心衰诊治指南详解
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解读《我国急性心力衰竭诊断和治疗指南》共22页文档
进一步治疗
根据病情需要进行非药物治疗：主动脉 内球囊反搏术（IABP）、无创性或气管 插管呼吸机辅助通气、血液净化治疗等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调 整治疗方案
急性左心衰血管活性药的选择
收缩压 肺淤血
药物选择
＞100mmHg
有
呋塞米和血管扩张剂（硝酸脂类
药、硝普钠、新活素或奈西立肽、
乌拉地尔)以及左西孟旦
根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治 疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP水平下降 ≥30%，表明治疗有效。如果下降未达标或升高，则表明治疗效 果不佳。
要及时矫正基础心脏疾病，控制和消除各种诱因。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
无/有 有
适用于一般的门诊和住院患者
急性左心衰的诊断流程
初始治疗
急性左心衰的处理流程
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、 洋 地黄类、茶碱类或其他支气管解痉剂
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学 监测，选择血管活性药物包括血管扩张 剂、正性肌力药、缩血管药物等。
≤36.7
无肺淤血，有组织灌注不良
IV 级
>18
≤36.7
有肺淤血，有组织灌注不良
注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制 L/ min.m2 的换算因素为16.67.
急性左心衰的严重程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
肺部啰音 无 有
解读《我国急性心力衰竭诊断 和治疗指南》
心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP)
急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第14页
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
心衰诊治指南与药物治疗
LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定〔图1〕。
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
四、ACEI
ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于全部伴病症〔NYHAⅡ——Ⅳ级〕收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开头，渐渐递增，直至到达目标剂量，且必需终生应用。
ACEI和β受体阻滞剂何时开头使用？ 过去主见先用利尿剂，待液体滞留消退才开头加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开头应用的时间。因此指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作亲热观看的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严峻水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消退或明显消退，血流淌力学状态较为稳定后再开头应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。
应用方法 ：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量 7.5mg，2次/日，依据心率调整用量，静息心率把握在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。
八、利尿剂
有或曾有过液体潴留的全部心衰患者，均应赐予利尿剂治疗
〔Ⅰ类，C级〕。从小剂量开头，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5——1.0kg为宜，直至液体潴留消逝，病情把握后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最牢靠的监测指标。
该药用于心衰的推举主要基于SHIFT试验供给的证据。在包
括利尿剂和金三角的根底治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较劝慰剂比照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全全都。在近十多年心衰的临床争论中消灭这样明确的阳性结果并不多见。
伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未觉察其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一争论结果也提示了一个的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
国家心力衰竭指南2023(精简版)
Swan-Ganz 漂浮导管测量 PCWP ＞15 mmHg 且心脏指 数＜ 2.2 L/（min·m2）
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
急性心力衰竭基层诊疗指南
改善心脏功能
08
血管扩张剂：降 低血压，改善心
脏功能
09
抗心律失常药物： 预防和治疗心律
失常
10
抗焦虑药物：减 轻焦虑，改善睡
眠质量
非药物治疗
01
休息：急性心 力衰竭患者应 卧床休息，减 少心脏负担
02
吸氧：急性心 力衰竭患者应 给予吸氧，改 善缺氧症状
03
饮食：急性心 力衰竭患者应 保持低盐、低 脂、低糖饮食， 减轻心脏负担
04
康复训练：急 性心力衰竭患 者应进行适当 的康复训练， 提高心脏功能
紧急处理
01
保持呼吸道通 畅，给予氧气
支持
02
快速评估病情， 判断是否需要
紧急救治
03
应用利尿剂， 减轻心脏负荷
04
应用血管扩张 剂，改善心脏
供血
05
应用正性肌力 药物，增强心
脏收缩力
06
应用抗心律失 常药物，控制
心律失常
07
急性心力衰竭基层诊疗指南
演讲人
