医院评审员手册编写说明 ppt课件
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医疗行业评审应知应会知识手册
医疗行业评审应知应会知识手册
1. 概述
本手册旨在为医疗行业评审提供必要的知识和技能要求。
评审过程对于确保医疗服务的质量和安全至关重要，因此评审人员需要具备相关的专业知识和技能。
2. 评审程序
- 确定评审范围和目标
- 收集必要的信息和文件
- 进行现场检查或实地访察
- 进行数据分析和评估
- 撰写评审报告
- 提出改进意见和建议
3. 评审关注点
- 医疗设施的合规性和法律要求
- 设备和设施的安全和维护情况
- 医疗服务的质量和效果
- 患者隐私和数据保护
4. 评审指标
- 医疗设施的合法性和许可证情况
- 设备和设施的安全认证和检验记录
- 医疗服务的记录和报告质量
- 患者满意度调查和反馈
5. 评审技巧
- 提前做好准备工作，熟悉相关法律和法规- 保持客观和中立的态度，并遵循评审程序- 与相关人员和部门进行有效的沟通和协作- 提出合理和具体的改进建议
6. 参考资料
- 医疗行业法律法规
- 相关的国家标准和指南
- 其他类似机构的评审经验和报告
以上是关于医疗行业评审应知应会的知识手册。
希望能帮助评审人员更好地了解评审流程和注意事项，确保医疗服务的质量和安全性。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
《二级综合医院评审》课件
1 疾病预防控制
评审疾病预防控制工作 的情况和要点。
2 突发公共卫生事件 3 风险管理计划
介绍突发公共卫生事件 的评审要求和应对措施。
解释风险管理计划的制 定和评审流程。
结束语
1 评审结果处理
2 持续改进计划
说明评审结果的处理方法和途径。
介绍持续改进计划的重要性和实施方式。
3 问题回答与解决建议
解答评审中常见问题并提出解决建议。
3 护理管理流程
介绍护理管理流程的评 审要点，确保护理工作 的质量。
政策法规评审要点
1 行业标准及要求
评审行业标准及要求的 符合情况，确保医院业 务的合规性。
2 卫生主管部门的监管 3 医疗保障制度的执行
阐述卫生主管部门在评 审过程中的监管作用。
讲解医疗保障制度执行 评审的要点。
合规与风险管理评审要点
1 管理文件审核
解释如何进行管理文件 的审核，确保文件的准 确性和有效性。
2 内部审核
介绍内部审核的目的和 过程，确保管理体系的 顺利运作。
3 管理体系文件的认证
说明管理体系文件的认 证流程和要求，以确保 文件的合规性。
领导力评审要点
1 法定代表人职责
阐述医院法定代表人在 评审中的职责和作用。
2 领导团队职责
设施设备评审要点
1 应急设备
评审医院的应急设备，确保在紧急情况下能提供适时的救治。
2 重要设备验证
3 设备维护计划
介绍重要设备验证的重要性和评审要点。
讲解设备维护计划的制定和评审。
医疗质量评审要点
1 医疗安全办公室
详细介绍医疗安全办公 室的职责和评审要点。
2 意外事件处理
阐述医疗意外事件处理 的流程和评审要求。
医院评审PPT课件
6、药品质量管理小组
……
2019/8/22
9
药品管理检查路线
药库
制剂室
病房 门急诊 PIVAsБайду номын сангаас
制剂生产
护士
病室小药柜 抢救药品 外用药
患者
检查内容：药品供应 采购 （检验） 储存 调配 配制 核发药品 服用
重点关注---抗菌药、基本药物、高危药品、特殊管理药品、 急救备用药品、冷藏药品、易混淆药品、召回药品。
3．5．1．1 严 格执行麻醉 药品、精神
药品、放射 性药品、医 疗 用毒性药
品及药品类 易 制毒化学
品等特殊管 理 药品的使
用与管理规 章 制度。
【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品
、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等 特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗 用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药 品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行 督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、 放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒 化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存 方法相关规定，符合率 100%。
2019/8/22
13
3．5．1．2 【Ｃ】
有高浓度电 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及
5
评审结果
甲等 基本标准条款
C
B
A
核心条款
C
BA
≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20%
2019/8/22
6
药事与药物使用管理持续改进
医院评审评价工作介绍ppt课件
医疗质量管理责任体系建设 医疗核心制度管理与落实 医疗服务监控重点及指标 建立执行诊疗指南、操作规范 三基培训与考核 医疗风险防范与培训 临床路径和单病种质量管理 医疗技术管理 住院诊疗环节管理 手术治疗及围术期管理 麻醉与镇痛管理 中医管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 精神科疾病管理与持续改进
临床医学教育
科研及其成果
14
（二）医院服务
预约诊疗服务 门诊流程管理 急诊绿色通道管理 住院、转诊、转科服务流程管理 基本医疗保障服务管理 患者的合法权益（知情权、隐私权、民族习惯、宗教
信仰等）
投诉管理 就诊环境管理
15
（三）患者安全
及公立医院改革试点工作的基本抓手，是围绕深化医药卫 生体制改革大局，落实各项工作的重要措施。
评审主题：“质量、安全、服务、管理、绩效”
3
第一轮等级医院评审评价的教训
标准的制定过多关注硬件建设。 评审评价方法，关注台账、文档、改病历、 弄虚作假。 评审过程有违规现象
本次评审强调：
实现“三个提高”，即
• 提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； • 提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； • 提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务 人员积极性。
6
二、医院评审体系
2011年4月发布《三级综合医院评审标准 （2011年版）》
2011年9月发布《医院评审暂行办法》 2011年11月发布《三级综合医院评审标准实 施细则》
医院评审标准PPT课件( 85页)
• AOP. 1. 1 标准： • 医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的范围和内容。 • AOP. 1. 1 含义: • （1）为规范地评估患者需要，医疗机构有制度规定医生、护士和其他医
