2007慢性心力衰竭治疗指南
慢性心力衰竭诊断治疗指南
1.应用方法：①采用维持量疗 法（0.125～0.25mg Qd或 Qod）②地高辛浓度与疗效无 关，建议地高辛浓度范围 0.5～1ng/ml。
1. 适应症：
对心衰高发危险人群（阶段A）， ARB有助于预防心衰的发生
已有心脏结构异常，但从无心衰 表现（阶段B）
已有心衰症状（阶段C）1.ARB 可用于不能耐受ACEI的LVEF低 下的患者，2.对轻中度心衰且 LVEF低下者，ARB可代替ACEI 作为一线治疗，3.常规治疗后心 衰症状仍持续存在，且LVEF低下 者可加用ARB
三．阶段C：为临床心衰阶段。已有 基础的结构性心脏病，以往或目前有 心衰的症状和（或）体征，或目前虽 无心衰的症状和体征，但以往曾因此 治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ 级和部分Ⅳ级心功能者。
治疗：包括所有阶段A的措施，并常 规应用利尿剂，ACEI、β受体阻滞剂。 可加用地高辛。醛固硐受体剂，ARB 硝酸酯类可用于某些选择性患者。 CRT、ICD可选择合适病例。
同的概念。
一．阶段A：为“前心衰阶段”，包 括心衰的高发危险人群，但目前尚无 心脏的结构或功能异常，也无心衰的 症状（或）体征。这一阶段应强调心 衰是可以预防的，治疗应针对控制危 险因素和积极治疗原发病。
二．阶段B：属“前临床心衰阶段”， 从无心衰症状和（或）体征，已发展 成结构性心脏病，如左室肥厚，无症 状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗 关键是阻断或延缓心肌重构。
四．阶段D：为难治性终末期心衰阶 段，需特殊干预治疗。
治疗：包括所有A,B,C的措施，并可 应用以下手段：心脏移植，左室辅助 装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解 症状，如果肾功能不全严重，有顽固 性水肿，可用超滤法或血透。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
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心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶 段。心衰的患病率为 0.9%，其中男性为 0.7%，女性为 1.0%，按计算约有 4 00 万患者。病因中冠心病由 1980 年的 36.8%上升至 2000 年的 45.6%，居 各种病因之首，高血压由 8.0%上升至 12.9%，而风湿性心瓣膜病则由 34.4 %下降至 18.6%。住院死亡率心衰（12.3%）也明显高于同期心血管病（2.6 %），提示预后严重，其 5 年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰死亡原因依次为 泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分 子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内 源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性 循环。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。 一、心衰的各个阶段和防治措施 根据心衰发生发展的过程，可分为 A、B、C、D 四个阶段（表 1）。这 种阶段划分提供了心衰从防到治的全面概念,又不同于 NYHA 的心功能分级 ，是两种不同的概念。 二、心衰患者的临床评估 （一）心脏病性质和程度判断 收缩性心衰的临床表现为：（1）心室增
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
2007年版慢性稳定型心衰指南
2007年版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（简称《指南》）。
本文仅重点地对该《指南》新增加或修改之处作要点介绍。
▲凸显关键性药物治疗作用在治疗方面，本《指南》的重点仍是药物治疗。
对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂的应用，改动较大。
▲心衰治疗基础：利尿剂《指南》重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状“立竿见影”，是其他任一有效“生物学治疗”的基础。
当然在慢性心衰中必须合用抑制交感和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物，因为利尿剂只能控制症状和液体潴留，而不能改善心脏重塑和生存率。
▲心衰治疗关键：抑制交感和RAAS的药物ACE抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是治疗心力衰竭的基石，在各指南中均为IA类推荐。
β受体阻滞剂《指南》再次明确肯定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的不可取代的一线位置，为IA类推荐。
β受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能和心室重塑，在标准治疗（利尿剂、ACEI等）基础上又可将生存率提高34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率的药物。
除了三大里程碑研究已证实的三种制剂：卡维地洛、琥珀酸美托洛尔控释片或缓释片，以及比索洛尔之外，根据我国国情和具体实践结果，本《指南》仍保留了酒石酸美托洛尔平片治疗心衰的位置。
应用时需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。
ARB本《指南》中将“有心衰症状且左室射血分数（LVEF）降低，不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低，不能耐受ACEI的患者”，使用ARB增加为Ⅰ类建议，反映了ARB在慢性心衰治疗中循证医学证据的进展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗。
▲醛固酮受体拮抗剂如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有利于抑制“醛固酮逃逸现象”，进一步抑制醛固酮的有害作用。
应用时必须权衡其降低心衰死亡与住院益处和致命性高钾血症危险，“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”。
2007中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》──药物治疗的选择
2007中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》──药物治疗的选
择
佚名
【期刊名称】《中国实用乡村医生杂志》
【年(卷),期】2008(015)005
【摘要】@@ 2007年底,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会颁布了<慢性心力衰竭诊断治疗指南>.现将其药物治疗介绍如下,以便规范临床治疗.