目录
01. 急性心力衰竭概述 02. 急性心力衰竭诊断 03. 急性心力衰竭治疗 04. 急性心力衰竭预后
急性心力衰竭概述
疾病定义
急性心力衰竭是指由于各种原因导致的急性心功能 不全，导致心输出量急剧下降，不能满足机体代谢 需要，从而引起一系列临床症状和体征。
急性心力衰竭是一种严重的心血管疾病，其发病 率、死亡率和再住院率均较高，对患者的生活质 量和生命安全造成严重影响。
应用抗凝药物， 预防血栓形成
08
监测生命体征， 及时调整治疗
方案
急性心力衰竭预后
危险因素
年龄：老年人群发病率较高 性别：男性发病率较高 基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病等 生活习惯：吸烟、酗酒、缺乏运动等 心理因素：焦虑、抑郁等 药物使用：某些药物可能导致急性心力衰竭
08
血管扩张剂：降 低血压，改善心
脏功能
09
抗心律失常药物： 预防和治疗心律
失常
10
抗焦虑药物：减 轻焦虑，改善睡
眠质量
非药物治疗
01
休息：急性心 力衰竭患者应 卧床休息，减 少心脏负担
02
吸氧：急性心 力衰竭患者应 给予吸氧，改 善缺氧症状
03
饮食：急性心 力衰竭患者应 保持低盐、低 脂、低糖饮食， 减轻心脏负担
04
康复训练：急 性心力衰竭患 者应进行适当 的康复训练， 提高心脏功能
紧急处理
01
保持呼吸道通 畅，给予氧气
支持
02
快速评估病情， 判断是否需要
紧急救治
03
应用利尿剂， 减轻心脏负荷
04
应用血管扩张 剂，改善心脏
供血
05
应用正性肌力 药物，增强心
脏收缩力
06
应用抗心律失 常药物，控制
心律失常
07
急性心力衰竭基层诊疗指南
演讲人
目录
01. 急性心力衰竭概述 02. 急性心力衰竭诊断 03. 急性心力衰竭治疗 04. 急性心力衰竭预后
急性心力衰竭概述
疾病定义
急性心力衰竭是指由于各种原因导致的急性心功能 不全，导致心输出量急剧下降，不能满足机体代谢 需要，从而引起一系列临床症状和体征。
急性心力衰竭是一种严重的心血管疾病，其发病 率、死亡率和再住院率均较高，对患者的生活质 量和生命安全造成严重影响。
应用抗凝药物， 预防血栓形成
08
监测生命体征， 及时调整治疗
方案
急性心力衰竭预后
危险因素
年龄：老年人群发病率较高 性别：男性发病率较高 基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病等 生活习惯：吸烟、酗酒、缺乏运动等 心理因素：焦虑、抑郁等 药物使用：某些药物可能导致急性心力衰竭
心力衰竭疾病诊疗指南
心力衰竭疾病诊疗指南一、慢性心力衰竭心力衰竭（heart failure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心室充盈或射血能力受损导致不能有效携氧以满足组织代谢需要的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受损），以及肺循环和（或）体循环瘀血为主要特征。
依据左心室射血分数（LVEF）,心衰可分为LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。
慢性心衰症状、体征稳定一个月以上称稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，可称慢性心衰加重，如突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为新发心衰。
【临床主要表现】1、左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。
体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。
2、右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。
体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。
3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。
【辅助检查】1、X线检查：心脏扩大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病。
2、超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能。
测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值）；舒张功能，组织多普勒。
3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。
4、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。
血清铁、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能列为常规。
5、生物学标志物检查：血浆利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。
6、心肌坏死标志物：测定cTnI、心肌酶可评价心肌损伤、坏死及严重程度，重症心衰患者往往存在心肌细胞坏死、cTnI水平持续升高。
心衰指南解读课件
诊断流程：根据症状、体征和辅助检 查进行综合评估，确定心衰的类型和 程度，制定相应的治疗方案。
心衰的鉴别诊断
与其他心血管疾病鉴别
与呼吸系统疾病鉴别
与消化系统疾病鉴别
与肾脏疾病鉴别
心衰的治疗与管理
心衰的治疗原则和方法
去除病因
减轻心脏负担
改善心脏功能
长期管理
心衰的药物治疗和非药物治疗选择
药物治疗：利尿 剂、ACE抑制剂、 ARB类药物等
定期随访：心衰患者需要定期到 医院进行随访检查，以便及时发 现并处理病情变化。
心衰患者的心理支持和关爱指导
建立信任关系：与患者建立良好的沟通渠道，倾听患者的需求和关注点，增强患者的信任感。
提供心理支持：关注患者的情绪状态，提供安慰、支持和鼓励，帮助患者增强信心和应对能力。
指导关爱方法：向患者传授关爱方法，如放松技巧、呼吸训练、健康生活方式等，帮助患者自我 管理和控制病情。
非药物干预：合理饮食、适量运动、控制体重等，以减轻心脏负担、改善 心功能。
心衰的社区管理和控制措施
建立心衰的早期 筛查和预防体系
定期进行心脏检 查和评估
针对不同人群采 取个性化的管理 措施
提高公众对心衰 防治的意识和认 知
心衰的康复与生活质量提升
心衰患者的康复计划和实施
康复计划的制定 康复计划的实施 康复过程中的注意事项 患者自我管理及监测
单
件 心 击
此 处
添 加 副
衰
指 标
题
南
解汇 报
读人 ：
课小 无 名
目 录
陆伍 肆 叁 贰 壹