务人员进行的评估范围和内容。任何评估形式都应在该制度规范下进行。
• （2）医疗机构规定住院和门诊提供治疗场所内的评估活动。 • （3）医疗机构规定所有评估的基本共同内容，如允许一般医疗和专科服
• AOP.1 医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患 者的医疗需要。
• AOP.1.1 医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估 的范围和内容。
• AOP.1.2 每一位患者的初始评估包括对身体、精神、社会及经济 等诸因素的评估，包括体检和病史询问。
• AOP.1.3 通过初始评估确定患者的医疗和护理需要。 • AOP.1.3.1 对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和
• （2）患者评估是一个连续的、动态的过程，住院和门诊以及科室和 诊所各环节中进行。
• （3）患者评估包括三个基本方案：
•
①收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；
•
②分析数据和信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以确定
•
患者的医疗护理需要；
•
③制订医疗护理计划，以满足已确认的患者 需求。
务。
2009-4-27
燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华
6
标准-5
• AOP.6 提供放射和影像诊断服务满足患者需要，而且所有这些服 务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。
• AOP.6.1 医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者可以利用外部 资源获得这些服务。
等级医院评审手册
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
【B】符合“C”，并
1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。
【A】符合“B”，并
现场核查
1、工作场所设置的警示标识。
2、核查科室设备维护记录、故障维修记录、校正记录、检测报告、运行完好率的统计。抽查2台设备，设备的运行完好率≥95%。
3、核查图像质量评价工作记录，评价具体到工作人员与患者。
调查访谈
1、人员对科室制度、职责、规范的知晓率应符合100%。
2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解医技人员现场急救能力，与临床科室支援机制。
4、放射废物处理登记及流向。
跟踪核实
1、针对应急预案综合演练中发现的问题，组织相关职能部门针对暴露的问题，是否进行了整改。（对整改应进行评价如整改是否及时、是否落实到位）
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
1、医院制定的影像诊断工作制度。（明确诊断报告书写规范、审核制度与流程、出具报告的时间）。《重点病例随访与反馈相关制度》（其中明确规定随访的频次、内容与反馈记录规范）。
2、科室每月对诊断报告质量进行检查的记录。
3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到单（应有临床医师参加、由放射科主任主持）。职能部门对有重点病例随访与反馈制度及疑难病例分析与读片会执行情况的检查记录。
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
【C】
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
【B】符合“C”，并
1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。
【A】符合“B”，并
现场核查
1、工作场所设置的警示标识。
2、核查科室设备维护记录、故障维修记录、校正记录、检测报告、运行完好率的统计。抽查2台设备，设备的运行完好率≥95%。
3、核查图像质量评价工作记录，评价具体到工作人员与患者。
调查访谈
1、人员对科室制度、职责、规范的知晓率应符合100%。
2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解医技人员现场急救能力，与临床科室支援机制。
4、放射废物处理登记及流向。
跟踪核实
1、针对应急预案综合演练中发现的问题，组织相关职能部门针对暴露的问题，是否进行了整改。（对整改应进行评价如整改是否及时、是否落实到位）
检查方法
支撑材料
存在问题
查阅资料
1、医院制定的影像诊断工作制度。（明确诊断报告书写规范、审核制度与流程、出具报告的时间）。《重点病例随访与反馈相关制度》（其中明确规定随访的频次、内容与反馈记录规范）。
2、科室每月对诊断报告质量进行检查的记录。
3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到单（应有临床医师参加、由放射科主任主持）。职能部门对有重点病例随访与反馈制度及疑难病例分析与读片会执行情况的检查记录。
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
【C】
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
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规范政府等级医院评审的组织与实施 探索适应新标准要求的评审方法体系
ppt课件 4
研究背景
实践困惑
浓重的“三甲”情节，热衷于“二升三，乙升 甲，甚至二甲直升三甲” 评审标准引导医院功能定位与日常运行管理， 寄望“渠成水到”，通过“临阵磨枪”突击达标 系统性、整体性差：领会把握不足，直接进入实践 操作；顶层设计不足，直接分解目标/任务 评审实践在缺乏有效规范与制约情况下推进， 引发较为严重问题 评审员是单位人而非社会人
6/7
ppt课件
13
研究背景
特别关注
7/7
结论：
五类评审方法期望比重：文档查阅20%-25%；实地访视25%-30%；调查访谈15%-20%； ppt课件 14 案例追踪15%-20%；抽查考核10%-15%
研究背景
调查结果分析
1. 高度一致：对医院评审工作持肯定态度。 2. 高度关注：高度关注评审的客观公正性。 3. 高度认同：对评审方法、评审工作路径、评审判读的 精简、优化、规范有高度认同。 4. 高度肯定：提高评审前后的有效沟通、内审外审的有 效衔接；对医院进行个体化的、针对性的指导交流。 5. 高度期待：对职业化评审员队伍的建立以及评审职责 的履行，减少评审工作的随意性和主观性。 6. 高度赞同：对基于日常、基于实际、突出重点、有所
ppt课件 5
研究背景
医院怎样想?
