定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件；2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件；5.卫生部门的书面意见；6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)；8.计算机设备及网络设备清单；9.内部管理各项规章制度；10.上两年度业务收支和服务量情况；11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)；12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人经办人签收年月日年月日篇二：XX市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。
2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。
中医院定点申请书模板
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是一家致力于传承和发展中医药事业的中医院，为了更好地服务广大患者，提高医疗服务质量，现向贵局申请成为医保定点医疗机构。
现将我院的基本情况、医疗服务、管理制度等向您汇报，以便您更好地了解和支持我们的申请。
一、医院基本情况我院成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。
医院秉持“中医为主、中西医结合”的办院方针，以“仁爱、敬业、精医、创新”为院训，始终坚持中医药的传统疗法与现代科技相结合，为患者提供优质的医疗服务。
二、医疗服务1. 诊疗科目：我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等20多个临床和医技科室，涵盖了中医药的各个领域。
2. 医疗设备：医院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、超声波、心电图等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。
3. 中医药特色：我院充分发挥中医药优势，开展针灸、推拿、拔罐、敷贴等多种中医特色疗法，注重个体化治疗，疗效显著。
4. 人才队伍：医院拥有一支高水平的医疗团队，包括国家级名老中医、省级名中医、市级名中医等，为您提供专业的医疗服务。
三、管理制度1. 医保管理制度：我院严格按照国家医保政策规定，建立健全医保管理制度，确保患者就诊流程便捷、费用透明。
2. 财务管理制度：医院实行严格的财务管理制度，确保资金安全、合理使用。
3. 统计信息管理制度：我院建立健全统计信息管理制度，确保数据准确、完整。
4. 医疗质量安全核心制度：医院严格执行医疗质量安全核心制度，确保患者安全、医疗质量。
四、信息化建设我院高度重视信息化建设，已建立完善的患者信息管理系统、医疗质量控制系统等，实现与医保信息系统的有效对接，为患者提供便捷的医保服务。
五、申请材料1. 定点医疗机构申请表2. 医疗机构执业许可证复印件3. 承诺书4. 医疗机构评审合格的证明材料5. 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料6. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量情况7. 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等8. 医院信息系统技术和接口标准相关资料敬请领导予以审批，我们将严格按照国家医保政策规定，为参保患者提供优质的医疗服务，为医保事业的发展贡献力量。
医疗定点机构申请报告书
尊敬的医疗保险经办机构：我单位（单位全称）经深思熟虑，特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。
为确保申请报告的准确性和完整性，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：________________2. 单位性质：________________3. 成立时间：________________4. 住所地址：________________5. 注册资本：________________6. 法定代表人：________________7. 联系人：________________8. 联系电话：________________二、单位资质1. 执业许可证：我单位持有《医疗机构执业许可证》（许可证号：________________），具备开展医疗服务的合法资质。
2. 医疗机构执业许可证副本及复印件：已按要求提交。
3. 特殊诊疗活动许可证：我单位具备母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，并已提交副本及复印件。
4. 医疗收费许可证：我单位持有《医疗收费许可证》（许可证号：________________），具备合法收费资格。
5. 大型设备使用登记（许可）证：我单位拥有万元以上大型医疗设备，并已取得使用登记（许可）证及复印件。
6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件：我单位医务人员均已取得相应的资格证书和执业注册证书，并已提交相关复印件。
三、单位设施及服务能力1. 医疗设施：我单位拥有先进的医疗设备，如：CT、MRI、DR、彩超等，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
2. 床位数：我单位设有床位____张，其中____张为普通床位，____张为VIP床位。
3. 人员构成：我单位现有医务人员____名，其中医师____名，护士____名，其他技术人员____名。
