梁家启(外科)左桡骨骨折外固定术后 住院病历
桡骨骨折病历模板范文
桡骨骨折病历模板范文英文回答：Title: Radial Fracture Medical Record Template.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with severe pain and swelling in the right forearm after a fall from a bicycle.History of Present Illness:The patient was riding a bicycle when he lost control and fell onto his outstretched right arm. He immediately experienced intense pain and noticed significant swelling in the forearm. The patient was unable to move his wrist and forearm without experiencing excruciating pain. He was brought to the emergency department for evaluation and treatment.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He has never experienced any fractures or major injuries before.Physical Examination:On examination, the patient presented with tenderness, swelling, and deformity in the right forearm. There was limited range of motion in the wrist and forearm due to pain. Distal pulses were intact, and there were no signs ofneurovascular compromise.Investigations:X-ray imaging of the right forearm revealed a displaced fracture of the radius bone. The fracture line extendedfrom the midshaft to the distal end of the bone.Diagnosis:Based on the clinical history and radiographic findings, the patient was diagnosed with a displaced fracture of the radius bone.Treatment:The patient was immediately placed in a splint to immobilize the fractured bone and provide pain relief. He was scheduled for surgery the following day to realign and stabilize the fracture with the use of internal fixation.In the meantime, the patient was advised to keep the arm elevated and to take pain medication as prescribed.Complications:Compartment syndrome is a potential complication that can occur with radial fractures. This condition arises when increased pressure within the forearm compartment leads to compromised blood flow and nerve function. Symptoms include severe pain, swelling, and numbness or tingling in the affected limb. If compartment syndrome is suspected, immediate surgical intervention is required to relieve the pressure and prevent further damage.Follow-up Plan:The patient will be closely monitored post-surgery for any signs of infection, delayed healing, or complications. Physical therapy will be initiated to regain strength and range of motion in the affected arm. Follow-up appointments will be scheduled to assess the progress of healing and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：标题，桡骨骨折病历模板范文。
尺桡骨骨折首次病情记录
病情记录科室：姓名：床号：住院号：首次病情记录2011-08-01 9:00患者XXX，男性，18岁，因“左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。
一、病情特点1、18岁男性，明确左腕外伤史，否认有药物过敏史。
2、患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
3、查体：T 36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。
专科情况：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。
左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。
左腕关节活动受限。
左手各指可小幅度屈伸活动，皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动微弱，指端甲床较红润。
4、辅助检查：2011年08月01日急诊X线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。
二、诊断、诊断依据及鉴别诊断1、初步诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；2、诊断依据：①左腕外伤病史。
②左腕疼痛、畸形、活动受限，骨折摩擦感，关节活动障碍。
③X线片示：尺桡骨远端粉碎骨折。
3、鉴别诊断：①正中神经损伤，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀。
不支持点：左腕正中神经损伤症状不明显，腕管外伤变形，使正中神经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力。
详细体格检查可排除该诊断。
②骨筋膜室综合征，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀畸形、骨折摩擦感。
不支持点：未出现骨筋膜室综合征5P症状，即苍白、感觉异常、无脉、瘫痪、疼痛。
桡骨骨折手术记录
桡骨骨折手术记录病历编号：XXXXX病人信息：男性，xx岁手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxxx医生手术助手：xxxx医生手术前准备：1. 病人在手术前已进行全面的身体检查和骨折定位排查，确定了桡骨骨折的类型和程度。
2. 病人已签署知情同意书，了解手术的风险和可能的并发症。