【总页数】2页(P45-46)
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读 [J], 张健;邹长虹
2.《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》对社区慢性心力衰竭患者治疗的影响 [J], 李建华;王志华;黄佐
3.2010欧洲心脏病协会年会心脏起搏和再同步治疗指南更新——2007欧洲心脏病协会年会心脏再同步化治疗指南疗指南和2008欧洲心脏病协会年会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新 [J], 周晗;刘鹏
4.2014年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南亮点 [J], 杨杰孚
5.《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》射血分数降低型心力衰竭非外科植入装置治疗部分关于心脏再同步治疗的指南解读 [J], 陈林
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2007中国慢性心衰指南
《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中华医学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》编辑委员会【前言】心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。
近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。
据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。
我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P<0.05），不同于西方国家的男性高于女性。
这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。
随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。
这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。
据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。
此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4%、8.2 %、12.3% 比5.6%、6.2%、2.6 %，提示心衰的预后严重。
心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。
主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2007-课件,幻灯,PPT
可应用ARB(Ⅰ类，B级)。
心功能分级
阶段B的治疗
冠心病（CHD）合适病例应作血运重建(Ⅰ类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜病患者，可作瓣膜置
换或修补术(Ⅰ类，B级)。 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、
2.5 mg/d 2 mg/d 0.5 mg/d 2.5 mg/d 5 mg，bid 2.5～5 mg/d
目标剂量
50 mg, tid 10～20 mg, bid
40 mg/d 5～10 mg，bid
4～8 mg/d 1～2.5 mg/d 5 mg，bid 20 mg，bid 30～35 mg/d
ACEI
心衰的一般治疗
限水 ——液体摄入量应＜2 L／d
营养和饮食 ——严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予 营养支持
戒烟
心衰的一般治疗
休息和适度运动 心理和精神治疗
心衰的一般治疗
避免使用下列药物 －非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂 － 皮质激素 －Ⅰ类抗心律失常药 －大多数CCB －“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、
β－blocker
应尽早开始应用β受体 阻滞剂，不要等到其他 疗法无效时才用，因患 者可能在延迟用药期间 死亡
临床获益
β－blocker
应告知患者： －－症状改善常在
治疗2～3个月后才出现， 即使症状不改善，亦能 防止疾病的进展
－－不良反应常发 生在治疗早期，但一般 不妨碍长期用药。
0 1– 3– 5– 7– 9–1011–12 2 4月 6 8
NYHA心功能分级
6分钟步行试验
临床状况评估
2007中国心力衰竭指南解读
震撼的数据：中国拥有庞大的心衰高危人群
高血压患者
2亿
糖尿病患者
9200 万(2010)
心肌梗死患者
200万
如果不进行早期干预，后果将会怎样?
