疫苗管理及预防接种专项检查表
疫苗流通和预防接种管理工作自查和督查调查表
3预防接种工作管理（21分）
3.1规范预防接种服务行为
3.1.1建立健全各项规章制度（4分）
室内张贴或悬挂工作人员职责、工作制度和儿童免疫规划免疫规划疫苗免疫程序、接种方法和非免疫规划疫苗品种、作用、价格，接种服务费收费标准等信息公示。产科接种室须在接种场所公示乙肝疫苗、卡介苗和乙肝免疫球蛋白免疫程序、接种方法等；犬伤暴露预防处置门诊须在接种场所公示狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白免疫程序、接种方法、价格等信息。
5.5过期疫苗处理（5分）
建立过期疫苗预警制度，过期疫苗按规定上报和销毁，现存过期疫苗做好标识并单独存放。
5.6疫苗运输（5分）
查阅最近两次县到接种单位的疫苗运输记录。核实疫苗运输记录完整性。
5.7疫苗储存和冷链管理（5分）
现场抽查冷库和冰箱或冰柜，看疫苗存放是否正确，以及是否有温度监测。温度监测应每天上午和下午各记录一次，间隔6小时。注意：自动温度监测不能替代人员监测，须保存纸质记录。
5.预防接种信息化管理（22分）
5.1免疫规划信息管理系统
5.1.1系统能够互联互通（4分）
使用陕西省免疫规划信息管理系统，能实现儿童接种个案信息互联互通。
5.2疫苗追溯和冷链监测信息管理系统
5.2.1冷链设备信息维护（4分）
系统中冷链设备信息与实际相符。
5.2.2冷链设备温度自动监测（5分）
冷链设备安装温度自动监测设备并在平台可查询实时及历史温度。（产科、犬伤门诊不查）
归口管理单位：1.疾控部门2.基层卫生部门3.妇幼部门4.医政医管部门5.中医药管理部门
被督查单位：（接种单位名称）检查人：检查日期：年月日
二类疫苗预防接种监督检查表
二类疫苗预防接种监督检查表机构名称医疗机构分级三级口二级口一级□其他口联系人联系电话
注：重点检查2015年至目前工作情况。
被检查单位签字：检查人:
二类疫苗预防接种监督检查汇总表
县
章
A设区的市级以上疾病预防控制机构违反本条例规定，直接向接种单位供应第二类疫苗的；B未依照规定建立并保存疫苗购进、分发、供应记录的；
C未依照规定建立并保存真实、完整的疫苗接收或者购进记录的；D未在其接种场所的显著位置公示疫苗的品种和接种方法的；
E医疗卫生人员在接种前.，未依照本条例规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况的;F实施预防接种的医疗卫生人员未依照规定填写并保存接种记录的；
G未依照规定对接种疫苗的情况进行登记并报告的；H从不具有疫苗经营资格的单位或者个人购进第二类疫苗的；
I接种疫苗未遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案的；J发现预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应，未依照规定及时处理或者报告的；
K擅自进行群体性预防接种的；L未经卫生主管部门依法指定擅自从事接种工作的。
疫苗管理及接种作业查检表
9.
接種疫苗前，接種疫苗時應用病人辨識安全作業核對。
Байду номын сангаас10.
觀察個案疫苗接種後之反應，如有異常狀況，立即通知醫師並處理。
11.
已開啟未用完之疫苗，有註明開瓶日期、時間及開瓶後效期，並妥善存放。
12.
對於逾期及應丟棄之疫苗，依相關規定處理。
4.
未將疫苗置於冰箱門，且DPT、DT、Td、HepB、JE及破傷風類毒素不可置於冰箱之冰凍櫃且勿置於冷藏櫃之最上層，以免凍結。
5.
冷凍監視片完整，所備的疫苗沒有變質、潮化、結晶、沉澱、變色等不良現象。
6.
使用疫苗以先進先出、效期先後為原則。
7.
個案姓名、疫苗名稱、劑量、時間、途徑與醫囑相符合。
8.
13.
個案/家屬能說出疫苗之作用、副作用及注意事項。
14.
疫苗接種後，病歷有正確紀錄接種項目、接種日期、執行接種者姓名。
15.
疫苗接種後，疫苗接種轉移通知單、健康手冊疫苗接種表上有紀錄疫苗接種項目、接種日期、接種單位、下一次預約日。
16.
遇疫苗接種後有異常反應時，有明載個案狀況、相關處理措施及追蹤評值結果。
財團法人仁愛綜合醫院
疫苗管理及接種作業查檢表
96年4月檢閱
項次
查檢內容
1.
專人負責管理疫苗，疫苗運送使用冷藏設備(如冰桶)及溫度監視卡、冷凍監視片等溫度監控設備，保持疫苗在冷運冷藏的狀態下。
2.
有疫苗專用冰箱(僅存放疫苗)，正確標示各類疫苗名稱、劑型、有效日期、廠牌及批號。
3.
