慢病访视之高血压
慢病随访管理服务规范
慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢病的随访规范ppt课件
• (三) 分类干预 • 1. 6.1 7.0mmol/L 、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无 3个月随访一次。 • 2. ≥7.0mmol/L 2周内随访。 • 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 2周内主动随 访转诊情况。 • 4. 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时 评估进展。
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2012健康档案管理工作指标
• 项目 工作指标
• 居民健康档案 电子建档率≥70%合格 率 ≥80% 健康档案使用率≥50% • 老年人健康管理65岁以上 老年人健康体检 ≥70% 健康体检表完整率≥80% • 高血压患者健康管理 管理率≥50% 管理人群血压控制率≥30% • 糖尿病患者健康管理 规范 管理率≥50% 管理人群血糖控制率≥25%
3.
• 65岁以上老年人需要每年进行一次完整的老年人生活自理评估。
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• 1. 现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L 收缩压 ≥180mmHg ≥110mmHg 有意识或行为 改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 100次/ 39
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周内主动随访转诊情况。 • 2. • 3. 烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
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• 说明: •
4.
5.
45 7. 9. 强身健体而进行的活动不包括因工作或其他需要而必须进行的活动如 10. 有否助理执业医师资格以上的医生审核确认标识 3项以上为不合格。 • 1. 不满意者至少2 3 要提供至少4 2.
3.出生年月 35 6.有否标明是否重点人群并归 8.有否确认饮酒 1. 2.
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慢病门诊患者随访制度范本
慢病门诊患者随访制度范本一、目的为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量，降低并发症发生率，根据国家卫生健康委员会关于慢性病管理的相关要求，制定本慢病门诊患者随访制度。
二、适用范围适用于本地区所有慢性病患者，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者。
三、随访内容1. 一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。
2. 疾病状况：包括病情稳定情况、药物使用情况、并发症发生情况等。
3. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。
4. 心理健康：了解患者心理状况，提供心理支持和健康教育。
5. 药物依从性：评估患者对药物的依从性，指导正确用药。
6. 定期体检：鼓励患者定期进行体检，及时发现并处理疾病变化。
四、随访方式1. 门诊随访：患者在门诊就诊时，由接诊医生进行随访。
2. 家庭访视：由社区医生或护士定期对患者进行家庭访视。
3. 电话随访：通过电话定期了解患者病情和生活状况。
4. 网络平台：利用互联网平台，进行在线咨询和随访。
五、随访频率1. 初始随访：患者确诊后1个月内进行首次随访。
2. 定期随访：根据患者病情，每3个月至6个月进行一次随访。
3. 紧急随访：患者病情发生变化或出现并发症时，立即进行随访。
六、随访流程1. 患者就诊时，由接诊医生对患者进行首次随访，并建立随访档案。
2. 社区医生或护士定期进行家庭访视，了解患者病情和生活状况。
3. 随访过程中，发现患者病情变化或并发症，立即进行紧急随访。
