中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南简介
心力衰竭简称心衰,是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。
随着我国
人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势.中国心衰患者越来越多，已成为影响我国公众健康最严重的公共卫生健康问题。
与之不相符的是我国心衰诊治还不尽
人意，如指南和临床实践存在较大差距、早期预防和筛查意识不强、药物应用不规范、地域
间差异较大、出院后随访比较薄弱等。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》于2018年10
月12日在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
2018版心衰指南更新的四个重要方面，包
括心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
2021/10/10
10 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
3．心脏CT：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考 虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄(Ⅱ b，C)。
18 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性HFrEF的药物治疗
-肾素-血管紧张素系统抑制剂
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）是由ARB类和脑啡肽酶抑制剂制成的合剂，它的 主要作用机制是抑制肾素-血管紧张素系统，增强利钠肽系统，从而起到利尿、扩血管和抗细胞 增殖的作用。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。 欧美指南均将ARNI作为Ⅰ类推荐，2017 年7月获得CFDA批准在中国上市。
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8 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供 房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结 构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g／m2(男性)或95 g／m2(女性)； 主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’≥13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm／s。
不良反应：(1)肾功能恶化：如果肌酐升高>30 ％，应减量；若升高>50％，应停用。(2)高钾血症： 血钾>5.5 mmol/L，应停用ACEI；血钾>6.0 mmol/L时，应降血钾。(3)低血压。(4)干咳。 (5) 血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁 用ACEI。
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略急性心衰的病因急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。
急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。
表1 急性心衰的病因和诱因急性心衰的诊断和评估图1 急性心衰的初始评估流程1. 院前及早期治疗策略➤急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Time to therapy）。
➤院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：SaO₂、BP、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院；⑥早期行利钠肽检测。
➤急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。
2. 急性心衰的诊断（1）病史与临床表现➤既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。
➤夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。
➤两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。
（2）心脏生物学标记物检查➤利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。
➤肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。
（3）心电图（4）胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。
（5）超声心动图应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。
（6）动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。
（7）乳酸（Lac）高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
Ⅲ寒冷无或有
Ⅳ寒冷有
六、急性心衰的治疗
（一）临床评估和处理流程（图3）
1．临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。
评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。
2．治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。
a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者
图3急性心衰处理流程
（二）一般处理
1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2．吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度
低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。
如需吸氧，应尽早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。
可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。
②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱。
中国心力衰竭诊断和治疗指南(全文)
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文）中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
2018中国心衰指南更新要点解读
根据左心室射血分数（LVEF），分为：射血分数降低的心衰（HFrEF，r=reduced）、射血分数保 留的心衰（HFpEF，p= preserved）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，mr=mid-range）。
利钠肽升高为 B型利钠肽（BNP）>35 ng/L和/或 N末端 B型利钠肽原（NT-proBNP）>125 ng/L； 心脏舒张功能异常指标见心力衰竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分 。
或BNP≥35pg/ml
是
超声心动图
否
心脏结构和/或功能异常
是
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
否
否
心衰可能性小， 考虑其他疾病
基础治疗
临床评估 仍有症状
再评估
慢性HFrEF患者的治疗流程
HFrEF患者，NYHAI~IV级
ACEI/ARB+β受体阻滞剂
(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)
急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB
推荐类别 证据水平
Ⅰ
C
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
B
Ⅰ
A
ARNI
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB ，以进一步降低心衰的发病率及死亡率
Ⅱa
Bபைடு நூலகம்
优化药物过程中应根据用药指征（如上表）合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐 受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。
2018中国心衰指南部分解读
丁水云
定义
心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室 泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体 液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态， 可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且 要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降 低心衰的住院率和死亡率。
三、非药物治疗
1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）
慢性HF-PEF的诊断和治疗
一、概述
HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞 肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室 在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末 期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心 衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。 舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同 时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、 左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。
二、临床表现
1.病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行 性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张 型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。 2.诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、 严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、 大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、 肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非 甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、 酗酒、嗜铬细胞瘤等。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
慢性HFrEF的药物治疗---伊伐布雷定（II，B）
1、伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布 雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显 著改善。
心衰的分类与诊断
心衰治疗演变
20世纪50年代
改善短期血流动力学
对症处理，纪90年代
21世纪的今天
防止和延缓心肌重构
长期修复策略 神经内分泌抑制剂
心衰的主要发病机制--心肌病理性重构
心肌死亡
心肌坏死同，凋亡，自噬。 如：急性心梗，重症心肌炎等
神经内分泌系统过度激活
中国心力衰竭诊断和治疗指南
2018
浙江邦尔医疗投资管理有限公司 内科事业部 颜成敏 2019-1-9
目录
CONTENTS
心衰概况
慢性心力衰竭
急性心衰，终末期心衰，右心衰竭
心衰合并症
心衰的管理
心衰概况
心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使 心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复 杂临床综合征。
构
5
降亡率低 死
慢性HFrEF治疗目标
一般治疗
低脂饮食
肥胖患者减肥
限钠
轻中度患者限钠无获益 心功能III~IV级患者钠摄入<3g/d
伴消瘦
营养治疗
失代偿卧床休息
预防并发症
病情改善
鼓励积极康复
限液
轻中度患者限液无获益
慢性HFrEF的药物治疗---利尿剂（I，C）
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
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心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心 衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心 衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类， 射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条： 利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大 （1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提 供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结 构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g／m2(男性)或95 g／ m2(女性)；主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’≥13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm／s。
心力衰竭流行病学
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不 下。发达国家的心衰患病率为1.5％一2.0％，≥70岁人群患病率≥10％。
2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我 国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升 趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈 持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依 次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)。
B
患者已发展成器质性心脏病，但从无心
(前临床心力衰竭阶段） 衰的症状和（或）体征
பைடு நூலகம்
患病人群
高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、 风湿热史、心肌病家族史等
NYHA功能分 级
无
左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
Ⅰ
心脏瓣膜病等
C
患者有器质性心脏病，既往或目前有心
(临床心力衰竭阶段） 衰的症状和（或）体征
其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血／水肿和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外 心衰(I，C)。
3.生物标志物： (1)利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP<100 ng／L、NT-proBNP<300 ng／
L时通常可排除急性心衰。BNP<35 ng／L、NT-proBNP<125 ng／L时通常可排除慢性心 衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周 水肿、端坐呼吸等(I，B)。
根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗 后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭发展的阶段
心力衰竭阶段
定义
A （前心力衰竭阶段）
患者为心衰的高发危险人群，无心脏结 构或功能异常，无心衰的症状和（或） 体征
器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困 难、疲乏）和液体潴留
D
患者器质性心脏病不断进展，虽经积极
(难治性终末期心力衰竭 的内科治疗，休息时仍有症状，且需要
阶段）
特殊干预
因心衰反复住院，且不能安全出院者； 需长期静脉用药者；等待心脏移植者； 使用心脏机械辅助装置者
Ⅰ-Ⅳ Ⅳ
与2014版相同，新版指南根据心衰发生发展过程，仍将心衰分为A（前心衰）、B(前 临床心衰）、C(临床心衰）、D(难治性终末期心衰）四个阶段，旨在强调心衰重在预防。
2018中国心力衰竭诊断和治疗 指南解读
吉林省人民医院 刘振华
心力衰竭的定义
心衰：是多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变，使心室收缩 和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为 呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
二、常规检查 1．心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形
态、QRS宽度。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图(I，C)。 2．X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别／排除肺部疾病或
(2)心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)：推荐心衰患者人院时行cTn检测，用于 急性心衰患者的病因诊断(如急性心肌梗死)和预后评估(I，A)。
(3)反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生 长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》