商业医疗保险与新型农村合作医疗保险的比较

门诊报销办法

参合农民在定点街道医院发生的门诊医药费用： 凭《合作医疗证》、有效身份证明（身份证或户 口薄），门诊收费发票、费用清单或复式处方等 凭证，直接在就诊的街道医院内设合作医疗服务 站现场审批报销。
住院报销范围
• 报销范围按照涪城区卫生局制订的《涪城区新型 农村合作医疗基本用药目录（试行）》、《涪城 区新型农村全作医疗诊疗服务项目范围（试行）》 执行。 • 参加合作医疗的“五保户”、农村“低保户”或 政府规定的其他民政对象在住院医疗费的报销中， 取消起付线，其封顶线以上和非报销范围的医药 费用，按有关规定从民政救助资金中解决，但报 销总额不超真实性医药总费用。
最新政策（来自新农合办公室）

报销时可以使用报销凭证的复印件,但必须由已报 销保险机构在每张报销凭证复印件上盖章。
国寿住院费用补偿医疗保险（A型）理赔标准



药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项 目的给付限额为本合同约定的保险金额的45%。 住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项 目的给付限额为本合同约定的保险金额的6%。 治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项 目的给付限额为本合同约定的保险金额的30%。 检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项 目的给付限额为本合同约定的保险金额的14%。 材料费。本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付，但此项 目的给付限额为本合同约定的保险金额的5%。
国寿住院费用补偿医疗保险（B型）理赔标准

对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基 本医疗保险范围内的药品费、住院费、治疗费、 检查费和材料费，本公司在扣除当地社会基本医 疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿部分后， 按80%的比例给付保险金。
理赔案例：


村民张某因胆结石手术在绵阳市中心医院住院，共用医疗 费用5300元，其中自费部份800元。 只购买新农合保险，无其他商业保险的报销情况如下： （5300-800-400）×40%=1640元 既购买了新农合保险，又购买了我公司的住院费用补偿医 疗保险（A型）（假定报销率为80%），其报销情况如下： 商业保险报销：（5300-800） ×80%=3600元 新农合保险报销：（5300-3600-400-800） ×40%=200元 合计报销：3600+200=3800元
结论
由此可见，新型农村合作医疗保险虽好，但 它只能为人生中不能预估的健康风险开支起到一 点点补充的作用，真正的健康风险保障还是要我 们通过商业保险来实现。
投保建议

尽量请客户购买住院费用补偿医疗保险（A型）， 只有该险种才能享受保险理赔的先行赔付。如果 选择住院费用补偿医疗保险（B型），申请理赔时 则必须其他保险机构理赔结束后就余下的部份按 比例赔付。
客户有了新农合还要买康宁的理由

例：张某今年30岁，为自己购买康宁终身保险3份，年交 保费2190元。同时为自己投保新农合保险。1年后，张某 不幸检查出患了直肠癌，必须进行手术和放化疗治疗。预 计费用10万元。张某家中所有积蓄只有4万元，尚有6万元 的费用不知从何筹集。张某首先想到了新农合保险，但它 最高只能赔付30000元，而且采用报销制度，所有的医疗 费用必须由自己先垫付。正在一家人一筹莫展时，张某猛 然想起自己还有3份康宁终身保险，此险种采用定额给付 的方式，申请理赔时不需要药发票，只需将患重大疾病的 体检报告交给公司便可。于是马上联系业务员，很快业务 员帮其办理好理赔，及时的将6万元大病赔款送到他的手 中，这笔钱就真正成为他的救命钱。最重要的是以后所有 保险费就不用再交了，而且到张某最后见上帝时还能给自 己的家人留下30000元。
商业医疗保险与 新型农村合作医疗保险的比较
课程大纲



新型农村合作医疗政策介绍 国寿住院费用补偿医疗保险介绍 理赔案例分析 理赔建议 投保建议 有了新农合还要买康宁的理由
参加新型农村合作医疗的对象
• 我辖区行政村内的农民（不含现役军人） 均可在街道以户为单位参加合作医疗。参 合农民享受合作医疗的权利和履行合作医 疗的义务。
理赔建议

