(参考课件)一例高血压合并下肢深静脉血栓患者的病例讨论
1例高血压脑出血合并偏瘫侧下肢深静脉血栓的临床资料分析
1例高血压脑出血合并偏瘫侧下肢深静脉血栓的临床资料分析摘要】目的：探讨高血压脑出血合并偏瘫侧下肢深静脉血栓形成的原因及治疗方法。
方法：皮下注射低分子肝素治疗1例高血压脑出血合并偏瘫侧下肢深静脉血栓形成患者，分析其疗效，并对相关文献进行回顾。
结果：患者深静脉血栓形成的偏瘫侧肢体肿胀明显消失，未进一步加重患者脑出血的程度。
结论：皮下注射低分子肝素钠治疗高血压合并偏瘫侧下肢深静脉血栓形成疗效及安全性满意。
【关键词】高血压脑出血下肢深静脉血栓低分子肝素钠【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0111-02脑出血占所有卒中病人的10-30%，是一种致残率和病死率均很高的急性脑血管病[1]。
脑出血患者很容易并发深静脉血栓栓塞,是脑出血患者恢复期导致死亡的主要原因之一。
美国心脏协会2010指南指出，抗凝药可以用于出血性卒中患者静脉血栓形成的预防，因为存在出血的风险，因此在临床上如何使用仍存在争论。
现将一例我们采用低分子肝素钠皮下注射治疗成功的一例脑出血合并深静脉血栓形成的病人的治疗经过报告如下，并结合相关文献进行分析。
1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 病史及体征患者男，62岁，主因“吐词不清伴左侧肢体偏瘫1小时”入院。
患者于无明显诱因起病，表现为吐词不清，左侧肢体瘫痪，跌倒在地，无恶心抽搐及发热，无大小便失禁，在家未行特殊处理，急送我院。
既往有高血压4年，最高血压180/110mmHg左右，在家口服药物控制（具体药物名称剂量不详），自诉控制满意；否认心脏病、血液病及其他外伤病史。
体格检查：T36.2℃，P68次/分，R21次/分，BP180/100mmHg。
精神差，混合性失语，头颅五官无畸形，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，双眼球向右侧凝视，向左运动不能，左侧鼻唇沟变浅，张口伸舌右歪，颈软，心肺查体未见明显阳性体征，腹软，膨隆，肠鸣音可，左侧肌力0级，肌张力增强，左侧巴氏征（+），感觉及共济运动检查不合作。
下肢静脉血栓病人护理疑难病例讨论
下肢静脉血栓病人护理疑难病例讨论引言：肢静脉血栓是一种常见的血栓形成疾病，主要表现为肢体肿胀、疼痛和活动受限。
对于肢静脉血栓病人的护理，我们面临着一些疑难病例，需要更加细致和全面的护理措施。
本文将围绕这些疑难病例展开讨论。
一、病人疼痛难忍：对于疼痛严重的病人，我们可以采取以下措施：1. 给予镇痛药物：可以根据病人的疼痛程度给予适当的镇痛药物，如阿片类药物或非甾体抗炎药。
2. 提供舒适的环境：保持室内温度适宜，保持床铺整洁干燥，提供舒适的睡眠环境。
3. 应用冷敷或热敷：根据病人的需要，可以使用冰袋或热敷帮助缓解疼痛。
二、抗凝治疗不当导致出血：对于肢静脉血栓病人的抗凝治疗，我们应该注意以下事项：1. 严密观察：对于正在接受抗凝治疗的病人，应该密切观察其出血情况，特别是皮肤、黏膜和伤口等部位。
2. 注意剂量调整：根据病人的凝血指标，合理调整抗凝剂的剂量，避免出血风险过高或过低。
3. 确保合理用药：选择适当的抗凝药物，并确保病人按照医嘱规定的用药方式和频率进行用药。
三、下肢溃疡难以愈合：对于下肢溃疡难以愈合的病人，我们可以采取以下护理措施：1. 定期更换敷料：根据溃疡的情况，定期更换敷料，保持伤口的清洁和湿润环境，促进溃疡的愈合。
2. 注意伤口护理：对于溃疡伤口，要注意避免感染和创伤，保持伤口干燥和通气。
3. 提供营养支持：对于营养不良的病人，应该提供足够的营养支持，包括蛋白质、维生素和微量元素等。
四、肢体功能障碍影响日常生活：对于肢体功能障碍的病人，我们可以采取以下措施：1. 进行功能训练：根据病人的具体情况，进行肢体功能的训练，包括主动和被动的运动，帮助恢复肢体功能。
2. 提供辅助工具：根据病人的需要，提供适当的辅助工具，如拐杖、助行器等，帮助病人进行日常生活活动。
