左胫骨骨折-完整病历
左胫骨骨折病历模板
以下是一个左胫骨骨折病历模板。
注意每个病历都会有所不同，取决于病人的具体情况和
具体病症。
在使用此模板时，一定要根据实际情况进行修改。
医院名称: ______________
病人姓名: ______________
年龄: _________
性别: _________
门诊号/病床号: _____________
入院日期: _________
主诉:
病人于_____ 日因“不慎跌倒左腿受伤”入院。
患者表示跌倒后左腿疼痛无法行走。
现病史:
患者于______ 日在______ 处不慎跌倒，左腿疼痛难忍，无法自行行走，立即被送至我院急诊，影像学检查显示左胫骨骨折。
体格检查:
生命体征平稳，疼痛明显，左腿肿胀，局部皮肤温度较热，无明显创面伤，关节活动受限，足背动脉搏动良好。
影像学检查:
X光片显示左胫骨骨折。
____(具体描述)____
诊断:
左胫骨骨折。
治疗计划:
1. 软组织疼痛和肿胀：使用______(药物名称)_______，每日______次，每次______mg，持续
______天。
2. 骨折修复：________(具体手术，如果需要)_______。
3. 康复治疗：________(详述)
预计出院日期: _________
出院指导:
1. 注意休息，避免使用受伤的腿。
2. 按照医生的指示，定期复查。
3. 注意饮食能量和营养的补充，有助于骨折愈合。
4. 出院后应继续通过理疗或其他建议的康复计划，恢复关节活动性和力量。
胫骨骨折首次病程记录
胫骨骨折首次病程记录胫骨骨折是指胫骨（tibia）断裂的一种伤害。
在大多数情况下，胫骨骨折发生在距离膝盖较远的低头部位。
胫骨是人类下肢骨中最坚硬的一种，因此需要强大的力量才能使其断裂。
胫骨骨折可以是开放性或闭合性，使患者感到剧烈的疼痛、失去运动能力、以及严重的生活质量下降。
以下是一位患者的胫骨骨折首次病程记录：性别：男。
年龄：38岁。
住院日期：2021年4月1日。
主诉：左下肢严重疼痛、无法行走。
病史：过去无胫骨骨折病史，有高血压治疗史。
在2021年4月1日晚上10点，患者从自行车上摔下去，因为左下肢着地太猛烈，所以导致左胫骨严重骨折。
患者感到左下肢极度疼痛，无法站立。
家人迅速将其送至当地医院，由于骨折严重，患者随即被转至我们医院接受治疗。
到医院时，患者的左下肢肿胀明显，皮肤发红。
进行一般体格检查后，发现左下肢胫腓骨均有明显疼痛和局部压痛。
X射线检查结果显示左侧胫骨发生横向骨折，且骨折处的骨片位移明显。
因此，我们诊断患者为胫骨骨折并立即对其进行手术治疗。
手术细节：使用局部麻醉剂麻醉，行开放性内固定手术。
通过皮肤切口将骨折处暴露，将骨片复位后，使用金属定位器将骨折处钉上2根钢钉，然后再固定上钢板。
手术耗时70分钟，术后将患者转移至恢复病房接受治疗。
治疗后观察：术后患者在恢复病房观察，其下肢术后肿胀明显减少，局部压痛减轻。
患者仍感到左下肢疼痛，只能依靠拐杖行走。
应用镇痛剂、消炎药和抗生素治疗。
多次进行物理治疗和康复治疗，帮助患者能够恢复行走。
出院后随访：患者于出院后3个月进行了随访，发现患者因为创伤严重，左下肢运动功能仍需要恢复。
患者因为仍感到疼痛，因此继续应用镇痛剂治疗。
患者之后进行了多次物理治疗和康复治疗，通过医院和家庭治疗的帮助下，最终能够恢复正常的行走和生活。
该患者的胫骨骨折在手术和康复治疗后得到了很好的恢复。
然而，胫骨骨折的治疗过程是一个较长的过程，需要患者耐心等候康复。
同时，在日常生活中，我们应该注意身体的安全，以减少发生类似的意外伤害。
左胫骨骨折病历模板
左胫骨骨折病历模板病历模板：左胫骨骨折
一、基本信息：
患者姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
二、查体：
一般情况：
神经系统检查：
肌力：
感觉：
皮肤及软组织情况：
肢体形态及活动度：
三、辅助检查：
1.X光片：
2.CT扫描：
3.MRI检查：
4.血液检查：
5.其他辅助检查：
四、诊断：
五、治疗方案：
1.保守治疗：
-病情观察：
-固定石膏：
-牵引：
-物理疗法：
-药物治疗：
2.手术治疗：
-手术方式（开放还是闭合）：
-骨折复位及内固定方法：
-手术后固定方式（石膏、钢板、针钉等）：-术后抗感染及抗炎治疗：
3.康复治疗：
-早期康复锻炼：
-牵引康复：
-物理治疗：
-功能锻炼：
六、病程观察及治疗效果：病程：
治疗效果：
七、注意事项及后续随访：-伤口护理：
-饮食注意：
-病情观察指标：
-医嘱事项：
-随访时间：
-随访内容：
八、签名及医生建议：
-主治医师签名：。
完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
骨折病历模板
（2）髋关节检查
Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。
骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。
直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检查坐骨神经痛）。记录引起疼痛时的角度。
6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。
7.各关节特殊检查
（1）脊柱检查
颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。
拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。
床边试验（Gaenslen征）：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。
小腿骨折病例证明
小腿骨折病例证明标题：小腿骨折病例证明及诊疗过程详述一、患者基本信息患者姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX岁。
于XXXX年XX月XX日因外伤至我院就诊。
二、病史摘要患者在XXXX年XX月XX日不慎摔倒，导致左/右侧小腿受伤，当即出现剧烈疼痛，无法负重行走。
初步现场检查发现小腿局部肿胀明显，触痛强烈，疑似骨折。