疫苗專用冰箱溫度於2-8℃的範圍，每天定時紀錄冰箱溫度兩次，且冰箱使用之電源插座為專用插座且具不斷電功能。
预防接种工作检查表
2012年基本公共卫生服务项目考核
预防接种工作检查表
托幼机构名称：负责人：类型：公立□ 私立□
如果没有需要补证/补种的儿童，无《补证/补种通知单》不扣分。
儿童接种情况调查表
定的年（月）龄但未接种的针次在相应栏目内画“○”。
补种后的针次请在“○”上画“√”。
（2）幼儿园《查验接种证登记》相关内容与儿童预防接种卡（证）相符，画“√”，不符画“×”。
（3）含麻疹成分疫苗第二剂次未接种人数≤2人，得2分，否则不得分；如幼儿园适龄儿童不足30名，则所有儿童全查，计算含麻疹成分疫苗第二剂次接种率，≤95%不得分。
（4）社区儿童预防接种登记与幼儿园查验接种登记不相符数≤2人，得1分；否则不得分。
调查人员（签名）：调查日期：年月日。
预防接种监督检查评分表
是
1
6
所有免疫服务人员持有免疫预防上岗证即《黑龙江省预防接种技术合格证书》，并在有效期内
1
是
1
7
所有免疫服务人员每年参加县区组织的免疫预防业务培训
1
是
1
8
新上岗人员在取得免疫预防上岗证之前不得独立从事免疫预防工作
1
是
1
9
免疫服务人员具有良好的职业道德、责任心强
1
是
1
10
所有免疫服务人员的工资有保证，无拖欠或克扣
1
是
1
C
疫苗管理（包括甲乙规范门诊）
12
实际得分：12分
1
所有疫苗（包括一类疫苗和二类疫苗，一次性、自毁型注射器）有专人管理
1ห้องสมุดไป่ตู้
是
1
2
按全省统一要求进行疫苗领发登记、登记项目齐全
1
是
1
3
所有一类疫苗从县区疾控中心领取，无其它任何渠道进疫苗
1
是/否
1
4
每年按全市统一要求及时正确地制定下一年疫苗需求量计划，包括所有扩大国家免疫规划儿童用苗
2
是
2
2
未发生脊灰野病毒病例或输入性脊灰野病毒病例的传播
2
2
3
其它免疫针对疾病一旦出现疫情，通过采取相应控制措施，未出现相应疾病的续发病例
1
1
4
按时完成县区疾控中心下达的各项工作任务（包括应急接种、强化免疫（查漏补种）、免疫监测、开展免疫规划专项调查等工作）
1
1
5
每年与教育部门联合做好辖区内学校、托幼机构查验预防接种证工作，及时查漏补种和补证
1
是
预防接种工作规范管理自查表
表1预防接种工作规范管理自查表（市、县级疾控机构使用）单位名称：市县（区）调查日期：疫苗贮存运输管理1、疾病预防控制机构有从事疫苗管理的专业技术人员对疫苗储存、运输设施设备进行管理和维护？●疫苗管理人员须专职。
疫苗管理人员是专职还是兼职？●需要掌握疫苗管理等相关知识，是否具备？●是否有疫苗储存运输设施设备档案和疫苗储存、运输管理制度是□否□是□否□是□否□是□否□2、疫苗接收●是否存留由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件，并加盖企业印章⏹对于进口的生物制品，还要有通关单复印件，并加盖企业印章是□否□是□否□●对于每一批次疫苗，疫苗企业需提供疫苗相关资料（包括疫苗名称、生产企业、供货（发送）单位、数量、批号、有效期、启运时间、到达时间、启运时疫苗储存温度和环境温度、到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度（变化）、运输工具名称和接送疫苗人员签名），是否完整？是□否□●验收人员要逐项核实疫苗运输的设备、时间、温度记录等资料，并对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等内容进行验收，做好记录。
⏹如有任何一项漏填，即为未逐项核实，并做注明是□否□每一批疫苗是否均符合疫苗接收要求？（查看每批疫苗批签发及及所有提供的相关资料是否齐全）是□否□2014年以来共接收疫苗批，能做到有批签发复印件、疫苗企业提供疫苗相关资料全面、库管能逐项审核批，有批资料不全（注释说明哪一项不合要求）是□否□3、疫苗贮存和登记●查看疫苗库存，各种疫苗是否按要求存放●疫苗贮存温度◆脊灰疫苗（-20℃～8℃）◆麻疹疫苗（-20℃～8℃）◆乙脑减毒活疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹腮腺炎疫苗（2℃～8℃）◆甲肝疫苗（2℃～8℃）◆无细胞百白破疫苗（2℃～8℃）◆白破疫苗（2℃～8℃）◆卡介苗（2℃～8℃）◆乙肝疫苗（2℃～8℃）是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□◆A群流脑疫苗（2℃～8℃）◆A+C群流脑疫苗（2℃～8℃）◆乙脑灭活疫苗（2℃～8℃）◆其它疫苗（参照药典或说明书）●疫苗品种、批号是否分类码放⏹是否不同疫苗分开放置⏹是否相同批号疫苗放置在一起，⏹是否相同效期的疫苗放置在一起●疫苗间、疫苗与冷库或冰箱壁间是否要留有一定间隙◆冷库中，疫苗间留有间隔，疫苗与库壁间留有间隔◆使用冰衬冰箱储存疫苗时，注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15cm内的地方，以免冻结。
疾病预防接种单位监督检查表
口不符合规定
3
(2)是否采用温度计对冷藏箱(包)进行温度监测或采用使用具有外部显示温度功能的冷藏箱(包)。
口符合规定
口不符合规定
4
(3)冷藏设施设备温度超出疫苗储存要求时,是否采取相应措施并记录。
口符合规定
口不符合规定
5