心
心
衰
衰 的
的
康
预
复
ACCFAHA心衰诊治指南解读
➢（2）利尿剂需严格根据液体出入量、肾功能、心功能 调整剂量，必要时可联用第二种利尿剂；利尿效果不佳，
可 加用小剂量多巴胺增加肾血流量，增强利尿效果。
➢（3）经DGMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管 加压 素拮抗剂托伐普坦。
➢（4）根据病情适当抗凝治疗，以预防静脉血栓形成。 ➢（5）透析治疗主要用于严重容量超负荷、对药物治疗无效的慢
➢⑻ 抗凝剂适用于伴有房颤以及有心源性栓塞风险患者。 ➢⑼ 他汀类不推荐用于阶段C患者，有心肌梗死病史的
阶 段B患者可以使用。
➢⑽ w-3脂肪酸对NYH第A1I8I页-/I共V3级1页HFrEF患者可酌情使用。
➢植 入 装 置 治 疗 ： I C D 适 应 症 ： 急 性 心 肌 梗 死 后 4 0 d 、 N Y H A I I - I I I 级 、 LV E F ≤ 3 5 % 、 已 接 受 G D M T 治 疗 方 案 、 预 期 生 存 期 ﹥ 1 年 的 H F r E F 患 者 。 CRT适应症： LVEF≤35%、 NYHAII-III级或门诊IV级、LBBB、或QRS时限 ≥150ms、接受GDMT治疗的HFrEF患者。NYHAI-II级、非LBBB、QRS时 限﹤150ms，以及生存期﹤1年者不宜使用。终末期心衰患者使用循环支持 治疗，以等待心脏移植时机。
➢心衰合并症及其治疗 合并房颤者的主要治疗原则包括抗凝、控制心室率及 恢复窦律。合并贫血者可试用促红细胞生成素治疗。合并抑郁症者应予抗抑 郁治疗。
第19页/共31页
急性失代偿心衰-治疗主要依据GDMT方案并注意
➢ （1） β受体阻滞剂应在循环稳定，成功停用利尿剂、血管扩张 剂、 正性肌力药物后小剂量开始使用。
第10页/共31页
可 加用小剂量多巴胺增加肾血流量，增强利尿效果。
➢（3）经DGMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管 加压 素拮抗剂托伐普坦。
➢（4）根据病情适当抗凝治疗，以预防静脉血栓形成。 ➢（5）透析治疗主要用于严重容量超负荷、对药物治疗无效的慢
➢⑻ 抗凝剂适用于伴有房颤以及有心源性栓塞风险患者。 ➢⑼ 他汀类不推荐用于阶段C患者，有心肌梗死病史的
阶 段B患者可以使用。
➢⑽ w-3脂肪酸对NYH第A1I8I页-/I共V3级1页HFrEF患者可酌情使用。
➢植 入 装 置 治 疗 ： I C D 适 应 症 ： 急 性 心 肌 梗 死 后 4 0 d 、 N Y H A I I - I I I 级 、 LV E F ≤ 3 5 % 、 已 接 受 G D M T 治 疗 方 案 、 预 期 生 存 期 ﹥ 1 年 的 H F r E F 患 者 。 CRT适应症： LVEF≤35%、 NYHAII-III级或门诊IV级、LBBB、或QRS时限 ≥150ms、接受GDMT治疗的HFrEF患者。NYHAI-II级、非LBBB、QRS时 限﹤150ms，以及生存期﹤1年者不宜使用。终末期心衰患者使用循环支持 治疗，以等待心脏移植时机。
➢心衰合并症及其治疗 合并房颤者的主要治疗原则包括抗凝、控制心室率及 恢复窦律。合并贫血者可试用促红细胞生成素治疗。合并抑郁症者应予抗抑 郁治疗。
第19页/共31页
急性失代偿心衰-治疗主要依据GDMT方案并注意
➢ （1） β受体阻滞剂应在循环稳定，成功停用利尿剂、血管扩张 剂、 正性肌力药物后小剂量开始使用。
第10页/共31页
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门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因
（2）建议排除心衰的阈值：BNP<100ng/L， 治疗指导
预后评估
干扰因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全
2 T波电交替
T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时, 体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它 与恶性室性心律失常的发生密切相关。
也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，
但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前
有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极
内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
心功能不全的分级
主观分级：四级 客观分级：A、B、C、D级 六分钟步行试验分级 心肌梗死后killip分级 最新的AHA心功能阶段分级
四、心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级(主观分级)： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。
心力衰竭是各种体液因子的改变(1.ANP和BNP；2.精氨酸加压 素；3.内皮素。）
舒张功能不全（1.主动舒张功能不全；2.被动舒张功能不全。） 心肌损害和心室重构
心衰的类型
左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全
慢性心衰的临床表现
左心衰：肺循环淤血 右心衰：体循环淤血 全心衰：二者兼有
收缩功能不全 EF值<50%、EFS<25%
舒张功能不全 E/A值<1
诊断方法新进展
脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NTproBNP)
T波电交替
1 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体 (NT-proBNP)
症状性心力衰竭的诊断依据（BNP>400 ng/L）
急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）
美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50 万
据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临 床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约 有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计 算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数 的一半