三、临床诊断经过X光片检查显示，患者小腿中段存在明显的骨折线，确诊为小腿中段闭合性骨折。
具体表现为胫骨中下1/3处斜形骨折，骨折端对位对线尚可。
四、治疗方案与手术过程根据患者骨折类型及位置，我们为其制定了保守治疗与手术治疗两种方案供其选择。
患者最终决定接受手术治疗，以实现骨折的精确复位和稳定固定。
手术于XXXX年XX月XX日进行，采用髓内钉技术进行骨折复位和固定。
术中顺利将骨折端复位并植入髓内钉，术后X线复查确认骨折端对位良好，固定稳定。
五、康复情况术后患者恢复良好，无感染及其他并发症发生。
在医护人员的指导下，患者按计划进行了康复训练，包括早期的肌肉等长收缩锻炼，中期的关节活动度恢复训练以及后期的功能性步态训练。
经过一段时间的康复，目前患者已经可以借助辅助工具独立行走，预计在未来几个月内有望恢复正常步态功能。
六、结论此病例充分体现了小腿骨折的及时准确诊断、合理治疗方案选择以及严谨细致的手术操作对于骨折愈合和功能恢复的重要性。
同时，也展现了良好的医患沟通、个性化康复方案设计在骨折康复过程中的关键作用。
以上内容作为患者XXX的小腿骨折病例证明，详细记录了从入院到手术再到康复的全过程，真实反映了医疗团队的专业水平和患者的积极配合，为后续类似病例的诊治提供了参考依据。
胫腓骨骨折病例
病情介绍
患者，男，65岁，因“车祸致右小腿肿痛、活动受限1小时”入院。
现病史：患者于1小时前被汽车撞倒，致右小腿肿胀、疼痛，为持续性锐痛，伴右下肢活动受限，由急诊120收入我院。
起病以来无昏迷、腹痛、血尿及下肢麻木等症状，精神可，大小便正常。
既往史：既往体健，无手术外伤史；无食物药物过敏史，无输血史；无急慢性传染病史；生于本地，无长期外地居住史；无烟酒等不良嗜好；无家族遗传史。
体格检查：神志清，全身一般情况可，体温36.8 C。
右小腿短缩、成角畸形，中段肿胀明显，局部可见瘀斑；右小腿中段局部压痛（+），叩击痛（+），纵向叩击痛（+），可及骨擦感，局部有反常活动，右下肢活动受限；右足背动脉搏动可，远端皮肤感觉无减退，足趾活动可。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动度正常，无压痛、叩击痛，四肢其余各关节无红肿、瘀斑，活动正常。
辅助检查：①血常规:WBC 10. 5沁0叽，生化八项、凝血功能示正常。
②心电图示正常，胸片未见心肺异常。
③B超未见肝胆脾胰及双肾输尿管异常。
④X线片:右小腿正倒位片如图。
问题：
1.该病人受伤机制是什么？
2.该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？
3.如果是骨折，该骨折属哪种类型？有哪些移位？
4.该病人最可能的并发症是什么？
5.该病人的治疗原则是什么？如果按照治疗原则，我们应该选取哪种治
疗方案？。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
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入院记录
姓名：黄叶单位：无
性别：男性住址：XX市XX区XX路103号
年龄：43岁入院时间：2016-12-5 15：30
婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00
民族：汉族病史陈述者：患者及家属
职业：无可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********
主诉：摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余。
现病史：患者于入院前6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、渗血，伴左小腿活动受限。
随后左小腿出现肿胀。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。
伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相关处理及行DR检查后，考虑“左胫骨中段骨折”。
遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。
伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。
既往史：否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病病
史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无高血压、心前区疼痛。
消化系：无腹痛、腹胀史。
无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。
触诊：未触及明显异常。
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部检查详见专科情况。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
辅助检查
（2016-12-05；XX市人民医院）左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。
2、左足骨质未见明显异常。
摘要
患者男性，43岁。
因摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余入院。
查体：骨盆腔挤压征阴性。
左小腿中段明显肿胀，外翻畸形，表面可见5cm×3cm挫擦伤，深达皮内，少许渗血。
左小腿中段可及骨擦感。
左后踝部可见长约3cm不规伤口，深达皮下，少许渗血，未及骨擦感。
左第3趾掌侧可见长约1.5cm纵行伤口，深达皮下，活动性出血。
左膝、踝关节活动受限。
左足各趾活动正常，足背动脉搏动可，未端血运正常。
余四肢活动好。
辅助检查：左小腿、左足DR：1、左胫骨中段骨折。
2、左足骨质未见明显异常。
入院诊断：初步诊断：
1、左胫骨中段骨折。
2、左踝部软组织挫裂伤。
3、左小腿软组织挫擦伤。
4、左第3趾软组织挫裂伤。
医师签名：医师签名：。