2019ESC血脂指南更新

1、任意的多血管粥样斑块（第一三分区或更大） 2、中度的多血管粥样斑块（第二三分区或更大） 3、大量的多血管粥样斑块（第三三分区）
JACC 2015;65:1065
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动脉粥样硬化性心血管疾病的风险评估中对心血管 成像的建议
推荐 超声检查中出现的动脉（颈动脉和/或股动脉）斑块负荷应视为中低 风险人群的风险调节因素。 通过CT检查得出的CAC评分评估应视为中低风险无症状人群的CV风险 评估中的因素之一
FOURIERURIER
10 ODYSSEY trials
Lancet. 2017;390:1962-1971 Circulation. 2016;134:1931
精品课件
200 150 100
50 0 1995
LDL-C目标：结局研究得出的证据
2000
2005
Year
LDL cholesterol (mg/dl)
NonHDLC(mg/d l)
ApoB( mg/dl)
<80
<70
<100
<80
<130
<90
<130
<90
<160
NR
ACC/AHA2018年极高危ASCVD患者治疗指南 主要ASCVD事件 近期发生的ACS（过去12个月以内） 心肌梗死病史（不包括以上的近期ACS事件） 缺血性卒中病史 有症状的外周血管病（跛行，ABI<0.85，血运重建手术 史或截肢手术史） 高危因素 年龄≥65岁 杂合子家族性高胆固醇血症 冠脉搭桥手术或PCI手术史，除主要ASCVD事件以外的 糖尿病 高血压 CKD(eGFR15-59ml/min/1.73m2) 吸烟（未戒） 顽固性高LDL-C（>100mg/dl或≥2.6mmol/l），最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗下 仍高于以上水平 充血性心衰病史
推荐 在中度风险的个体中，应考虑LDL-C目标<2.6 mmol / L(<100 mg / dL)。
在低风险的个体中，可考虑LDL-C目标<3.0 mmol / L(<116 mg / dL)。
等级 IIa IIb
证据水平 A A
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C 定义见表1
心血管疾病治疗推荐目标
Non-HDL-C 非高密度脂蛋白胆固 醇
中等风险 低风险
年轻患者（T1DM <35岁; T2DM <50岁），DM持续时间<10年，无其他风险因素。 计算SCORE≥1％且致死性CVD10年期风险计算SCORE <5％。
致死性CVD10年期风险计算SCORE <1％.
*靶器官损伤定义为微量白蛋白尿，视网膜病变或神经病变
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即使在LDL-C非常低的水平下降脂治疗仍继续降 低风险：无阈值，无J曲线
IIa
C
c定义见表1 d术语“基线”是指未服用任何降LDL-C药物时人体的LDL-C水平。 在服用降LDL-C药物人群中，应根据给定药物或药 物组合的平均LDL-C降低疗效来预计基线（未治疗）LDL-C水平。
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低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议(2)
推荐 对于ASCVD患者，在2年内出现第二次血管事件（不一定与第一次事 件的类型相同），同时接受最大耐受他汀类药物治疗，可以考虑LDLC目标<1.0 mmol / L(<40 mg / dL)。
等级 IIa
证据水 平
C
Lp(a)应考虑在具有早产CVD家族史的选定患者中进行，并用来对处于
中高风险间人群进行再分类。
IIa
C
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极高风险
心血管风险类别（1）
具有以下任何一项的人： 有记录的ASCVD病史，无论是临床诊断还是影像诊断。 有记录的ASCVD包括ACS病史(心梗或不稳定性心绞痛)，稳定性心绞痛，冠脉血 运重建(PCI,CABG和其他动脉血运重建手术)，卒中和TIA，外周血管病。 明确影像诊断的ASCVD包括有临床诊断和预测意义的临床发现，如CT或血管造 影发现显著的斑块(多支冠脉血管疾病，两支以上的心外膜血管狭窄>50%)或颈 动脉超声发现的斑块。 合并靶器官损伤的糖尿病，≥3 个主要危险因素或早期发病的1型糖尿病（病史 >20 年） 严重的CKD(eGFR <30 mL/min/1.73 m2). 10年发生CVD的SCORE评分≥10% FH合并ASCVD，并同时存在其他主要危险因素。
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血脂异常指南的基本原则：
10000
5
每
名 接 受 年 期 治 疗 的 患 者 避 免 严 重 血 管 事 件 数
LDL胆固醇以他汀治疗后的降幅
首先确定患者的风险 根据风险规划治疗强度进行LDL-C 靶向治疗 当风险增加时，相应提高治疗强度
主要血管事件5 年风险
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Framingham研究中成像血管疾病分析 n=5808 即使风险较低，60％的无症状患者有多血管动脉粥样硬化
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LDL-C变化与CVD风险之间的关联