3. 心理支持：对于肢体功能障碍的病人，要给予心理上的支持和鼓励，帮助他们积极面对困难，提高生活质量。
结论：肢静脉血栓病人的护理是一项复杂而细致的工作，我们需要针对不同的疑难病例，制定个体化的护理方案。
一例下肢深静脉血栓病例讨论ppt课件
每次100U/kg， 每12小时1次，
皮下注射
大多数患者无 需监测
出血不良反应 少，HIT发生率 低于普通肝素
华法林（维生 素K拮抗剂）
II, VII, IX, X
治疗初始常与 低分子肝素联 合使用，建议 剂量为2.5～
6.0mg/d
凝血功能的国 际标准化比值 (INR)，2.0～ 3.0&1.8～2.5？
2024/2/24
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根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长 期抗凝时间不同
一般至少3个月 伴有肿瘤或无诱因出现的近端DVT或PE、复发的VTE需要
评估出血风险，高出血风险建议抗凝3个月，低、中度出 血风险建议延长抗凝时间
在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治 疗，仍有约20%～55%的患者发展为PTS（血栓后综合征）， 其中5%～10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者 的生活质量[3-4]。
[4] Tick LW, Kramer MH, Rosendaal FR, et al. Risk factors for post-thrombotic syndrome in patients with a first deep
venous thrombosis[J]. J Thromb Haemost, 2008, 6(12): 2075-2081.
监测指标
不良反应
普通肝素
ATIII , Xa, IIa
起始剂量为 80～100U/kg静 脉注射，之后 以10～20U·kg1·h-1静脉泵入
部分凝血酶原 时间(APTT)为正
常对照值的 1.5～2.5倍
引起血小板减 少症（HIT）， 改为非肝素抗 凝剂(如阿加曲 班、利伐沙班
1例下肢深动脉血栓病例讨论
相 关 知 识 讨 论
临床表现
6、动脉搏动减弱或消失。一般首先触诊患者的足背动 脉及胫后动脉，如摸不到搏动，再触诊腘动脉，最后是 股动脉。
相 关 知 识 讨 论
[手术治疗]
1.动脉导管取栓术：是主要的手术方式，即用Forgarty导管取 栓。原则上取栓手术越早越好，最佳时间应少于8～12小时。栓 塞时间越长，由于缺血造成的肌肉、神经、皮肤等损伤和坏死 几率越大。 2.动脉插管溶栓术：常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA （重组组织纤溶酶原激活物）等，溶栓效果取决于血栓形成的 时间和血栓量。
相 关 知 识 讨 论
病 因 2、血管源性：动脉瘤、动脉硬化时动脉粥样物质形成的 栓塞，大的栓塞可能来源于大的动脉粥样物质、血栓和 胆固醇结晶的混合物，脱落到动脉循环，小的栓塞由于 胆固醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。 3、医源性：心脏人工置换和人工血管移植、动脉造影、 血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，动脉疾病的腔 内治疗。
相 关 知 识 讨 论
临床表现（概括为5P即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉 和苍白） 1、手脚冰冷，常常伴有麻木的感觉可能是下肢动脉硬化 闭塞症的前期表现。 2、间歇痛，在活动或行走一段距离后出现肌肉疼痛、痉 挛和疲乏无力，这时患者常需要停止活动或行走休息数 分钟后才能继续活动和行走，这种现象医学上称之为 “间歇性跛行”。 3、静息痛，在休息时间也可感到肢体疼痛、麻木和 感觉异常，尤以夜间最为明显。