手术过程：1. 麻醉：病人被送入手术室后，接受了局部麻醉。
局部麻醉药物被精确注射到手腕区域，确保麻醉效果达到最佳程度。
2. 清创：手术切口消毒后，医生进行了清创操作，将受损的皮肤和软组织剪除，暴露出断裂的桡骨。
3. 复位：断裂的桡骨被准确复位，医生用手轻轻拉伸骨折部位，使其恢复到正确的位置。
在确定桡骨位置正确后，医生用特殊的金属支架固定骨折部位，以保持其在复位后处于正确位置。
4. 固定：医生选择了合适的内部固定材料，如钢板或钢钉，并将其固定在骨折处。
这种固定方法可以保持骨折部位的稳定，促进骨折的愈合。
5. 伤口处理：手术结束后，医生进行了良好的创口处理，以确保伤口清洁，减少感染的风险。
6. 包扎：医生使用合适的敷料包扎伤口，固定在正确位置，以提供充分的保护和支持。
术后护理：1. 医生给予了术后的必要药物治疗，如抗生素预防感染，止痛药缓解疼痛，并进行适当的消肿处理。
2. 医生建议病人注意手术部位的伤口清洁，定期更换敷料，并遵循医生的康复指导进行康复训练。
3. 病人也受到了康复师的照顾，被指导进行适当的康复运动和理疗，帮助骨折恢复。
4. 随访：医生安排了术后的随访，定期检查手术部位的情况，并根据恢复进展调整治疗计划。
手术总结：本次手术过程顺利完成，手术部位伤口愈合良好。
病人在术后康复期间需要遵循医生和康复师的指导，积极参与康复训练，以促进骨折的恢复和功能的恢复。
医生预计病人可以在数月内恢复正常手部功能。
医生将继续定期随访，以确保康复进展顺利，并及时处理任何并发症。
以上为本次桡骨骨折手术记录。
在整个过程中，医生、护士和康复师共同努力，以确保病人得到最佳的治疗效果和康复效果。
骨折的住院病历入院记录
骨折的住院病历入院记录基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 入院日期：- 主治医生：主诉患者入院时主要表现为骨折部位疼痛、肿胀、活动功能障碍等症状。
病史患者于入院前一周参与室内篮球比赛，不慎摔倒受伤，左腿距骨骨折。
没有其他疾病史，无手术史。
体格检查- 意识：清醒，语言合理，无意识障碍；- 体温：36.8℃；- 呼吸：18次/分钟，规则；- 血压：120/80 mmHg;- 心率：72次/分钟，韵律整齐；- 一般情况：患者精神可，精神状态正常，面色稍苍白；- 皮肤与黏膜：无黄染，无皮疹，无擦伤；- 呼吸系统：无困难呼吸，无咳嗽、咳痰；- 心脏听诊：心率72次/分钟，心音有力，无杂音；- 腹部触诊：软，无压痛；- 肢体检查：左腿距骨骨折，疼痛明显，活动受限，肿胀，无压痛。
辅助检查- X光片：左腿距骨骨折，形态失常。
诊断- 主要诊断：左腿距骨骨折；- 次要诊断：无。
治疗计划- 拍照留做参考；- 左腿固定并使用石膏；- 食谱建议：增加高蛋白、高钙、维生素C的食物。
注意事项- 保持伤口清洁，定期更换敷料；- 保持肢体固定，避免剧烈运动；- 定期进行X光复查，观察骨折愈合情况；- 平时进行床上活动，注意防止压疮的产生；- 遵守医嘱，按时服药。
出院目标- 肢体功能恢复到正常水平；- 骨折完全愈合。
随访计划- 预约复查时间：2022年10月10日；- 出院后定期复查。
以上是患者的住院病历入院记录，将在接下来的治疗过程中，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
骨科病历书写范文模板
骨科病历书写范文模板# 骨科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。
”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。
”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。
”三、现病史。
“大夫啊，我得跟您好好说说。
就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。
比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。
当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。
可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。
这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。
”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。
最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。
后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。
我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。
”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。
”四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。
不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。
”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。
”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板
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基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
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应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。
尺桡骨骨折病历
主诉：左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。
月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
左尺桡骨多段骨折术后康复医治个案分析
左尺桡骨多段骨折术后康复医治个案分析一、病史简介患者彭某，男性，25岁，驾驶员。
因“重物砸伤致左前臂肿痛、活动受限1小时”收住入我院骨科。
患者在一小时前左前臂不慎被高空坠落重物砸伤，当即感左前臂肿胀、疼痛，继而无法活动左上肢及左手，无头痛头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁等其他不适。
遂被送至我院急诊，查体发觉左前臂畸形，轴向叩击痛阳性，骨磨擦音明显，左上肢及左手活动障碍，急诊拍X片显示：左尺桡骨多段骨折（左桡骨远端骨折，左尺骨远端及中段骨折），2020.1.5拟以“左尺桡骨骨折”收住入我院骨科。
并于2020.1.7麻醉下行“左尺桡骨切开复位+钢板内固定”，手术顺利，术后抗感染等对症医治，在骨科医生指导下行围手术期康复功能训练。
患者一样情形稳固，手术切口已拆线，左上肢功能恢复尚可，为求肢体功能进一步改善，患者于2020.1.30转入康复科。
临床学诊断：左尺桡骨骨折术后。
障碍学诊断：残损：左前臂疼痛、肌肉萎缩、左尺桡骨骨折残疾：左肘、腕关节活动受限，左前臂旋转功能活动受限残障：技术残障，不能驾驶汽车二、康复评定（初评）1、大体情形：患者神志清，精神可，胃纳可，大小便无殊，体重无增减。
自行步入医治室，康复的愿望强烈，要求通过康复医治能够重返工作职位。
目前左尺桡骨骨折钢板内固定后20余天，手术切口已拆线，左手尺侧可见两处长约10cm的切口疤痕，桡侧可见一长约12cm的切口，切口愈合可。
2、肌围度：左上肢肌肉较右上肢肌肉呈不同程度的肌萎缩。
上臂肌围度（尺骨鹰嘴上10cm）：左：27cm；右：28.5cm；前臂肌围度（尺骨鹰嘴下5cm）：左：25cm；右：26.2cm。
3、肌力：左肱二头肌肌力4+级，肱三头肌肌力4+级，左旋后肌3-级，左旋前圆肌和旋前方肌3-级，左桡侧、尺侧屈腕肌3+级，左桡侧、尺侧伸腕肌3-级。
4、肌张力：头、颈、躯干及四肢肌张力正常。