4. 专科特长：我单位在____、____等专科领域具有显著优势，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。
5. 管理能力：我单位拥有一支经验丰富的管理团队，能够确保医疗服务的质量和安全。
成为定点医疗机构申请书
成为定点医疗机构申请书亲爱的相关部门叔叔阿姨们：我想跟你们讲讲我们的小诊所，它呀，就像一个小小的健康守护站，希望能成为定点医疗机构呢。
我们的小诊所就在我们学校附近的那条小街上。
那是一间小小的屋子，但是布置得特别温馨。
墙上挂着一些可爱的小动物图片，那是为了让来看病的小朋友们不那么害怕。
诊所里有几张小小的床，床铺上的被子总是叠得整整齐齐的，就像一个个小豆腐块。
诊所里的医生叔叔和护士阿姨可好了。
我记得有一次，我的同学小明在体育课上不小心摔倒了，膝盖擦破了好大一块皮。
我们几个小伙伴赶紧把他送到了诊所。
医生叔叔看到小明受伤了，马上就过来了。
他的眼睛里满是关切，就像看到自己的孩子受伤了一样。
他轻轻地吹了吹小明的伤口，然后小心翼翼地用棉球蘸着药水给小明消毒。
那药水擦在伤口上肯定很疼的，可是小明说，医生叔叔的动作很轻，就像小蚂蚁在爬一样，没有特别难受。
护士阿姨也在旁边安慰小明，给了他一颗甜甜的糖，还说吃了糖就不疼啦。
我们诊所里的药也很齐全呢。
有一次，我感冒了，嗓子疼得厉害。
医生叔叔给我看了看，然后从药柜里拿出了几种药。
那些药的盒子上都画着很有趣的图案，有小花，还有小太阳。
叔叔告诉我，吃了这些药，就像给身体里的小卫士们补充能量，它们就能把病菌都打败啦。
我吃了药之后，没过几天就好起来了。
我们这个小诊所呀，对我们周围的小朋友来说，就像一个温暖的港湾。
不管是谁生病了或者受伤了，都会第一时间想到这里。
我们希望能成为定点医疗机构，这样的话，更多的小朋友就能方便地来看病啦。
我们诊所的医生叔叔和护士阿姨都很愿意为大家服务。
他们每天都早早地来到诊所，把一切都准备好，就等着小朋友们或者周围的居民们来看病。
如果有谁不方便来诊所，医生叔叔还会背着他的小药箱去家里看病呢。
就像隔壁的王奶奶，她年纪大了，腿脚不方便。
有一次她生病了，医生叔叔知道后，就带着药箱去了王奶奶家。
叔叔在王奶奶家忙前忙后，又是量体温，又是开药的，王奶奶的病很快就好了。
医疗定点医院申请书范本
医疗定点医院申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：我是XXX，居住在XXX，现向贵部门申请将我所在的医院定为医疗保险定点医院。
以下是我申请的理由和相关信息：一、医院基本情况我所在的医院名为XXX医院，位于XXX，是一所综合性医院，具备一定的医疗设备和专业技术力量。
医院占地面积XXX平方米，设有XXX个临床科室和XXX个医技科室，开放床位XXX张。
医院拥有一支专业的医疗团队，包括XXX名医生和XXX名护士，其中高级职称人员XXX名，中级职称人员XXX名。
医院年均门诊量达到XXX人次，年均住院量达到XXX人次。
二、医院医疗设施医院拥有先进的医疗设备，包括XXX、XXX、XXX等，能够满足各类临床诊断和治疗需求。
医院还具备完善的信息系统，能够实现医疗保险信息的实时传输和查询。
此外，医院还注重医疗质量安全管理，建立了完善的医疗质量和安全管理体系。
三、医疗保险合作意愿我们医院高度重视与医疗保险机构的合作，认为医疗保险定点医院的设立有利于提高医院的社会效益和经济效益。
我们将积极配合医疗保险管理部门的工作，严格按照医疗保险政策和规定执行，确保医疗保险基金的合理使用和患者的权益。
四、医疗保险服务承诺作为医疗保险定点医院，我们将严格遵守医疗保险政策和规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务。
我们将及时审核和报销医疗保险费用，确保患者的权益得到保障。
同时，我们还将加强内部管理，规范医疗服务行为，杜绝医疗保险基金的浪费和滥用。
五、申请材料根据医疗保险管理部门的要求，我们已准备好了相关的申请材料，包括医院的许可证、医疗机构等级证书、医疗设备和专业技术人员的证明文件等。
如有需要，我们愿意随时提供其他相关材料。
综上所述，我们恳请贵部门将我所在的医院定为医疗保险定点医院。
我们相信，通过与医疗保险机构的合作，我们将能够更好地服务广大患者，提高医疗服务的质量和效率。
感谢贵部门对我们申请的关注和支持。
此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
沧州医疗机构定点申请书
我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。
为更好地服务患者，提高医疗资源利用率，降低患者就医成本，我们特向贵局申请成为沧州市医保定点医疗机构。
一、单位简介我单位位于沧州市（具体地址），占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。
现有职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。
拥有各类医疗设备XX台（套），包括（列举部分设备），可开展（列举部分医疗服务项目）。
二、申请理由1. 提高医疗服务质量：我单位始终坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升医疗服务水平。
通过成为医保定点医疗机构，可以更好地规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，满足广大患者的就医需求。
2. 降低患者就医成本：医保定点医疗机构可以为患者提供更加优惠的医疗服务价格，减轻患者就医负担。
同时，患者可以通过医保报销部分医疗费用，降低患者就医成本。
3. 促进医疗资源合理配置：成为医保定点医疗机构后，我单位将积极承担社会责任，合理利用医疗资源，提高医疗资源利用率，为沧州市医疗保障事业做出贡献。
4. 推动医疗机构健康发展：医保定点医疗机构可以享受到政策扶持，有利于我单位在人才引进、设备购置、科研教学等方面取得更好的发展。
