四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申
职工定点医院申请书模板
尊敬的XXX单位领导：您好！我谨代表全体职工向您提交关于申请成为职工定点医院的请示。
以下是申请的具体内容：一、申请单位基本情况单位名称：XXX医院单位地址：XXX单位性质：综合性一级甲等医院成立时间：2009年2月医保定点时间：2009年5月服务对象：社区居民及周边居民群众二、医院基础设施及科室设置医院设有内科、外科、妇科、儿科、中医科，五官科、预防保健科、医学检验科及医学影像科。
医院设施包括心电图机、B超机、全自动生化分析仪、心电监护仪、X光机、红外线乳腺诊断治疗仪、住院病床30张等。
诊疗人数：39041人次特保患者人数：200多人三、医院优势1. 地理位置优越，方便周边社区居民及群众就医。
2. 拥有一支专业技术过硬的医疗团队，能够为患者提供高质量的医疗服务。
3. 设施齐全，能够满足各类患者的诊疗需求。
4. 深受社区居民、周边群众及医疗患者的一致好评。
5. 根据慢性病患者的需求，特申请成为职工定点医院，以满足广大慢性病特保患者的需求。
四、申请原因随着社区慢性病人的逐年递增，特别是中老年患者，大多都是行动不便，身边无子女照顾。
他们为就医方便、安全经常到公司恳请慢性病定点医院。
为了广大慢性病患者能就近及时便利的得到治疗，更好的为广大居民群众提供医疗帮助，我们特申请公司职工医院为慢性病定点医院。
五、申请后的承诺1. 我们将严格按照医保政策规定，为职工提供优质、高效的医疗服务。
2. 我们将加强与医保部门的沟通与合作，确保职工的医保权益得到充分保障。
3. 我们将不断改进医疗服务质量，提高医疗服务水平，为职工提供更加便捷、舒适的就医环境。
4. 我们将积极参与社区健康教育，提高职工的健康意识，促进职工的健康生活方式。
敬请领导审批，如有需要，我们将随时提供其他相关材料。
感谢领导对我们医院的支持与关心！此致敬礼！XXX医院年月日。
医疗定点机构申请报告书
尊敬的医疗保险经办机构：我单位（单位全称）经深思熟虑，特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。
为确保申请报告的准确性和完整性，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：________________2. 单位性质：________________3. 成立时间：________________4. 住所地址：________________5. 注册资本：________________6. 法定代表人：________________7. 联系人：________________8. 联系电话：________________二、单位资质1. 执业许可证：我单位持有《医疗机构执业许可证》（许可证号：________________），具备开展医疗服务的合法资质。
2. 医疗机构执业许可证副本及复印件：已按要求提交。
3. 特殊诊疗活动许可证：我单位具备母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，并已提交副本及复印件。
4. 医疗收费许可证：我单位持有《医疗收费许可证》（许可证号：________________），具备合法收费资格。
5. 大型设备使用登记（许可）证：我单位拥有万元以上大型医疗设备，并已取得使用登记（许可）证及复印件。
6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件：我单位医务人员均已取得相应的资格证书和执业注册证书，并已提交相关复印件。
三、单位设施及服务能力1. 医疗设施：我单位拥有先进的医疗设备，如：CT、MRI、DR、彩超等，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
2. 床位数：我单位设有床位____张，其中____张为普通床位，____张为VIP床位。
3. 人员构成：我单位现有医务人员____名，其中医师____名，护士____名，其他技术人员____名。
4. 专科特长：我单位在____、____等专科领域具有显著优势，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。
5. 管理能力：我单位拥有一支经验丰富的管理团队，能够确保医疗服务的质量和安全。
申请定点医疗机构申请书范文
申请定点医疗机构申请书范文尊敬的相关部门：我代表（医疗机构名称）向贵部门提交定点医疗机构的申请。
以下是我们的申请书范文：尊敬的贵部门领导：我方医疗机构自成立以来，一直致力于提供高质量的医疗服务，以满足社会各界对医疗保健的需求。
经过多年的发展，我们积累了丰富的临床经验和专业知识，并建立了一支高素质的医疗团队。
我方医疗机构位于（地理位置），拥有现代化的医疗设备和设施，以及舒适的就诊环境。
我们提供多个科室的医疗服务，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等。
同时，我们还开展各类常见病、多发病的诊疗工作，并与多家知名医院建立了紧密的合作关系，以便于患者的转诊和高级医疗资源的共享。
我方医疗机构拥有一支专业化、高效率的医疗团队，包括经验丰富的医生、护士和其他医护人员。
我们注重团队建设和人才培养，不断提高医务人员的专业水平和服务质量。
同时，我们还积极引进国内外先进的医疗技术和治疗方法，以确保患者能够获得最佳的医疗效果。
