湘雅医学院活动场地审批表
医院外出参加学习班审批表1
医院外出参加学习班审批表
备注：1、申请者请将本表和会议通知一起于开会前两周提交人力资源部，以便统一办理审批手续；另自备一份会议通知，作为差旅费报销凭证。
2、参加学习班返院后须在科室业务学习会上汇报并将学习材料交科室，科主任在报销封面上签字后，人力资源部、财务科才给予报销费用。
因开展新技术需要参加的学习班，应基本具备开展该项新技术的条件，派出学习的同志学习结束后应积极创造条件开展，半年内未开展的，医院二年之内将不再派其外出参加学习或学术交流。
3、申请者须做好会议经费预算，以便科主任合理分配科室包干经费。
按财务处最新通知：外出参加会议或培训，相关发票出具方（即发票上盖章单位）必须为会议主办方、协办方或承办方之一；发票开具必须与通知单上相关收费的项目、金额相符。
人力资源部。
中南大学湘雅医院
中南大学湘雅医院
药物（器械、诊断试剂）临床试验立项审查表
项目名称
拟开展试专业
PI
资料审查
临床批件
有
无
不适用
临床研究方案
合理
进一步修改
知情同意书样稿
有
无
不适用
原始病历
有
无
不适用
病历报告表
有
无
不适用
研究者手册
有
无
不适用
其它
初审意见
审查人
资料立项
存档情况
临床批件
有
无
临床研究方案
合理
进一步修改
知情同意书样稿
有
无
原始病历
有
无
病历报告表
有
无
研究者手册有无源自其它资料管理员（签名）
时间
GCP办负责人意见
时间
21c5b8d5-0cee-43e0-90e6-41f5851a1249
中南大学湘雅二医院拟开展医疗新技术审批表
项目名称：
项目负责人：
申报科室：
申报日期：
中南大学湘雅二医院医务部监制
填表说明
1．凡拟在本院开展的医疗新技术均需按以下要求进行审批。
2．拟开展的医疗新技术原则上在年初报计划并进行审批，临时计划的项目必须在开展前进行审批，经医院审核签署同意意见后方能开展该项技术。
3．填写审批表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，全部用电脑打印。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．审批表一式两份交医务部，医院签署意见后分别在医务部及执行科室存档，并请相应科室将开展的新技术原始资料归档整理。
5．外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须注出全称。
6．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序，除主要负责人外限6人。
7．本审批表由科主任、教研室主任签署意见并加盖教研室公章后报医务部。
AA大学湘雅医院临床医学科研资料审查表
其他（招募广告，保险证明，受试者日志等）
2
如有，请提供
方案PPT要求：6-10张；方案简介；各种预案；严重不良事件报告及处理；知情同意书涉及受试者风险、受益、隐私中的伦理主要部分。会议前三天发送到*********@*******
2
要求：以上文件请准备2份完整资料（不接受散资料），2份完整资料如附图1；中间用标签标明或隔页纸分隔，最后根据文件厚薄放在合适的浅蓝色文件盒内，文件盒外请写上醒目标识如附图2。
□国家自然科学基金项目 □国家重大课题研究
□湖南省自然科学基金项 □湖南省医药卫生科技计划项目
□青年基金 □其他
项目负责单位
项目负责人
专 业
联系电话
职 称
项目组成员
姓名
性别
学历
技术职称
专业
项目分工
我院计划起止时间
入组例数
研究范围
国际多中心□
国内多单位合作□
本院□ 其他□
研究资金来源
企业□ 政府□ 学术团体□
附图1 附图2
AA大学湘雅医院临床医学科研资料审查表
（科研部—伦理）
项目名称
承担专业
项目负责人
项目负责人联系电话、邮箱
项目负责人指定联系人及电话、邮箱
科研部
资料审查
科研批文/任务书或项目合同书
有□无□
临床试验方案
有□无□
知情Байду номын сангаас意书
有□无□
CRF表
有□无□
研究者责任声明
有□无□
风险评估；应急预案
有□无□
严重不良事件报告表及报告处理制度（可含在方案中）
本单位□ 自筹□
研究方式
创伤性□非创伤性□
校团委学生会室外场地使用审批表
校团委学生会室外场地使用审批表
（仅限于校团委学生会活动使用）
申请人学号联系方式场地
使用时间
申
请
事
由
团委分管老师意见签字
年月日
团委领导意见签字（盖章）年月日
保卫处领导意见签字（盖章）年月日
备注：此表一式三份，由校团委、保卫处存档各一份，一份由申请人留存。
共青团内蒙古财经大学委员会制