4. 定期随访时，对患者进行药物依从性评估、生活方式指导、心理健康支持等。
5. 随访结束后，对随访结果进行记录和分析，提出改进措施。
七、随访效果评价1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对随访服务的满意度。
2. 疾病控制情况：通过随访期间疾病复发率、并发症发生率等指标评价。
3. 生活质量改善情况：通过随访期间患者生活质量评分变化评价。
4. 药物依从性：通过随访期间药物使用情况评价。
慢病健康管理 高血压患者随访评估与分类干预
高血压患者随访记录表
高血压患者健康管理是基本公共卫生服务 项目里的重要一项内容，要求熟练掌握服 务规范，为将来的工作岗位打好理论基础。
要求 指标
表单
高血压健 康管理服
务
服务 对象
内容
流程
为什么要对高血压患者进行评估？
（二）管理人群血压控制率= 年内最近一次随访血压达标人 数/年内已管理的高血压患者 人数×100％。
注：
最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血 压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65岁及以上患者收缩压＜ 150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。
一 二 三 四
高血压患者筛查流程图
高பைடு நூலகம்压患者随访流程图
（一）高血压患者的健 康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合
（三）乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途 径筛查和发现高血压患者。
（五）加强宣传，告知服 务内容，使更多的患者和 居民愿意接受服务。
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（二）随访包括预约患 者到门诊就诊、电话追 踪和家庭访视等方式。
（四）发挥中医药在改 善临床症状、提高生活 质量、防治并发症中的 特色和作用，积极应用 中医药方法开展高血压 患者健康管理服务。
（六）每次提供服务后 及时将相关信息记入患 者的健康档案。
（一）高血压患者规范管理率= 按照规范要求进行高血压患者健 康管理的人数/年内已管理的高 血压患者人数×100％。
二级高血压随访标准
二级高血压随访标准
高血压是一种慢性病，需要进行长期的管理和随访。
随访标准可以根据患者的具体情况和医疗实践的指导原则而有所不同。
以下是一般情况下对于高血压患者的随访标准，但请注意，具体标准可能会因国家、地区、医疗机构的不同而有所变化：
1.频率：高血压患者通常需要进行定期随访，频率取决于病情的
严重程度、治疗方案以及医生的建议。
一般来说，慢性病患者
可能需要每三到六个月进行一次随访。
2.测量血压：随访时，医生通常会测量患者的血压。
此过程可以
在医疗机构进行，也可以通过患者在家中使用血压计自行监测。
3.评估症状：医生可能会询问患者是否有高血压相关的症状，如
头痛、眩晕、视觉问题等。
4.调整治疗方案：如果患者的血压目标未达到或有其他不适应，
医生可能会考虑调整治疗方案，包括药物的更改或增加非药物
治疗。
5.生活方式建议：随访时，医生可能会提供关于生活方式变化的
建议，如饮食、运动、戒烟等，以帮助患者更好地管理高血压。
总的来说，高血压患者的随访标准应该是个性化的，基于患者的具体状况和医疗专业的建议。
患者应按医生的建议参与随访，以确保他们的血压得到有效控制，并且病情得到妥善管理。
高血压的随访流程和分类干预措施
高血压的随访流程和分类干预措施高血压是一种常见的慢性疾病，若控制不当，会增加心脑血管疾病、肾脏疾病等的发病风险。
因此，对高血压患者进行规范的随访和分类干预至关重要。
以下将详细介绍高血压的随访流程和分类干预措施。
一、随访流程1、建立健康档案在患者确诊高血压后，为其建立详细的健康档案，包括基本信息（如姓名、年龄、性别、联系方式等）、家族病史、生活方式（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）、血压测量值、合并疾病等。
2、确定随访频率根据患者的血压控制情况、危险因素和并发症等因素，确定随访的频率。
一般来说，血压控制稳定且无并发症的患者，可每 3 个月随访一次；血压控制不满意或出现并发症的患者，应缩短随访间隔，每 1 2 个月随访一次。
3、测量血压在每次随访时，使用经过校准的血压计测量患者的血压。