购买住院费用补偿医疗保很高的客户， 请先在保险公司理赔，再到新农合保险理赔。 原因如下:

例：张某因重感冒在高新三医院住院治疗，共支付医疗费用 950元，其中自费部份50元。 如果先在新农合理赔，则理赔结果是： 新农合保险赔付（950-50-50）×65%=552.5元 保险公司赔付(950-50-552.5) ×80%=278元 客户的感觉是:用10元钱购买的新农合保险比每年交几百 元的商业保险还赔得多，觉得买保险没意思。 如果先在保险公司理赔，则理赔结果是： 保险公司赔付(950-50)×80%=720元 新农合保险赔付（950-720-50-50） ×65%=84.5元 客户的感觉是：商业保险是要划算得多。
门诊费用的报销标准与报销办法






1、报销比例： 街道定点医院：普通门诊费用补偿10%，慢性病门诊费用 补偿15%。 同时，实行中医药分开核算制。中医药部分，符合合作医 疗诊疗服务项目范围、基本药口目录的，定点街道医院均 按普通门诊纲用20%、慢性病门诊费用25%进行报销。 2、封顶线： （1）单次封顶线：街道医院25元。 （2）纯中药门诊处方：街道医院30元。 （3）全年累计报销封顶：普通门诊不超过8次/人；慢性 病门诊全年累计不超过3000元，慢性病患者个人的年度住 院、门诊累计合作医疗报销费用总和不得超过25000元。
住院费用的报销标准与报销办法
医疗机构 辖区内定点卫生院 市内县级医疗机构 辖区外市内定点县级医疗机构 市内市直医疗机构 非定点医疗机构
报销起付线 50元 200元 200元 400元 800元
报销比例 65% 55% 45% 40% 30%
住院费用中医药部份的报销标准与报销办法
医疗机构 辖区内定点卫生院 市内县级医疗机构 辖区外市内定点县级医疗机构 市内市直医疗机构 非定点医疗机构
筹资标准
• 参合农民以户为单位，每人每年缴费10元。 每年在12月底前交清次年个人应缴资金。
门诊报销范围
• 报销范围按照涪城区卫生局制订的《涪城区新型农村合作 医疗基本用药目前（试行）》、《涪城区新型农村合作医 疗诊疗服务项目范围（试行）》执行，支付普通门诊和慢 性病门诊医疗补偿费用。主要包括：门诊治疗费、检查费、 药品费等。慢性病主要指：Ⅱ期以上高血压，心脏病并发 Ⅱ级以上心功能不全，饮食控制无效的糖尿病，失代偿期 肝硬化，脑出血、脑血栓恢复期，严性肿瘤门诊放、化疗， 慢性肾功衰等。 • 患以上慢性病的农民，由本人申请，凭区级医院诊断证明 材料，经涪城区新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定， 报涪城区合全医疗服务中心审批后领取《慢性病就诊证》， 该证每年底由涪城区合作医疗服务中心审核一次。
报销起付线 50元 200元 200元 400元 800元
报销比例 85% 75% 65% 60% 50%
绵阳城区医院级别介定


绵阳城区市直医疗机构:绵阳市中心医院、绵阳市 第三人民医院 绵阳城区县级医疗机构：绵阳市人民医院、绵阳 市中医院、绵阳市404医院、绵阳市肿瘤医院、科 学城医院等
封顶线

累计补偿的封顶线为每人每年25000元，连续两年 以上参合农民的封顶线为每人每年30000元（以出 院结算时间为准）。
住院报销办法

参合农民发生的住院医药费用，先由参合农民垫 支。出院时，参合农民凭《合作医疗证》、有效 身份证明（身份证或户口薄）、住院发票、费用 清单、病情证明、入（出）院证明等相关证明材 料直接到就诊的定点医疗机构内设合作医疗经办 机构进行审核报销