孟德尔随机研究; 中位随访： 52年;N=194,427
CHD
前瞻性队列研究; 中位随访：
风
12年（N=403,501）
险
减
少
比
例
随机对照试验; 中位随访：5年（N=196,552）
暴露于较低LDL-C（mmol / L）的程度
Eur Heart J 2017;38:2459
ESC 2019
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最新血脂指南解读
AMG_Repatha_CN_2019_09_037
the content present Prof Lale Tokgozoglu 's view
2019血脂指南更新要点
• 自上个指南以来又积累了大量临床试验的证据 • 含有脂蛋白的LDL和apoB之间因果关系 • LDL越低越好，没有明显的阈值或安全问题
即使是二级预防患者的风险也不相同！
哪些高风险患者需要更积极地治疗？
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美国临床内分泌学家学会和美国内分泌学会
危险分类
危险因素/10年风险
治疗目标
LDLC(mg/dl)
极高危险
极高危
高危 中危 低危
-进展的ASCVD，包括LDLC<70mg/dl仍发生不稳定心绞痛 -糖尿病，3期或4期CKD或HeFH， 合并诊断临床心血管疾病 -早发ASCVD病史（发病年龄男性 <55岁，女性 <65岁）
肥胖或极低LDL-C水平的人群。 它可以作为LDL-C测定的替代方案，用于筛查、诊断和治疗
I
C
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在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(3)
推荐 每个成年人的一生至少考虑进行一次Lp(a)测量，以便确定是否带有 高遗传Lp(a)水平> 180 mg / Dl(> 430 nmol / L)，这些人可能具有ASCVD 终身风险，与杂合子型家族性高胆固醇血症相关的风险相当。
等级 证据等级
IIb
C
如患者血脂不能达标，可以考虑他汀类药物和一种胆汁酸螯合剂联合使用
IIb
C
c For definitions see Full Text.
不同心血管疾病降低LDL-C的治疗目标
LDL-C目标 3.0 mmol/L (116 mg/dL)
2.6 mmol/L (100 mg/dL)
量他汀和依折麦布仍不能使血脂达标，推荐联合使用PCSK9抑制剂。 I
C
如患者不能耐受他汀类药物(即使重新负荷后仍不能耐受)，可以考虑
使用依折麦布
IIa
C
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药物降低密度脂蛋白LDL-C的治疗推荐(3)
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推荐
如患者不能耐受他汀类药物(重新负荷后仍不能耐受)，可以考虑依折麦布基 础上联合使用PCSK9抑制剂。
等级 IIa IIa
水平 B B
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在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐(1)
推荐
等级
总胆固醇(TC)水平可通过SCORE评分系统用于总心血管风险评估 I
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定可通过使用线上SCORE系统进行进
一步的危险度细化评估
I
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是筛查、诊断和治疗过程的主要评估指标。 I
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在“越低越好”治疗策略中，哪类患者获益最多？
FOURIER
大于2次心梗 多支血管疾病 有外周血管病 2年以内心梗 Lp(a)水平高
ODYSSEY OUTCOMES IMPROVE-IT
LDL >100 Lp(a)水平高 多支血管疾病
TIMI 2P评分高危 CABG手术史
ห้องสมุดไป่ตู้
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低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议(3)
等级
证据水 平
I
A
在一级预防中，对于极高风险但没有FHc的个体，建议LDL-C从基线降
低至少50％，LDL-C目标<1.4 mmol / L(<55 mg / dL)。
I
C
在一级预防中，对于极高风险的FH患者，应考虑LDL-C自基线降低至
少50％并且LDL-C目标<1.4 mmol / L（<55 mg / dL）。
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高风险
心血管风险类别（2）
具有以下特征的人群， 显著升高的单一危险因素，特别是TC> 8 mmol / L(> 310 mg / Dl)，LDL-C> 4.9 mmol / L(> 190 mg / dL)，或BP≥180/ 110 mmHg。 无其他主要危险因素的FH患者。 无靶器官损害*，DM持续时间≥10年或有其他额外的风险因素的DM患者。 中度CKD(eGFR 30-59 mL / min / 1.73 m2)。 计算SCORE≥5％且致死性CVD10年期风险计算SCORE <10％。