校团委学生会食堂门前场地使用审批表
（仅限于校团委学生会活动使用）
申请人学号联系方式场地
使用时间
申
请
事
由
团委意见签字（盖章）年月日
后勤处意见签字（盖章）年月日
保卫处领导意见签字（盖章）年月日
备注：此表一式四份，由校团委、后勤处、保卫处存档各一份，一份由申请人留存。
共青团内蒙古财经大学委员会制
校团委学生会校内运动场地使用审批表
（仅限于校团委学生会活动使用）
申请人学号联系方式
场地
使用时间
申
请
事
由
团委意见签字（盖章）年月日
体育部意见签字（盖章）年月日
保卫处领导意见签字（盖章）年月日
备注：此表一式四份，由校团委、体育部、保卫处存档各一份，一份由申请人留存。
共青团内蒙古财经大学委员会制。
外出参加学术会议审批表
会议名称
所在科室
参会人员
参会日期
工号
参会地点
职称
会务费
联系电话
科室负责人签字:
年月日
护理部审核意见:
年月日
教学培训科审核意见:
年月日
院长助理意见:
年月日
主管院长意见:
年月日
（为简化办事流程，给参会人员提供方便。现将外出参会审批单及会议精神传达表分开设置。请参会人员先打印会议通知连同审批表一同交教学培训科审核，经科长、分管院长签字后，我科会通知参会人员外出参会，参会人员返院后在网上下载填写会议精神传达表连同发票一并交我科报销）。
会议精神传达登记表
（此表可单独打印报销时一并提交）
会议称
传达人
传达
地点
传达
时间
参加人员:
科主任或护士长签字
21c5b8d5-0cee-43e0-90e6-41f5851a1249
中南大学湘雅二医院
拟开展医疗新技术审批表
项目名称：
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
中南大学湘雅二医院医务部监制
填表说明
1．凡拟在本院开展的医疗新技术均需按以下要求进行审 批。
2． 拟开展的医疗新技术原则上在年初报计划并进行审批， 署同意意见后方能开展该项技术。
填写审批表要实事求是、 认真仔细、 表达明确、文字严谨， 全部用电脑打印。
各栏空格不够时，请自行加页。
审 批表一式两份交医务部， 医院签署意见后分别在医务 部及执行科室存档， 并请相应科室将开展的新技术原始 资料归档整理。
注出全称。
6． 项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序， 除主要负责人外限 6 人。
7． 本 审批表由科主任、教研室主任签署意见并加盖教研室 公章后报医务部。
临时计划的项目必须在开展前进行审批，
经医院审核签
3． 4． 5． 外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须
A .国际先进水平
B .国内先进水平C.省内先进水平 D .校内先进水平项目水平
项目
负责人性别
出生
年月
专业技
术职称学位
毕业
学校
拟开展该项目时间
姓名性别年龄专业技术职
称（务）
承担的主要任务及相关技术培训情况签名
参加该项目的主要成员及相关技术培训情况
预
计
近
3
科主任签字
教研室主任签字（章）
医院负责人签字（章）。
中南大学湘雅医院临床医学科研资料审查表科研部-医院后台管理
伦理接收人签名
日期
附件三、
表格编号：SF/SC-12/02.0
中南大学湘雅医院医学伦理委员会
医疗新技术项目审批件
伦审（技）第号
项目名称
申请科室
主要负责人
申请类别
诊断技术□治疗技术□护理技术或方法□手术方式□其他:──
技术分类
Ⅰ类医疗技术□Ⅱ类医疗技术□Ⅲ类医疗技术□
项目起止时间
审查文件：
伦理审查申请表：有□无□
签
名
主任委员签名
会议记录者签名
会议地点
会议时间
注：请项目负责人严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及现行法律法规开展此项工作，遵守自愿、保密、安全、补偿原则。
项目涉及的主要伦理问题
项目简介
报送资料(申请人提供)
伦理审查申请表：有□无□
伦理审批件：
项目实施方案：有□无□
知情同意书：有□无□
风险预案：有□无□
医疗新技术的科研批文/任务书：有□无□
主要研究者简历：有□无□
风险意外的可能：有□无□
其他单位伦理委员会对申请项目的主要决定：有□无□
其他：
主要负责人签名
表格编号：SF/SQ-04/02.0
中南大学湘雅医院
医疗新技术伦理审查申请表
伦审（技）第号
医疗新技术名称
申请科室
申请类别
诊断技术□治疗技术□护理技术或方法□
手术方式□其他:──
项目主要负责人
联系方式（电话/邮箱）
项目相关人员资质：
科室
姓名
技术职称
承担任务
专项资格证名称
备注
临床专家讨论意见
项目起止时间
项目实施方案：有□无□