测量前，患者应安静休息 5 10 分钟，测量时采取正确的体位（如坐位或卧位），测量至少2 次，每次间隔1 2 分钟，取平均值作为本次测量的血压值。
4、评估症状和体征询问患者是否有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力模糊等症状，检查患者的心、肺、肾等重要脏器的体征，以及四肢动脉搏动情况。
5、评估生活方式了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒、心理状态等生活方式，并给予相应的指导和建议。
6、评估药物治疗询问患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等，评估药物的疗效和不良反应。
7、实验室检查根据患者的病情，必要时进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、心电图等实验室检查，以了解患者的整体健康状况和并发症的发生情况。
8、制定和调整治疗方案根据患者的血压测量值、症状体征、生活方式、药物治疗效果等，综合评估患者的病情，制定或调整治疗方案。
9、健康教育向患者讲解高血压的相关知识，包括病因、危害、治疗方法、自我管理等，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。
10、记录随访信息将随访过程中收集到的信息，如血压值、症状体征、治疗方案、健康教育内容等，详细记录在患者的健康档案中。
高血压随访健康指导内容
高血压是一种常见的慢性疾病，需要长期随访和健康指导。
以下是一些可能包含在高血压随访健康指导中的内容：
饮食指导：建议控制摄入的盐量，多食用新鲜的水果、蔬菜和全谷类食品，减少高脂肪和高胆固醇的食品的摄入。
运动指导：建议适度的体育运动，如散步、慢跑、游泳、瑜伽等，每周进行至少150分钟的中等强度运动。
减轻体重：对于存在肥胖的患者，建议通过控制饮食和增加运动量来减轻体重。
戒烟限酒：建议戒烟，避免饮酒过多，尽可能减少饮酒频率。
药物治疗：高血压患者需要长期服用降压药物，建议按时按量服药，定期到医院检查血压。
监测血压：建议定期测量血压，建议高血压患者自己购买血压计，在家测量血压。
管理情绪：建议控制情绪，保持心情愉快，避免过度疲劳和压力。
定期随访：建议高血压患者定期到医院进行随访和检查，及时调整治疗方案。
这些内容是高血压随访健康指导的一些常见内容，需要根据个体情况进行具体的调整和制定。
在指导中，医护人员需要耐心解答患者的问题，为患者提供正确的指导和建议，帮助患者有效控制血压，减少并发症的风险。
公共卫生管理慢病高血压随访指导反馈单
齐街镇高血压随访反馈单
村别：随访日期：
姓名：档案号：
血压值：随访人签名：
健康指导：
1、限制钠盐摄入量，建议每人每天钠盐的摄入量在6g以下。
2、增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入、补充钾、镁离子，对高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。
此外，水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也应该注意。
3、限制饮酒及戒酒：每天不应超过20-30ml。
4、减轻体重：合理的减肥应控制在每月1-2kg为宜。
5、适度的体力活动和体育运动。
6、戒烟。
7、保持良好的心理状态。
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年轻人患高血压应怎样治疗？
年轻人防治高血 压病，使用药物不是 首选。根据致病原因， 他们应防微杜渐，调 整自己的生活方式， 培养良好的生活习惯， 通过饮食和锻炼加以 控制。上述治疗无效 者再用药物治疗
无症状的高血压需要治疗吗？
一般来说，50%的早期高 血压可以没有症状，但没有 症状的高血压患者多提示血 压身高缓慢而持久，患者对 血压升高已不敏感，宜被疏 忽，因此具有危险性。 所以，只要诊断患有高血 压病，都应该进行治疗。
福辛 长效作 原发性高血压，肾性高血压，恶性 普利 用24小 高血压，每日1次
沙滩类药有何优点