2 死亡率高
曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50%
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
左心衰临床表现
症状： 一、不同程度的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 二、咳嗽、咳痰、咯血 三、乏力、疲倦、头晕、心慌 四、少量或肾功能损害的症状
体征： 一、肺部湿性啰音 二、心脏本身体征:舒张期奔马律
心力衰竭的诱因
感染：包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、感染心内膜炎 心律失常：心房颤动最常见 电解质紊乱：低钾、低钙、低镁 血容量增加：摄入钠盐过多，输液过快 过度的体力劳累或情绪激动：分娩期暴怒 治疗不当：停用洋地黄类药物和降压药物
心力衰竭的病理生理
代偿机制: 一、Frank-Starling机制 二、心肌肥厚 三、神经体液的代偿机制（1.交感神经兴奋性增强;2.肾素-血管紧 张素系统激活。）
心力衰竭的病因
前负荷增加：瓣膜关闭不全及反流，先天心脏病间隔缺损、 动脉导管未闭。后天的心肌梗死后室间隔缺损及冠状窦瘤破裂。 后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄;肺动脉高压、肺动脉 瓣狭窄。 心肌损害：病毒性心肌炎，心肌病（原发性心肌病、继发性心肌
病） ✓ 原发性心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心 肌病 。 ✓ 继发性心肌病：围产期心肌病、酒精性心肌病、淀粉样变 性心肌病、脚气性心肌病、甲亢性心肌病、糖尿病性心肌 病、风湿性心肌病，等等。
右心衰的临床表现
症状： 一、消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐 二、劳力性呼吸困难：常常继发于左心衰和肺部疾病
体征： 一、水肿：下肢水肿、胸腔积液 二、颈静脉征：颈静脉充盈怒张、肝颈反流征呈阳性 三、肝脏肿大：晚期出现心源性肝硬化（黄疸、腹水、肝脏、
损害） 四、心脏体征
心衰的检查（心脏彩超检查）及诊断
心功能不全的分级
客观分级（根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图来评估） A无心血管疾病的客观依据 B轻度的心血管病客观依据 C有中度心血管疾病的客观证据 D有严重心血管疾病的客观证据
心功能不全的分级
六分钟步行试验分级： 大于550m正常 425m-550m是轻度心功能不全 150m-425m是中度心功能不全 小于150m是重度心功能不全
慢性心力衰竭诊治指南解读
一、心衰定义
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心 肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功 能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。
二、流行病学特点
患病率高 死亡率高 医个国家近10 亿人口中，心衰 患者约占总人口的5%
心功能不全的分级
心肌梗死后killip分级： 一级：尚无明确心力衰竭； 二级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野； 三级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音； 四级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
心功能不全的分级
根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段： A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，
心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层
治疗
心力衰竭治疗
一般治疗 药物治疗 非药物治疗
仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年
我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%， 但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶 性肿瘤
心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常 （13%）、猝死（13%）。
3 医疗费用更高
发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－ 2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国 全年总的医疗投入
（2）建议排除心衰的阈值：BNP<100ng/L， 治疗指导
预后评估
干扰因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全
2 T波电交替
T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时, 体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它 与恶性室性心律失常的发生密切相关。
也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，
但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前
有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极
内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
心功能不全的分级
主观分级：四级 客观分级：A、B、C、D级 六分钟步行试验分级 心肌梗死后killip分级 最新的AHA心功能阶段分级
四、心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级(主观分级)： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。