三、承诺事项1. 严格遵守国家有关法律法规，执行医保政策，确保医保基金安全。
2. 严格执行物价政策，规范医疗服务价格，确保患者权益。
3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者就医满意度。
4. 积极配合医保部门开展监督检查，接受医保部门的指导和监督。
四、申请材料1. 医疗机构定点申请书2. 医疗机构执业许可证3. 医疗机构组织机构代码证4. 医疗机构法定代表人身份证明5. 医疗机构法定代表人授权委托书6. 医疗机构基本情况介绍7. 医疗机构收费标准及价格公示8. 医疗机构医保服务协议书敬请贵局审查批准，我单位将竭诚为沧州市广大患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。
门特定点医院申请书
尊敬的医保管理部门：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，持有医保卡号为：XXXXXXXXXX。
近年来，我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗。
为了更好地享受医保待遇，提高治疗便利性，现申请将我所在地区的XX医院作为我的门特定点医院。
一、申请原因1. XX医院是我所在地区知名的综合性医院，拥有丰富的医疗资源和专业的医疗团队。
医院环境优美，服务态度良好，为我提供了舒适的治疗环境。
2. 我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗，频繁往返多家医院既耗时又费力。
将XX医院作为门特定点医院，可以让我在家门口享受到优质的医疗服务，方便我及时就诊。
3. XX医院在我所患疾病领域具有明显的专业优势，医院配备了先进的医疗设备，能够为我提供精准的治疗方案。
同时，医院还定期举办各类健康讲座，让我对疾病有了更深入的了解。
二、医院基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医院地址：XX市XX区XX街道XX号3. 医院等级：三级甲等4. 医疗设备：拥有先进的CT、MRI、DR等医疗设备5. 医疗团队：拥有一支经验丰富的医疗团队，其中包括博士、硕士等高级职称医师6. 医院特色：擅长慢性疾病、心血管疾病、消化系统疾病等领域的治疗三、申请病种及理由1. 病种：慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）2. 理由：我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗。
将XX医院作为门特定点医院，可以让我在熟悉的医院环境中接受治疗，提高治疗效果。
四、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将严格按照医保政策规定，合理使用医保资金。
3. 我将积极配合医保管理部门的监督和管理。
敬请医保管理部门审批，给予我门特定点医院资格。
如有需要，请随时与我联系，我将积极配合。
申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
定点医院医疗保险申请书通用版范本6篇
定点医院医疗保险申请书通用版范本6篇第1篇示例：尊敬的定点医院医疗保险管理部门：我是一名来自社会的普通人，对自己的健康非常重视。
近年来，我意识到健康保险的重要性，特地前来申请定点医院医疗保险，希望能够得到您的支持和帮助。
我深知贵机构一向以提供优质的医疗保险服务而闻名，申请定点医院医疗保险也是相信您们的专业能力和服务水平。
我想借此机会向您说明一下我的身体状况：我积极参加运动，保持良好的生活习惯，并定期体检，目前身体状况良好，但意外和疾病随时可能发生。
我希望能够借助定点医院医疗保险，提前做好医疗保障准备，以应对未来可能发生的突发情况。
在提交这份申请书之际，我想预先对贵机构在医疗保险服务方面所付出的辛勤努力表示由衷的感谢。
我深知医疗保险是一项非常重要的社会保障制度，对于广大人民群众的健康有着不可估量的作用。
我相信在贵机构的支持和帮助下，我能够更好地抵御风险，保护自己的健康，为自己和家人的未来打下坚实的基础。
我希望贵机构能够审慎考虑我的申请，给予我合理的医疗保险计划，并在未来的服务中给予我及时、有效的支持和帮助。
再次感谢贵机构对我的支持和关注，相信在我们共同的努力下，我能够更好地保护自己的健康，享受幸福的生活。
期待贵机构的回复和支持，谢谢！此致敬礼签名：XXX第2篇示例：申请书尊敬的医院管理部门：我是一位来自社区的居民，现在向贵医院提交医疗保险申请书，希望能够获得您的支持和帮助。
作为社区居民，我们每天都在工作和生活中面临各种各样的健康风险。
突发疾病或意外伤害可能会给我们的生活带来很大的困扰和压力。
我们非常希望能够获得医疗保险的支持，以便在发生意外或疾病时能够及时得到医疗救助和治疗。
我们选择贵医院作为定点医院是因为您拥有一支专业的医疗团队和先进的医疗设备，能够为我们提供高质量的医疗服务。
我们对贵医院的医疗水平和服务态度非常满意，相信在您的帮助下，我们能够更安心地生活和工作。
我们承诺将按照医疗保险规定缴纳保险费，并遵守医院的各项规定和管理制度。
医疗定点机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。
多年来，我院始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。
为进一步拓宽医疗服务范围，满足更多患者的医疗需求，我院特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。
一、医院基本情况1. 机构名称：XX医院2. 法定代表人：XXX3. 机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 机构类型：综合性医院5. 医院规模：床位XX张，医护人员XX人6. 医疗设备：拥有核磁共振、CT、DR等大型医疗设备，设备总值XX万元。