在接收或者购进疫苗时,是否索取和检查疫苗生产企业或疫苗配送企业提供的《生物制品批签发合格证》复印件,进口疫苗还应当提供《进口药品通关单》复印件。收货时是否核实疫苗运输的设备类型、本次运输过程的疫苗运输温度记录,对疫苗运输工具、疫苗冷藏方式、疫苗名称、生产企业、规格、批号、有效期、数量、用途、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度等内容进行核实并做好记录。
疾病预防接种单位监督检查表
预防接种单位名称：
序号
检查项目
检查结果
存在问题
1
使用的疫苗是否由上级机构供应、分发，是否有自行采购疫苗行为。
口符合规定
口不符合规定
2
是否配备普通冰箱、冷藏箱(包)、冰排和温度监测器材或设备等。(1)采用温度计对冰箱(包括普通冰箱、低温冰箱)进行温度监测,是否每天上午和下午各进行一次温度记录(间隔不少于6小时)。温度计放置的位置和温度控制范围是否符合《疫苗储存和运输管理规范》(2017年版)的要求。
口符合规定
口不符合规定
10
疫苗管理人员、实施接种的医疗卫生人员等直接接触疫苗的人员是否建立健康档案。
口符合规定
口不符合规定
11
用于注射疫苗的医疗器械是否合格、有效。口符合规定 Nhomakorabea口不符合规定
检查结论：
检查人员：年月日
机构负责人签字：
口符合规定
预防接种工作相关表格
附件三预防接种工作相关表格表2-1 国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用)表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)表3-1 冷链设备档案表表3-2 冷链设备温度记录表表3-3 疫苗运输温度记录表表4-1 预防接种证（参考格式）表4-2 预防接种卡（参考格式）表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单表5-1 疑似预防接种异常反应个案报告卡表5-2 群体性疑似预防接种异常反应登记表表5-3 疑似预防接种异常反应个案调查表表5-4 预防接种异常反应调查诊断书表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)表6-2 第二类疫苗预防接种情况报表(各级通用)表9-1 人口情况报表(各级通用)表9-2 接种单位档案表表2-1 ______年国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： ‰ 流动人口调整系数： %疫 苗目标人口数规格接种剂数损耗系数预计年底库存数计划数（剂）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰灭活疫苗1脊灰减毒活疫苗3百白破疫苗4白破疫苗1麻风疫苗1麻腮风疫苗1A群流脑多糖疫苗2A群C群流脑多糖疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口调整系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况估算对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒；④预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）省 市 县 乡（镇、街道），接种单位：疫苗计划数（剂次）疫苗计划数（剂次）乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗23价肺炎多糖疫苗百白破疫苗肺炎结合疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗风疹疫苗狂犬病疫苗腮腺炎疫苗伤寒疫苗乙脑减毒活疫苗布病疫苗乙脑灭活疫苗鼠疫疫苗A群C群流脑多糖疫苗霍乱疫苗A群C群流脑结合疫苗森林脑炎疫苗ACYW135流脑疫苗脊灰灭活疫苗甲肝减毒活疫苗戊肝疫苗甲肝灭活疫苗百白破IPV和Hib五联疫苗甲乙肝疫苗百白破Hib四联疫苗Hib疫苗流脑Hib联合疫苗水痘疫苗EV71疫苗轮状病毒疫苗填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号： 进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位入库数(支/粒)出库数(支/粒)库存数(支/粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
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附件1
疫苗管理及预防接种专项检查表
机构名称：联系人：
注：疾病预防控制机构同时具有接种单位资质的（同时勾选其他），应在接种单位中同时计数并检查其中内容。
被检查单位签字（盖章）：检查人：、检查日期：年月日检查日期：年月日
- 1 -
附件2
疫苗管理及预防接种专项检查汇总表
（州、市）单位名称（盖章）：
- 2 -
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人：
附件3
疫苗管理及预防接种专项检查案件查处汇总表
（州、市）单位名称（盖章）：
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人：
- 3 -。