科 室 设 置 及 病 床 数
病数
科室
病床数
申 请 单 位 意 见
法定代表人签字：
县区社 会保险 事业局
意见
市社会 保险事 业局意
见
（印 章） 年月日
（印 章） 年月日
（印 章） 年月日
附件 4
六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书
申请单位 申请时间
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门” 一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责 基本医疗保险服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本， 《收费许可证》 ，《营业执照》 、 《组织机构代码证》副本、 《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营 利性医疗机构提供） ； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生 计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三） 法定代表人和负责人的身份证 （存在合作关系的还应提供合作者的 信息和合作协议） ； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附 近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休 人员提供退休证） ； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、 社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设 置情况； （八）医疗设备清单； （九） 各项规章制度、 人员岗位责任制度、 国家制定或认可的医疗、 护理、 医技操作规程。
申请医保定点 类型
开户银行 及账号
基本医疗保险 管理部门
城镇职工基本医疗保险 （ ）城镇居民基本医疗保险 （ ） 城镇职工生育保险（ ）
是否独立法人 是（ ）否（ ）
负责人 专职人数
联系电话 兼职人数
卫生 技术 人员 构成
医生 护士 医技人员 其他人员
总人数
高级职称 中级职称 初级职称
合计
医疗机构情况表