二、医院资质1. 拥有《医疗机构执业许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX2. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件3. 拥有《医疗收费许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX4. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件5. 医疗设备使用登记（许可）证及复印件6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件三、医院服务能力1. 我院拥有一支高素质的医疗团队，其中包括教授、副教授、主治医师等专业技术人才。
2. 我院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等临床科室，能够满足患者多样化的医疗服务需求。
3. 我院积极开展新技术、新项目的研究与应用，不断提高医疗服务水平。
4. 我院严格执行国家有关医疗服务的法律法规和标准，建立健全医疗服务管理制度。
四、医院合作与交流1. 我院与多家知名医疗机构建立了合作关系，开展学术交流、技术协作等活动。
2. 我院积极参与社区健康服务，为社区居民提供免费健康咨询、义诊等服务。
五、申请理由1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务，减轻患者就医负担。
2. 拓展我院医疗服务范围，提高我院在医疗保险市场的竞争力。
3. 为医疗保险事业的发展贡献力量。
综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件。
医疗保障定点纳入申请书
尊敬的医疗保障局：我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家致力于为人民群众提供优质医疗服务的医疗机构。
为了更好地服务参保人员，提高医疗服务水平，现将我单位申请纳入医疗保障定点医疗机构的相关事宜报告如下：一、单位基本情况我单位位于（详细地址），占地面积（面积），建筑面积（面积）。
拥有病床（床位数）张，医护人员（人数）名，其中高级职称（人数）名，中级职称（人数）名。
我单位设施齐全，设备先进，拥有（设备名称）等先进医疗设备。
二、医疗服务能力我单位具备以下医疗服务能力：1. 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等临床科室。
2. 康复科、中医科、针灸科、推拿科等特色科室。
3. 输血科、检验科、影像科、病理科等医技科室。
4. 医疗保险相关政策法规规定的其他医疗服务。
三、医保服务承诺1. 严格执行国家医疗保障政策法规，确保医保基金安全。
2. 提供优质、高效、便捷的医疗服务，满足参保人员需求。
3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者满意。
4. 定期开展医保政策培训，提高医护人员医保服务意识。
四、申请理由1. 我单位具备较强的医疗服务能力和良好的社会信誉，符合医疗保障定点医疗机构的要求。
2. 申请纳入医疗保障定点，有利于提高我单位医疗服务水平，更好地服务参保人员。
3. 通过医疗保障定点，有助于扩大我单位的社会影响力，提升品牌形象。
五、申请材料1. 医疗机构执业许可证复印件。
2. 营业执照复印件。
3. 医疗保险相关制度文本。
4. 医疗设备清单。
5. 医护人员资质证明。
6. 其他相关材料。
综上所述，我单位诚恳地申请纳入医疗保障定点医疗机构，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。
请医疗保障局予以审批，并给予大力支持。
申请人：单位名称联系电话：（电话号码）联系人：（联系人姓名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
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临沂市基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位（章）—————————————
申请时间—————————————临沂市人力资源和社会保障局印制
填表说明
一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：
1、书面申请；
2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；
3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；
4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；
5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；
6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；
7、医疗机构内部服务管理制度；
8、单位所处地理方位图及房契或租房协议;
9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。
三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。
所有报表同时报纸质二份和电子版一件。
说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。
2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。