心衰发病率↑心衰死亡率↑
中国心血管病报告2007 Diabetes Care 2004;27:1047-1053
提出防治心衰的新理念：两个早期
A期
•心衰高危患者 •无结构性心病病变 •无心衰症状
狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（ Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ 级心功能、预计存活时间大于一年者。
• 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐
尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。 不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力 作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级） 。
• 阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施， 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置 、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功 能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤 法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发 症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。
重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义
心力衰竭的分期
• A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变
– 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史
• B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状
– LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病
• C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状
– 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力
• 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间 内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊 应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静 脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝 脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性 浊音，以发现腹水。
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指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效
分类
证据水平 证据充分的药物
选择药物
各种ACEI； β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛、比索洛尔；
能够改善预后 的药物
已有一定证据的药物
ARB：坎地沙坦、缬沙坦；
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依 普利酮；
有待进一步研究证实的药物 β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔 平片；Biblioteka 心衰时利尿剂应用要点（总结）
利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成 部分。
所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类， A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。
利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而 ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。
段的治疗对策
阶段A特点 阶段B特点 阶段C特点 阶段D特点
（前心衰阶段 ） （前临床心衰阶段） （临床心衰阶段 ） （难治性终末期心 衰阶段 ）
心衰的高发危 从无心衰的症 已有基础的结 有进行性结构性心
险人群，但目 前尚无心脏的 结构或功能异
状和（或）体 征，但已发展 成结构性心脏
构性心脏病， 以往或目前有 心衰的症状和
须长期在家静脉用 药者；等待心脏移 植者；应用心脏机 械辅助装置者；也 包括部分 NYHA
衰，或NYHA心 阶段包括
Ⅳ 级心功能患者 。
功能Ⅰ级
NYHAⅡ、Ⅲ级 和部分Ⅳ级心 功能患者。
这一阶段患者预后 极差，平均生存时 间仅3.4个月
防治策略
A阶段：控制危险因素、治疗高血压、 糖尿病、高血脂，可 选择应用ACEI（Ⅱa类，A级） ／ARB（Ⅱa类，C级）
②2种或2种以上利尿剂联合使用； ③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺
100～250μg/min。 ④非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，
特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避 免使用
利尿剂不良反应
电解质丢失（低钠血症） 神经内分泌的激活 低血压和氮质血症
其余的ARB和β受体阻滞剂；
指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效
分类
能够改善症状 药物
证据水平
选择药物
证据充分，可长期应用的 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻
药物
米、托拉塞米等）；
噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪 等）；
地高辛；
尚有争议，仅作短期应用 正性肌力药物：
的药物
①儿茶酚胺类：多巴胺、多
巴酚丁胺等；
防治策略
C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB） 和β阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地 高辛，如有BBB或QRS增宽，考虑再同 步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手 术；其他：螺内酯，多学科综合治疗
D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药 物、血液透析、心室辅助装置、心脏 移植等
心衰患者的临床评估
临床状况评估 （一）心脏病性质及程度判断 （二）心功能不全的程度判断 （三）液体潴留及其严重程度判断 （四）其他生理功能评价 心衰治疗评估 （一）治疗效果的评估 （二）疾病进展的评估 （三）预后的评定 （LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运
★过量使用→血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂 发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能 不全的风险
利尿剂临床应用
适应征：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体 潴留者 。
必需最早应用 ，利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合 应用 。