我方医疗机构一直秉持着“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为患者提供安全、高效、温馨的医疗服务。
我们严格遵守医疗伦理和法律法规，保护患者的隐私权和合法权益。
同时，我们还注重与社区居民的互动和交流，开展健康教育和预防工作，提高整个社区居民的健康水平。
基于以上情况，我方医疗机构诚恳地申请成为贵部门的定点医疗机构。
我们愿意承担起为社会公众提供优质医疗服务的责任，与贵部门共同推动医疗事业的发展和进步。
谢谢贵部门对我方申请的关注和支持，期待能够获得贵部门的批准和认可。
如需进一步了解我方医疗机构的情况或者进行现场考察，请随时与我们联系。
再次感谢贵部门的关注与支持！此致。
敬礼。
（医疗机构名称）。
日期：。
定点医疗机构的申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，特此向贵机构提交我们的定点医疗机构申请。
我们希望能获得贵机构的批准，成为医疗保险的定点医疗机构，为广大参保人员提供优质的医疗服务。
首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。
我们成立于XXXX年，是一家集医疗、预防、康复、保健为一体的大型综合性医疗机构。
我们医院占地面积XXX平方米，拥有先进的医疗设备和技术，设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等多个临床科室，以及放射科、检验科、超声科等辅助科室。
我们医院目前拥有XXX张床位，可以满足不同患者的住院需求。
我们的医疗团队由一批经验丰富、专业素质高的医护人员组成，其中包括多名高级职称的专家和教授。
作为一家医疗机构，我们始终坚持以患者为中心，以提高医疗质量和服务水平为目标。
我们医院一直秉承“诚信、敬业、创新、奉献”的院训，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。
我们积极参与社会公益事业，多次组织免费体检和健康讲座，为广大群众提供健康咨询服务。
同时，我们也是当地医疗保险定点医疗机构，积极参与医疗保险工作，为参保人员提供优质的医疗服务。
我们申请成为医疗保险定点医疗机构，是基于以下几个原因：首先，成为医疗保险定点医疗机构将有助于提高我们的医疗服务质量。
我们将严格按照医疗保险政策规定，规范医疗服务行为，确保医疗安全，提高医疗服务水平。
同时，我们也将加强内部管理，完善医疗管理制度，提高医疗服务效率。
其次，成为医疗保险定点医疗机构将有助于扩大我们的服务范围。
我们将在医疗保险政策的引导下，积极开展各类医疗服务，满足广大参保人员的医疗需求。
我们将加强与医疗保险经办机构的合作，共同推进医疗保险事业的发展。
最后，成为医疗保险定点医疗机构将有助于提升我们的社会形象和品牌影响力。
我们将严格按照医疗保险政策规定，提供优质的医疗服务，赢得广大患者的信任和认可。
我们将积极宣传医疗保险政策，提高公众对医疗保险的认知度和参与度。
医疗定点医院申请书范本
医疗定点医院申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：我是XXX，居住在XXX，现向贵部门申请将我所在的医院定为医疗保险定点医院。
以下是我申请的理由和相关信息：一、医院基本情况我所在的医院名为XXX医院，位于XXX，是一所综合性医院，具备一定的医疗设备和专业技术力量。
医院占地面积XXX平方米，设有XXX个临床科室和XXX个医技科室，开放床位XXX张。
医院拥有一支专业的医疗团队，包括XXX名医生和XXX名护士，其中高级职称人员XXX名，中级职称人员XXX名。
医院年均门诊量达到XXX人次，年均住院量达到XXX人次。
二、医院医疗设施医院拥有先进的医疗设备，包括XXX、XXX、XXX等，能够满足各类临床诊断和治疗需求。
医院还具备完善的信息系统，能够实现医疗保险信息的实时传输和查询。
此外，医院还注重医疗质量安全管理，建立了完善的医疗质量和安全管理体系。
三、医疗保险合作意愿我们医院高度重视与医疗保险机构的合作，认为医疗保险定点医院的设立有利于提高医院的社会效益和经济效益。
我们将积极配合医疗保险管理部门的工作，严格按照医疗保险政策和规定执行，确保医疗保险基金的合理使用和患者的权益。
四、医疗保险服务承诺作为医疗保险定点医院，我们将严格遵守医疗保险政策和规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务。
我们将及时审核和报销医疗保险费用，确保患者的权益得到保障。
同时，我们还将加强内部管理，规范医疗服务行为，杜绝医疗保险基金的浪费和滥用。
五、申请材料根据医疗保险管理部门的要求，我们已准备好了相关的申请材料，包括医院的许可证、医疗机构等级证书、医疗设备和专业技术人员的证明文件等。
如有需要，我们愿意随时提供其他相关材料。
综上所述，我们恳请贵部门将我所在的医院定为医疗保险定点医院。
我们相信，通过与医疗保险机构的合作，我们将能够更好地服务广大患者，提高医疗服务的质量和效率。
感谢贵部门对我们申请的关注和支持。
此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申
四川省省级机关事业单位职工基本医疗保
险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
四川省劳动和社会保障厅印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的
部门。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