病 情 汇 报
辅 助 检 查
2017-11-08： ◆血 凝：PT 13.70 S APTT 26.20S FIB 257.00mg/dl。 ◆D二聚体：1.99mg/l ↑ ◆超敏C反应蛋白： ＞5mg/l ↑ 肌酸激酶同工42.91ng/ml ↑ 心肌肌钙蛋白I： ＜0.01 肌红蛋白： ＞600ng/ml ↑ ◆血糖：25.45mmol/L ↑ 心电图：心房颤动伴快速心室率，完全性右束支阻滞。 全胸片：左下肺心尖旁模糊影，乳头影。
下肢深动脉血栓病例讨论PPT课件
(三）过 敏 史：
否认药物过敏史
3
病 情 汇 报
入院诊断：1、尿路感染 2、耻骨上膀胱造瘘术后 3、高血压2极（极高危） 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
4
住 院 过 程
2017-11-10：患者入院第2天出现右下肢麻木、发冷， 足背动脉搏动微弱，行彩超检查，检查显示“右下肢 深动脉血栓形成”。考虑血管栓塞引起右下肢坏死， 危及生命可能。 2017-11-11：患者右下肢隐痛，皮温明显降低，足背 动脉搏动无法触及，局部皮肤青紫。 2017-11-12：患者右下肢隐痛，皮温明显降低，足背 动脉搏动无法触及，局部皮肤青紫较前增多。 2017-11-14:患者体温正常，空腹血糖为18.25mmol/L 告知患者存在右下肢坏死、毒素吸收引起急性肾功能 衰竭，危及生命，家属要求出院。
1例并发下肢深动脉血栓的案例讨论
外 科3
2017-12-29
1
病 情 汇 报
(一）现 病 史：
患者袁彩英，女，80岁，因“膀胱造瘘8年，尿液浑浊1周 ”于2017年11月08日09时30分收住入院。患者于8年前因尿潴 留在启东市人民医院住院，考虑神经病变，膀胱收缩功能障碍 ，行耻骨上膀胱造瘘，术后恢复可出院，每月更换膀胱造瘘， 诉自1周前出现造瘘管引出尿液混浊，自服消炎药稍有好转， 为求进一步治疗，前来我院，予收入院。刻下：神志清、无发 热，膀胱造瘘管引流尿液混浊，尿色不红，纳眠尚可，大便正 常。舌质红、苔黄腻、脉弦滑。 T:36.7℃ P:86次/分 R:18次/分 BP:163/90mmHg
2
病 情 汇 报
(二）既 往 史：
患者否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，有高血压病史 12年，常服苯磺酸氨氯地平片，血压控制不详，有糖尿病史10年 ，常服格列吡嗪、二甲双胍，血糖控制不详，有冠心病、房颤病 史6年，常服血栓通，有脑梗死病史5年，无明显后遗症，有耻骨 上膀胱造瘘手术史8年。否认其他手术史，否认输血史。
一例高血压病历PBL讨论
病例讨论
李静到医院就诊，体检发现体温：36.6，半卧位，口唇发绀，颈静脉无 怒张。呼吸：28次/分，两下肺可闻湿罗音。血压：140/90mmHg。心 率：43次/分，心律不齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软、 无压痛，肝肋下1指，脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图： 心房颤动，二度AVB。肺片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴型。心超 示：室间隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（轻度 ），左室射血分数：41%。
体检时：安静HR：80次/分，心律齐，无杂音。腹部和四肢体检无异 常。超声检查示：肾及肾上腺无站位性病变，肾血管及血流正常，脑 血管及脑血流正常。尿常规检查无异常发生，血肌酐和尿素氮含量正 常。心电图显示：窦性心律，72次/分，正常心电图。X线胸片无异常 发现。眼底检查可见视网膜动脉变细、反光增强。肝功能、血常规及 血脂均无异常发现。
病例讨论