氯沙坦：商品名为科素雅，是最早应用的沙坦类药，用于各型高血压， 50毫克qd，连服5天血压便开始明显下降。本药还有助于从尿中排出 过多的尿酸，因此高血压半尿酸增高者服之较为安全。与双克 12.5mg制成片剂叫海捷亚，有协同作用。 纈沙坦：商品名叫代文。具有抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥 厚,改善肾血流动力，降低肾血管阻力，降低肾小球内压等作用。吸 收迅速，生物利用度高。80~160mg,qd。 依贝沙坦：商品名叫安博维，国产者叫依太青，其吸收迅速，不受食 物影响，不会对肝肾产生影响，故肝肾功能不全的可以应用。 替米沙坦：商品名美卡素，本要降低收缩压及舒张压而不影响心率， 口服吸收迅速，适合老年人、轻中度肾功不全病人40mgqd。 以上四种药的抗高血压强度及疗效大致相同。 共同特点：1.都是长效抗高血压药，疗效肯定副作用少。2.除氯沙坦 外，其他三种药都随剂量加大而抗高血压作用增强。3.对心脑肾都有 良好的器官保护作用。4.可与其它类要联合。
临床应用有何不同
氨氯地平：是近年来应用较多的药 ，优点是服用剂量少 疗效较平稳而持久，一日服一次，对患者第二天清晨血压 控制较好，对高血压患者起床前后易发生的心肌梗塞及脑 卒中也有较好的预防作用，另外具有扩冠状动脉的作用、 因此适合合并冠心病的患者 尼群地平：对血管平滑肌有特殊的亲和力，能显著扩张冠 状动脉，扩张股、肾、肺动脉血管，对脑血管、皮肤、静 脉血管影响较小。具有起效快作用持久的特点。与双克或 氨酰心安联用，效果更显著 尼莫地平：能选择性的扩张脑血管。在增加脑血流量的同 时，几乎不增加脑代谢，解除脑血管痉挛。 硝苯地平：是传统的钙拮抗药，
慢病访视之高血压
基本知识 临床用药 特殊病人指导 生活干予 防视流程
什么是高血压？
原发性高血压是以血压 升高为主要表现伴或不伴有 多种心血管危险因素的综合 症，通常简称高血压。 目前我国采用的标准： 收缩压大于或等于 140mmHg和（或）舒张压 大于或等于90mmHg。
什么是高血压的分级？
护心 护脑 护肾：《中国高血压病防治指南》指出， 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 普利类和沙坦类由于其他类抗高血压药物。 普利类要应作为高血压病并发糖尿病患者 的首选抗高血压药物，因为他能延缓糖尿 病高血压患者的肾功能减退及视网膜病变 的进展
普利类药物适用的高血压类型
药物 名称 卡托 普利 作用时 间 短效抗 高血压 作用6小 时 依那 中效作 普利 用12小 时 高血压类型 原发性高血压，1.2级高血压；3级 高血压（与利尿剂、B受体阻断剂 合用），充血性心力衰竭，每日三 次 原发性高血压，肾性高血压，肾血 管性高血压恶性高血压，心绞痛， 充血性心力衰竭，每日1~2次
抗高血压治疗要因人而异
脑卒中：急性脑卒中时尤其一周内，除非血压明 显升高（超过180/105mmHg）应暂时停用抗高 血压药物。血压维持在 160~180/90~105mmHg之间最为适宜。急性 脑出血是血压维持在150~160/90~100mmHg 为宜 糖尿病：130/80mmHg一下或者患者能耐受的 最低水平，满意控制血压可使糖尿病总死亡率及 心脑血管意外降低50~60% 肾功能不全：130/80，最好125/75mmHg以下
1级高血压应如何治疗？
1.对于舒张压在99mmHg以下的1级高血压患者进行非药物 治疗 2.对舒张压在99mmHg 以上的1级高血压患者进行治疗 3.对于非药物治疗3个月无效、舒张压仍在95mmHg以上的 进行治疗 4非药物治疗无效、舒张压在90~95mmHg之间的1级高血 压，若同时有DM、高血脂应进行治疗 5.首诊时发现高血压危险因素存在要治疗 6.同时伴有收缩压增高的要治疗 7.同时合并心力衰竭、肾脏病等的应治疗 8.80岁以上，有严重心血管疾病、消耗性疾病、老年痴呆的 不宜抗高血压治疗
—受体阻断药
用于治疗高血压的是选择 性的受体阻断药，此类药 物有对抗交感神经递质的 动静脉收缩作用，达到血 管扩张，降低血压的目的， 代表药物是盐酸哌唑嗪 此类药体位性低血压较高 未发现对胎儿和新生儿有 影响的报道
普利类药可守护心脑肾吗？
护心 护脑 护肾：《中国高血压病防治指南》指出， 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 普利类和沙坦类由于其他类抗高血压药物。 普利类要应作为高血压病并发糖尿病患者 的首选抗高血压药物，因为他能延缓糖尿 病高血压患者的肾功能减退及视网膜病变 的进展
普利类药可守护心脑肾吗？
1级高血压就是收缩压在140~159mmHg， 舒张压在90~99mmHg。 2级高血压就是收缩压在160~179mmHg， 舒张压在100~109mmHg。 3级高血压就是收缩压大于或等于 180mmHg，舒张压大于或等于 110mmHg。 正常血压收缩压小于120，舒张压小于80 正常高值收缩压在120~139mmHg，舒 张压在80~89mmHg.