四、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。
五、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、军队医疗机构提供主管部门颁发的《有偿服务许可证》和《有偿服务收费许可证》；
7、劳动保障行政部门规定的其他材料。
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的基本医疗保险管理机构：我方决定申请成为基本医疗保险定点医疗机构，我方详细提交以下材料以供审查：一、机构概况1.机构名称：2.机构类型：3.机构所在地：4.机构联系人及联系方式：5.机构注册证书及证书编号：6.机构医疗许可证及证书编号：7.机构医院等级评定证书及有效期：8.机构人员编制及职称分布情况：9.机构占地面积及各科室分布情况：10.机构经营范围及主要特色：二、机构资质1.机构法人代表及联系复印件：2.机构负责人及联系复印件：3.机构股权结构及所有人联系复印件：4.机构纳税证明及税务登记证复印件：5.机构社会保险登记证复印件：6.机构银行资信证明及银行开户许可证复印件：7.机构营业执照及组织机构代码证复印件：8.机构医师资质证书复印件：9.机构护士资质证书复印件：10.机构药师资质证书复印件：三、机构设备与设施1.机构设备清单及购置凭证复印件：2.机构设施照片及平面布局图：四、机构质量管理体系1.机构质量监控及改进制度：2.机构病案质量管理制度：3.机构医疗纠纷处理制度：4.机构不良事件报告及处理制度：5.机构医疗事故统计及分析制度：6.机构内外部质量评价报告复印件：五、医疗服务项目及价格1.机构医疗服务项目列表及定价：2.机构医疗服务项目费用清单复印件：六、附件清单1.附件一：机构注册证书复印件2.附件二：机构医疗许可证复印件3.附件三：机构医院等级评定证书复印件4.附件四：机构人员编制及职称分布情况表5.附件五：机构占地面积及各科室分布情况图6.附件六：机构法人代表及联系复印件7.附件七：机构负责人及联系复印件8.附件八：机构股权结构及所有人联系复印件9.附件九：机构纳税证明及税务登记证复印件10.附件十：机构社会保险登记证复印件11.附件十一：机构银行资信证明及银行开户许可证复印件12.附件十二：机构营业执照及组织机构代码证复印件13.附件十三：机构医师资质证书复印件14.附件十四：机构护士资质证书复印件15.附件十五：机构药师资质证书复印件16.附件十六：机构设备购置凭证复印件17.附件十七：机构设施照片及平面布局图18.附件十八：机构质量监控及改进制度文件19.附件十九：机构病案质量管理制度文件20.附件二十：机构医疗纠纷处理制度文件21.附件二十一：机构不良事件报告及处理制度文件22.附件二十二：机构医疗事故统计及分析制度文件23.附件二十三：机构内外部质量评价报告复印件24.附件二十四：机构医疗服务项目列表及定价表25.附件二十五：机构医疗服务项目费用清单复印件附：法律名词及注释1.基本医疗保险：指覆盖全体参保人员的公共基本医疗保险制度，由出资、参保人员缴纳个人费用并参与管理的社会保险制度。
医疗定点医疗机构申请书
医疗定点医疗机构申请书尊敬的有关部门：我方是一家新设立的医疗机构，现向贵部门申请成为医疗定点机构。
根据国家卫生安康委员会的相关政策和要求，我方医疗机构具备成为医疗定点机构的才能和资质，在此，我方代表全体员工，诚恳申请成为医疗定点机构，并承诺可以履行相关职责和义务。
我方医疗机构位于XXX市，地理位置优越，交通非常便利。
我方医疗机构成立以来，一直秉承“以病人为中心，以质量为导向”的效劳理念，致力于为广阔患者提供高品质的医疗效劳。
首先，我方医疗机构设有先进的医疗设备和设施，拥有一支经历丰富、专业素质高的医疗团队。
其中，包括各个临床科室的专科医师、技术人员以及护理人员等。
对于医疗设备和设施，我们始终保持更新和维护，确保其正常运行和平安使用，以满足患者的诊疗需求。
其次，我方医疗机构注重医疗质量和平安管理，建立了完善的质控体系。
我们始终坚持标准化诊疗，严格执行各项医疗操作规程，确保医疗行为符合相关法律法规和标准。
我们还注重患者平安管理，加强医疗风险防控，保障患者的人身平安和隐私权益。
再次，我方医疗机构积极推行科研和教育培训工作。
我方引进了一批高层次的医学专家和科研人员，并与多家医疗机构及高校建立了亲密的合作关系。
我们重视医疗科研成果的转化和应用，促进疾病的治疗和预防程度的不断进步。
同时，我方也积极培养和选拔医疗人才，组织各类培训和学术交流活动，进步医疗团队的整体素质和专业才能。
最后，我方医疗机构设立了完善的医疗效劳体系，为患者提供全方位、个性化的医疗效劳。
我们强调医患沟通和互动，尊重患者的意愿和选择，关注患者的心理安康，并为患者提供如就医指南、安康教育等相关效劳和支持。
希望贵部门可以审核通过我们的申请，允许我方成为医疗定点机构。
我方将进一步完善医疗效劳体系，加强医疗管理、进步医疗技术程度，以更好地效劳广阔患者。
谢谢贵部门对我方申请的关注和支持！我方将以优质医疗效劳和诚信经营为根底，为社会公众提供更好的医疗效劳。
医疗定点机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。
多年来，我院始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。
为进一步拓宽医疗服务范围，满足更多患者的医疗需求，我院特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。