与以前相比，李静此次的心功能发生了哪些变化？ 为什么会出现多个瓣膜关闭不全？
为防止心力衰竭的进一步发展，对李静出院后的生 活和治疗有何建议？
针对李静的血压升高，医师还应向患者了解哪些情 况？
还需要李静做哪些辅助检查？
讨论病例
医师向李静询问了既往史和家族史。安静一项身体健康，记忆中几乎 连感冒都没有得过，也无戏言和喝酒等嗜好。李静在学生时代曾是篮 球队员，爱好运动，工作和结婚后由于诸事繁忙，参加体育活动也也 越来越少。李静的奶奶患有高血压，65岁时患脑血栓，左侧肢体偏瘫 ，67岁时死于肺部感染。
高血压病例讨论
沈红梅
讨论病例一个女教师的“心路历程”
1953年，23岁的李静以优异的成绩从大学毕业后留校任教。她勤奋好 学，工作努力，很快就成为教研室教学和科研的骨干。由于工作繁忙 ，李静晚上和周末经常加班，李静从学生的爱戴和科研的成果中体会 到了工作的乐趣。1972（42岁)的秋天，李静常感头晕、头痛、晚上 入睡困难，到医院就诊时发现血压160/105mmHg。
(优质课件)左下肢静脉血栓的疑难病例讨论
今日在局麻下行下 腔静脉造影及滤器 置入术
2016.11.30
15
护理问题
1、抬高患肢：患肢宜高于心 1、疼痛：
脏平面20~30厘米，可促进静 与深静脉回流
脉回流并降低静脉压，减轻疼 痛与水肿。
障碍或手术创伤有关
2、有效止痛：疼痛剧烈遵医 （2016.11.30 20:30）
嘱给予止痛
（2016.12.1 16:00疼痛缓解）
现病史
①高血压病史1年， 口服复方利血平2 片bid 复方丹参2片bid, 血压控制良好 ②脑梗塞病史1年，
既往史
10
体格检查
Diagram
生命体征：
体温：36.2℃ 脉搏：72次/分 呼吸：19次/分 血压：140/90mmHg
专科情况：
左下肢肿胀明显，非指 压凹陷性水肿，肿胀一 直到大腿上段，未见静 脉曲张及水泡 Hommans征（+）， Neuhoff征（+），皮肤 粗糙，皮肤粗糙，皮温 度略高.
3
下肢深静脉血栓形成
病因
血流缓慢
肢体制动 长期卧床 活动减少
手术
静脉壁损伤 创伤
感染
妊娠
血液高凝状态 产后
外科大手术后
4
5
临床表现：
肿胀
疼痛
浅静脉 扩张
活动 受限
皮温和 体温 升高
正常的皮温 是33-35℃
6
下肢 DVT
3
纤维蛋白降解物：11.2ug/ml↑(0-5)
凝血系列：
2016-12-4
D-二聚体测定： 1.60ug/ml (0-2)
纤维蛋白降1解3 物：4.2ug/ml (0-5)
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入院第十三天
FIB: 229.7mg/dl 入院第十二天
FIB: 273mg/dl
入院第九天 停用
华法林 3.75mg qd
入院第六天
低分子肝素钙注射液
1.226uIU/ml 常。
入院第三天
停用 阿司匹林肠溶片
入院第二天
氯吡格雷片 加用
华法林片 3mg qd
8
内容提要
01
病情摘要
02
问题
03
讨论
9
01
病情摘要
02
问题
03
讨论
11
从血栓类型看华法林抗凝治疗的必要性
一
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
小结
A
抗血小板治疗代替不了抗凝治疗，该患者的初始的双抗治疗不合理也没有必要
B
必要时的抗血小板和抗凝治疗联用是可行的，联合时间1-6个月，INR值应控制在2-2.5
心电图
心肌呈缺血型改变
6
初始主要治疗药物
① 阿司匹林肠溶片 100mg qd po ② 阿托伐他汀钙片 10mg qn po ③ 左旋氨氯地平片 2.5mg bid po ④ 氯吡格雷片（进口） 75mg qd po ⑤ 低分子肝素钙注射液 6000IU q12h ih
7
PT:26sec
PT:21.7sec
1
初始始方案选择双抗联合 低分子肝素抗凝治疗
1、是因为高血压极高危患者需要一级预防吗？合理吗？ 2、是因为华法林过敏，使用双抗代替华法林抗凝治疗 吗？合理吗？ 3、华法林过敏（患者主诉），抗凝治疗应该如何进行？
2