起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg， 或托拉塞米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加 剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。一旦病情 控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小 有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留 的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利 尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时， 应适当限制钠盐的摄入量。
慢性心衰的主要机制——心肌重构
强调慢性心衰的主要机制是心肌重构 这一观点来自深入的基础研究和 临床研究结果 这一观点对心衰的进一步治疗尤其 预防意义重大
循证证据分级标准
推荐类别:
Ⅰ类:已证实的和(或)一致认为有益和有效; Ⅱ类:疗效的证据尚不一致或有争议
n Ⅱa:相关证据倾向为有效; n Ⅱb:证据尚不充分;
Β受体阻滞剂 ACEI 利尿剂 地高辛
ARB 醛固酮受体阻滞剂
利尿剂(Ⅰ类，A级)
一．利尿剂(Ⅰ类，A级)
对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分 控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必 不可少的组成部分
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键因素之一
★使用不足→液体潴留，会降低对ACEI的反应，增 加使用β受体阻滞剂的风险 。
中国慢性心力衰竭诊断和
治疗指南(2007年)解读
流行病学
病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000 年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由 8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由 34.4%下降至18.6%。
心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、 心律失常（13%）、猝死（13%）
ACEI使用禁忌证和须慎用ACEI的 情况
对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管 性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊 娠妇女,绝对禁用 。
以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄； ②血肌酐显著升高 [＞265.2 μmol/L(3mg/dl)]； 高钾血症（＞5.5 mmol/L）； 有症状性低血压（收缩压＜90 mmHg)。这些患者
血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级)
ACEI
证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物， 也是循证医学证据积累最多的药物，一直 被公认是治疗心衰的基石和首选药物。
重视：①应用ACEI的主要目的是减少死亡 和住院，症状改善往往出现于治疗后数周 至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可 减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期 可能出现一些不良反应，但一般不会影响 长期应用。
对利尿剂的反应和利尿剂抵抗
对利尿剂的反应：取决于药物浓度和进入尿液的时间过程 ， 与病情和肾功能状况有关。
利尿剂抵抗：当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量， 最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗 。
克服措施：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg， 继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；
Ⅲ类:已证实或一致认为无用和无效;
证据水平分级:
A级:证据来自多项RCT或多项荟萃分析; B级:证据来自单项RCT或非随机研究: C级:证据来自小型研究或专家共识;
中华心血管病杂志2010年3月 第38卷第3期
心衰发生发展的各阶段和主要防治 措施
慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段
A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶
利尿剂临床应用
制剂的选择 ： 襻利尿剂 ：多数首选药物，适用于有明显液
体潴留或伴有肾功能受损的患者 噻嗪类 ：肾功能中度损害（肌酐清除率＜30
ml/min)时就失效 ，适用于有轻度液体潴留、 伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢 氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应 曲线已达平台期），再增量亦无效。
ACEI的疗效，并增加其毒性。 ② 皮质激素。 ③Ⅰ类抗心律失常药物。 ④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。 ⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲
状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推 荐使用(Ⅲ类，C级)。 ■氧气治疗：主要用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级) 。无肺水肿 的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间 给氧可减少低氧血症的发生。
B阶段：所有患者均应使用 ACEI／ARB，选择性应用β阻滞 剂
治疗措施：包括所有阶段A的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应用于
左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(Ⅰ 类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类， B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或 修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI 后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者 ） ※不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。 有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。
②磷酸二酯酶抑制剂：米力 农、氨力农；
扩血管药物：
①硝酸酯类：硝酸甘油等； ②硝普钠；
③二氢吡啶类钙拮抗剂；
慢性心衰治疗药物的评价
2002年指南 肯定有效的药物
Β受体阻滞剂 ACEI 利尿剂 地高辛
可能有效的药物
ARB 醛固酮受体阻滞剂 抗凝治疗
其他(如抗心律失常药物)
2007年指南 肯定有效的药物
脏病，虽经积极的 内科治疗，休息时 仍有症状，且需要 特殊干预。例如：
常，也无心衰 病，如左室肥 （或）体征； 因心衰须反复住院，
的症状和（或） 厚、无症状瓣 或目前虽无心 且不能安全出院者；
体征
膜性心脏病、 衰的症状和 以往有MI史等。 （或）体征， 这一阶段相当 但以往曾因此 于无症状性心 治疗过。这一
动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性 低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、 不能耐受常规治疗 ） （四）初诊和随访时临床评价