一、医院基本情况1. 机构名称：XX医院2. 法定代表人：XXX3. 机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 机构类型：综合性医院5. 医院规模：床位XX张，医护人员XX人6. 医疗设备：拥有核磁共振、CT、DR等大型医疗设备，设备总值XX万元。
二、医院资质1. 拥有《医疗机构执业许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX2. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件3. 拥有《医疗收费许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX4. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件5. 医疗设备使用登记（许可）证及复印件6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件三、医院服务能力1. 我院拥有一支高素质的医疗团队，其中包括教授、副教授、主治医师等专业技术人才。
2. 我院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等临床科室，能够满足患者多样化的医疗服务需求。
3. 我院积极开展新技术、新项目的研究与应用，不断提高医疗服务水平。
4. 我院严格执行国家有关医疗服务的法律法规和标准，建立健全医疗服务管理制度。
四、医院合作与交流1. 我院与多家知名医疗机构建立了合作关系，开展学术交流、技术协作等活动。
2. 我院积极参与社区健康服务，为社区居民提供免费健康咨询、义诊等服务。
五、申请理由1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务，减轻患者就医负担。
2. 拓展我院医疗服务范围，提高我院在医疗保险市场的竞争力。
3. 为医疗保险事业的发展贡献力量。
综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件。
医保定点机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。
为了更好地服务参保人员，提高医疗保障水平，现向贵机构申请成为医保定点医疗机构。
一、医院概况1. 医疗设施：我院占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米。
拥有现代化的医疗设备，包括CT、MRI、DR、C臂、彩超、全自动生化分析仪等，可满足各类患者的诊疗需求。
2. 床位：我院开放床位XXX张，设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等20多个临床科室，可满足各类患者的住院需求。
3. 人员构成及配置：我院现有员工XXX名，其中高级职称XXX人，中级职称XXX 人，初级职称XXX人。
医护人员均具备丰富的临床经验，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。
4. 营业面积：我院营业面积XXX平方米，设有宽敞的门诊大厅、舒适的病房、整洁的卫生间等，为患者提供舒适的就医环境。
二、医院优势1. 地理位置优越：我院位于市中心，交通便利，周边配套设施齐全，方便患者就医。
2. 人才优势：我院拥有一支技术精湛、服务优良的医护团队，具备丰富的临床经验和专业知识。
3. 专科特长：我院设有多个特色科室，如心血管内科、神经内科、骨科、妇产科等，在专科领域具有较高的知名度和影响力。
4. 软硬件基础：我院拥有先进的医疗设备和技术，为患者提供高质量的医疗服务。
5. 管理能力：我院实行科学化管理，建立健全各项规章制度，确保医疗服务质量和患者满意度。
6. 群众拥护程度高：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，深受广大患者的信赖和好评。
三、申请条件1. 持有《医疗机构执业许可证》、《医疗机构执业许可证副本》。
2. 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度。
3. 严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。
4. 具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力。
5. 经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90%。
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四川省省级机关事业单位职工基本医疗保
险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
四川省劳动和社会保障厅印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的
部门。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
四、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。
五、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、军队医疗机构提供主管部门颁发的《有偿服务许可证》和《有偿服务收费许可证》；
7、劳动保障行政部门规定的其他材料。