入院第六天，使用华法林 和低分子肝素的联用
1、是否合理？ 2、联用时间有要求吗？
10
内容提要
APTT 35.5sec
PT:12.8sec， PT:17.5sec
APTT 32.6sec
TT：21.9sec
INR:0.94
INR:1.45
TT：21.7sec
FIB 217mg/dl
APTT: 28.5sec FIB 217mg/dl APTT: 29sec
入院第十六天
TT:18.3sec
TT:23.4sec
B
对患者依从性的提高方面要高度重视“经济”
D
药品不良反应的关联性评价是药师需要掌握的基本技能
30
THANK YOU
31
D
低分子肝素和华法林的重叠使用是合理的，时间是5d以上，目的是快速达标
24
从华法林过敏看问诊的重要性
二
25
华法林过敏
问诊鉴别
是（真实且不耐受）
否(/可耐受）
换用新型抗凝药
继续使用，密切观察26超说明书用药50元/日均
0.5元/日均
84元/日均 27
28
29
小结
A
药师问诊，尤其是对不良反应的再确定是重要且有意义的
一例高血压合并下肢深静脉血栓患者 抗凝治疗的病例讨论
临床药学办公室 惠红岩
1
内容提要
01
病情摘要
02
问题
03
讨论
2
内容提要
01
病情摘要
02
问题
03
讨论
3
病情摘要
01
主诉
02
现病史
03
既往史
04
家族史
05
过敏史
06
查体
间断头晕、耳鸣1月余。（女，50岁，BMI26.56，无烟酒史等）
患者1月前无明显诱因出现头晕、耳鸣伴头痛，未在意，未治疗。此 后上述症状间断再发，门诊测血压180/110mmHg。 “高血压”病史6年，最高血压达180/110mmHg，口服“硝苯地平缓 释片”控制血压，自诉血压控制不佳。5年前因“左下肢静脉曲张” 于我院行手术治疗。10余天前因“左下肢深静脉血栓形成”于我院介 入科行溶栓治疗，下肢水肿好转后出院。
INR:2.13
左侧髂总静脉、髂外静 脉、股静脉、腘静脉、 胫前静脉、胫后静脉血 栓。
1、各房室腔大小及大血 管内径正常；2、室间隔 及左室厚壁厚度正常， T3 3.41pg/ml 室壁运动良好；3、各瓣 T4 1.25ng/dl 膜厚度正常，弹性良好； 超敏促甲状腺素4、彩色血流未见明显异
INR:1.79
1、高血压病3级 极高危组； 2、左下肢深静脉血栓形成； 3、静脉曲张术后
5
辅助检查
血常规
血脂
WBC6.1×109/LRBC4.13×1012/L， HGB106g/L↓，PLT374×109/L↑， 淋巴细胞比率18%↓，中性粒细胞 比率77%↑，嗜碱性粒细胞比率1%， 血小板容积0.280↑
血生化
父亲患“黄疸型肝炎”去世，母亲患“心脏病”去世； 1姐3弟，均体 健。
服用“华法林”过敏
体温37.8℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压136/78mmHg。心律 齐，心音有力，双下肢无水肿。
4
入院诊断
出院诊断
1、高血压病3级 极高危组 高血压脑病？
2、左下肢静脉血栓形成 3、左侧静脉曲张术后
K+ 4.01mmol/L，Na+ 136mmol/L↓，尿 素4.27mmol/L，肌酐47.2umol/L，尿酸 320umol/L，谷草转氨酶24U/L，乳酸脱
凝血功能
氢酶325U/L，α-羟丁酸脱氢酶324U/L↑，
肌酸激酶38U/L，CKMB 11U/L。葡萄糖
凝血酶原时间12.8sec，国际 标准化比值1.07，纤维蛋白 原 272.3mg/dl，凝血酶时间 21.1sec↑，D-二聚体 2.3ug/ml↑
4.97mmol/L，总蛋白73.4g/L，白蛋白 48.2g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷氨酰转 肽酶25U/L，碱性磷酸酶133U/L。
总胆固醇3.22mmol/L，甘 油三酯1.59mmol/L，载脂 蛋白A1 0.96g/L，载脂蛋白 B 0.71g/L，高密度脂蛋白 0.86mmol/L，低密度脂蛋 白2.03mmol/L。