心力衰竭是各种体液因子的改变(1.ANP和BNP；2.精氨酸加压 素；3.内皮素。）
舒张功能不全（1.主动舒张功能不全；2.被动舒张功能不全。） 心肌损害和心室重构
心衰的类型
左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全
慢性心衰的临床表现
左心衰：肺循环淤血 右心衰：体循环淤血 全心衰：二者兼有
收缩功能不全 EF值<50%、EFS<25%
舒张功能不全 E/A值<1
诊断方法新进展
脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NTproBNP)
T波电交替
1 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体 (NT-proBNP)
症状性心力衰竭的诊断依据（BNP>400 ng/L）
急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）
美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50 万
据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临 床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约 有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计 算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数 的一半
2 死亡率高
曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50%
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
左心衰临床表现
症状： 一、不同程度的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 二、咳嗽、咳痰、咯血 三、乏力、疲倦、头晕、心慌 四、少量或肾功能损害的症状
体征： 一、肺部湿性啰音 二、心脏本身体征:舒张期奔马律
心力衰竭的诱因
感染：包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、感染心内膜炎 心律失常：心房颤动最常见 电解质紊乱：低钾、低钙、低镁 血容量增加：摄入钠盐过多，输液过快 过度的体力劳累或情绪激动：分娩期暴怒 治疗不当：停用洋地黄类药物和降压药物
心力衰竭的病理生理
代偿机制: 一、Frank-Starling机制 二、心肌肥厚 三、神经体液的代偿机制（1.交感神经兴奋性增强;2.肾素-血管紧 张素系统激活。）
心力衰竭的病因
前负荷增加：瓣膜关闭不全及反流，先天心脏病间隔缺损、 动脉导管未闭。后天的心肌梗死后室间隔缺损及冠状窦瘤破裂。 后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄;肺动脉高压、肺动脉 瓣狭窄。 心肌损害：病毒性心肌炎，心肌病（原发性心肌病、继发性心肌
病） ✓ 原发性心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心 肌病 。 ✓ 继发性心肌病：围产期心肌病、酒精性心肌病、淀粉样变 性心肌病、脚气性心肌病、甲亢性心肌病、糖尿病性心肌 病、风湿性心肌病，等等。
右心衰的临床表现
症状： 一、消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐 二、劳力性呼吸困难：常常继发于左心衰和肺部疾病
体征： 一、水肿：下肢水肿、胸腔积液 二、颈静脉征：颈静脉充盈怒张、肝颈反流征呈阳性 三、肝脏肿大：晚期出现心源性肝硬化（黄疸、腹水、肝脏、
损害） 四、心脏体征
心衰的检查（心脏彩超检查）及诊断
心功能不全的分级
客观分级（根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图来评估） A无心血管疾病的客观依据 B轻度的心血管病客观依据 C有中度心血管疾病的客观证据 D有严重心血管疾病的客观证据
心功能不全的分级
六分钟步行试验分级： 大于550m正常 425m-550m是轻度心功能不全 150m-425m是中度心功能不全 小于150m是重度心功能不全
慢性心力衰竭诊治指南解读
一、心衰定义
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心 肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功 能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。
二、流行病学特点
患病率高 死亡率高 医个国家近10 亿人口中，心衰 患者约占总人口的5%
心功能不全的分级
心肌梗死后killip分级： 一级：尚无明确心力衰竭； 二级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野； 三级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音； 四级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
心功能不全的分级
根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段： A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，
心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层
治疗
心力衰竭治疗
一般治疗 药物治疗 非药物治疗
仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年
我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%， 但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶 性肿瘤
心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常 （13%）、猝死（13%）。
3 医疗费用更高
发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－ 2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国 全年总的医疗投入