临床应用有何特点
药物起效迅速，抗高血压平稳，维持时间长，不良反应少 原有高血压者，降压幅度大 ，正常血压反应不明显 血压降低后不影响脑、冠脉、肾脏的血流灌注量 对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病也有效 短期和长期治疗都有效 新一代钙拮抗药作用周期长投药次数少使用方便 因不增加心率，故不增加心肌耗氧量，不发生体位性低血 压 同时具有附加药理效应，如解除支气管平滑肌痉挛、冠状 动脉痉挛，对血糖、血脂、电解质影响小
受体阻断药有哪些功能
对糖脂肪代谢有一定影响 对心肌收缩力和心脏房室 传导及窦性节律有抑制作 用 可能加重气管痉挛 胎儿问题 降低心排量，减慢心率， 抑制交感神经张力从而降 低血压 适用于年轻心率较快者， 尤其是合并冠心病的
受体阻断药适用于哪些高血压患者？
合并冠心病伴劳力心绞痛 年轻高血压 舒张期高血压，或舒张压增高为主的高血压（研究证明 该类药对舒张压比收缩压效果更好） 需用血管扩张药或钙拮抗剂的高血压患者 具有抗心律失常和抗心绞痛作用 降低心肌收缩力，降低心输出量可用于高动力的高血压 患者 用于利尿药无效需加用血管扩张剂的， 部分的抗焦虑
治疗高血压有哪四个主要目标？
要把血压降到正常的标准：所有高血压均 应降到小于140/90mmHg，小于 120/80mmHg更为理想。若高血压合并 DM或心、脑、肾等靶器官损害应尽量降到 130/80或达到理想水平。 减少并发症 减少靶器官的损害 减少药物的不良反应
抗高血压治疗有哪六项基本原则？
正确使用
单独应用可使部分患者血压降至正常 世卫组织推荐利尿药作为老年性高血压治 疗的主要药物 代表药物：双克、螺内酯、吲达帕胺 推荐人群：没有合并症的高血压患者 不适宜人群：痛风患者及孕妇 特点：作用缓和服药后2~3周药效达高峰 首选双克小剂量应用
吲达帕胺（寿比山）
吲达帕胺（寿比山）是近年来常用的一种长效抗高血压药物，具有 30%的利尿及70%的扩血管效应。 小剂量降压，大剂量才利尿 用于1、2级高血压患者约有三分之二的患者血压控制在正常范围。 对心、肾功能，血糖，血脂均无影响，不引起低血钾，无体位低血压、 心动过速、血压反跳 适用于：伴有肾功能衰竭、糖尿病、血脂异常者 老年患者没两日服一片即可降压 服两周见效，6~8周一疗程 吲达帕胺对高血压患者尤其是对预防脑卒中及减少由于高血压病及糖 尿病引起的蛋白尿是世界公认的。 注意事项：磺胺过敏、脑血管病及肾功能衰竭无尿者忌用，哺乳期妇 女停乳后用。
钙拮抗药与高血压有何关系？
人体的血管都由平滑肌组成的，在血管平 滑肌的细胞膜上有许多小孔，钙离子可以 通过这些小孔钻入到平滑肌细胞中去，这 些小孔就是钙离子通道，钙离子进入细胞 后能与一种称为“钙调蛋白”的蛋白结合， 继而通过一系列反应引起平滑肌的收缩。 在正常情况下钙通道小孔可以关闭，而在 高血压患者中这些小孔常常关闭不全，是 钙离子可以不断的进入细胞内，血管平滑 肌的紧张状态供大于求血压也就升高啦。
建立良好的医患关系 改善生活方式 抗高血压治疗应个体化 关注价格与疗效的关系 多危险因素综合防治 了解自己的目标血压值
抗高血压治疗有哪些好处？
可以推迟动脉硬化的发生 去除脑卒中的危险性 制止或逆转心血管疾病的发生和发展 收缩压平均下降10~15mmHg，其合并心 肌梗塞、脑卒中等的机会减少30% 研究显示：下降36%
高血压的八大并发症
冠心病 糖尿病 心力衰竭 血脂异常 肾病 周围血管疾病 脑卒中 左心室肥厚
正常高值需要治疗吗？
正常高值应该说是处在正常人和高 血压患者之间的状态，是指收缩压在 130~139mmHg，舒张压在 85~89mmHg。国外用沙坦类治疗2年可 以延缓高血压的出现。我国没有这方面的 报告。可采取：一定要马上进行生活方式 的调整，建立正常生活规律，适当放松工 作压力，改善睡眠，增加运动，减轻体重， 进低盐低脂饮食，戒烟，限酒。3月后不降， 服药治疗。
为什么说利尿药既便宜又有效
抗高血压是高血压病的首要目标，各种抗 高血压药的效果基本相似，在常规剂量下 每种降压药约降低收缩压10/舒张压 6mmHG,或单独降低一项。 多数患者的初始用药 联合用药的主力军 最便宜的抗高血压药 扬长避短，合理使用
利尿药抗高血压有哪些益处
利尿药明显降低心脑血管 事件的发生率 吲达帕胺对高血压患者尤 其是对预防脑卒中及减少 由于高血压病及糖尿病引 起的蛋白尿是世界公认的。 利尿药对高血压伴有心肌 肥厚有良好的治疗和逆转 作用