五、关节活动度：肘关节自主屈伸15-90°，腕关节掌屈 50°，背伸45°，尺偏30°桡偏10°，前臂旋前50°，旋后30°六、成人前臂骨折功能评定标准（Anderson标准）：评定品级：不中意（评定标准:愈合，肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失>30%）,和前臂旋转丢失50%7、日常生活能力：日常生活能力大体自理（Barthel指数85分）三、常见问题：一、左上肢肌肉轻度萎缩，左上肢肌群肌力下降二、左肘关节活动受限，左肱二头肌肌腱挛缩3、左腕关节活动受限，左前臂旋转功能活动受限4、日常生活大体能自理，但患者要求重返工作职位四、康复目标短时间目标：一、增进骨折愈合，增进骨痂生长。
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住院病历
姓名：梁家启性别：男
年龄：13岁籍贯：贵州兴仁
民族：汉婚姻：已婚
职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组
入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日
病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠
主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。
现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。
立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。
予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。
患来，神清，精神尚可，二便如常。
既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。
无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。
预防接种不详。
系统回顾
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。
循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。
消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。
造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。
神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。
意识障碍等病史。
肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。
无骨折、脱臼史。
个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：未婚
月经史
生育史：
家族史父母体建，家族无遗传病史。
体格检查
T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg
一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。
皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头型正常，头发色黑，有光泽，
眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻鼻形正常，鼻腔通畅，无分泌物，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛。
口腔口唇红润，口腔黏膜无溃疡。
牙齿排列整齐，无龋齿。
牙龈无红肿溢脓。
舌形正常，无震颤。
咽部充血，扁桃体不大。
颈部颈软无抵抗，两侧对称无畸形，未见蜘蛛痣、瘢痕及瘘管，未触及包快。
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽或变窄。
两侧乳房对称，胸壁无静脉曲张
及压痛。
肺
视诊两侧呼吸运动对称。
触诊两肺呼吸活动度对称，语颤正常，未触及胸膜摩擦感。
叩诊双肺叩诊呈清音，两肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，移动度6㎝.
听诊双肺呼吸音粗糙，有散在的干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心
视诊心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5—1.0㎝，博动范围约1.5㎝.
触诊心尖区未触及抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位置同上。
叩诊心脏相对浊音界如下：
右侧／㎝肋间左侧／㎝
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ7
Ⅴ8.5
注：锁骨中线与前正中线之间的距离为9㎝，心界不大。
听诊心率72 次／min,,律齐。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉和脉搏短绌、水冲脉、血管壁弹性正常，脉率70 次／min。
周围血管征无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊腹平，腹壁无静脉曲张，无胃肠蠕动波。
触诊腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征阴性，未触及液波震颤和振水音。
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门无肛裂、脱肛、瘘管或痔疮，直肠指检未查。
外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢左前臂可见固定夹板，局部稍肿胀，活动稍受限，其余肢体活动好，无杵状指，肌肉萎缩、筋脉曲张，关节无红肿、压痛和畸形，运动功能正常，关节活动不受限。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：暂缺。
外科情况：左前臂可见固定夹板，局部稍肿胀，活动稍受限。
初步诊断：左桡骨骨折外固定术后
医生：曹泽敏
2013年6月13日16：31 首次病程记录
梁家启，男，13岁，汉族，未婚，家住兴仁县东湖办瓦窑村店子组，因“跌伤致左前臂疼痛6小时”于2013年6月13日14：00时入院。
病史患者及家属叙述，可靠，即录。
一：入院诊断：左桡骨骨折外固定术后
二：诊断依据；1.男性患者13岁学生；
2. 因“跌伤致左前臂疼痛6+小时”入院
3. 6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。
立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。
予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。
患来，神清，精神尚可，二便如常。
4，T 36.4℃ P 72 次／min, R 18 次／min BP110 ／70 mmHg 发育正常，营养中等，正常面容，神清，神委，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未扪及肿大。
头卢五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射良好，咽不红，双扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等不受限，双侧呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，左前臂可见固定夹板，局部稍肿胀，活动稍受限。
肛门及外生殖器未查。
神经系统检查阴性。
5，辅查：X线片示：“左桡骨骨折”
三：处理：
1、给予抗炎补液对症治疗
，2、观察病情变化
曹泽敏
出院小结。