评审机制设计一定要倾听医院的声音， 尊重参与者的知情权、话语权是做好机制设 计的基础
医院现场调研 召开片区沟通会 发放调查问卷
ppt课件 6
明确目标问题与需求
研究背景
问卷调查
注：截至2012年10月11日，通知形式的问卷1（不含会议现场匿名调查问卷）回收 ppt课件 7 233份,回收率63.49% ，问卷2回收156份，回收率 42.51% 。
基本涵意
为什么是要素？
本质性：基本内核，客观存在 稳定性：少随形而动，以少变应万变 连续性：过程与结果次序性与统一性 可比性：与标准及同类判别结果可比较 还原性：源于实践，可还原、回归或复制 寻证性：留有完整的痕迹且能够被有效寻证
ppt课件 19
基本涵意
要素含义(1)
例：考察“ 1+1=2”
基本涵意
ppt课件
17
基本涵意
要素界定
要素
在日常医疗执业与管理实践中形成 的包含评审目标工作信息，经过严格提 炼、筛选和标准化处理，纳入评审判别 指标体系，并作为反应实际工作效果与 评审标准规定符合程度的基本元素。 在具体评审实践中要素还包括获取 其所包含目标信息对应的评审手段。
18
ppt课件
可以有多种实现或表达方式，但 考察的核心点是同一个： 1+1=2 这 个表达式及其结果的正确性，该表达 式及其结果就是具有本质性、稳定性、意
要素要义
在鼓励（至少不扼杀）医疗机构个性 化、差异化发展，打造核心竞争力与专业 特色的前提下，促进医疗机构医疗执业与 管理实践活动及效果的“同质化”。
医院等级评审 方法研究进展概述
ppt课件
1
内容提要 研究背景 基本涵意 主体架构 后续研究 小结
ppt课件 2
第一部分
研究背景
ppt课件
3
研究背景
严峻现实
世上本有路，走的人多了也就没有了路
三级(甲)激增 ，实践操作面临失控风险 条款“为本”，评审方法面临失效风险
世上本没有路，走的人多了也就有了路
计划执行 操作检查 落实演练 ……
形成后果
状况效果 成绩问题 偏差隐患 ……
整改实施
目标计划 责任措施 教育追踪 ……
改进成效
巩固提升 纠偏堵漏 健全完善 ……
ppt课件
有没有记
22
基本涵意之首要特点
改进性延续 改革性继承
评审工作理念转变
评审标准不是医院建设管理标准 考察日常不考察应激、应检能力 “循证”与“寻证”不单纯以成败论英雄
医院发展不会，不应，等级医院评审 也不追求所有医院都一个“模样”！
ppt课件 21
基本涵意
现场评审思路
对医院准确对位的评审 对医院全面管理能力与效果的评审
对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审
有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效
规则依据
法律法规 规章制度 规程职责 ……
实际行动
评审机制设计不同
评审标准调整 评审思路调整 评审工具（模式、方法、路径等）调整
23
ppt课件
基本涵意
实践特点
“对口”检查成为历史 “痕迹”管理与管理“痕迹” 回顾性追踪与追踪性回顾 覆盖“三全”的评审与应评
PDCA理念引入与追踪方法学应用是鲜明特点
ppt课件 24
第三部分
主体架构
4/7
ppt课件
11
研究背景
特别关注
5. 您认为现场评审前是否有 必要接受专家/业指导：
14. 您认为评审员在对要点比较 抽象的【B】和【A】等级判定 上的裁量权：
5/7
ppt课件
12
研究背景
特别关注
6. 您认为评审细则【C】 11. 您是否认为评审细 等级包含的全部要点都 则涉及的内容太多导致 达标时才能判定该条款 评审检查难度太大？ 通过的规定：
研究背景
特别关注
1/7
ppt课件
8
研究背景
特别关注
2/7
ppt课件
9
研究背景
特别关注
3/7
ppt课件
10
研究背景
特别关注
1．您认为现场评审 最适宜的评审员人 数为（以接受评审 医院实际开放床位 ≤3000张为基准） 2．您认为每次现场 评审的时间以多少天 为宜（以接受评审医 院实际开放床位 ≤3000张为基准）
ppt课件
25
主体构架之基本内容
“533”体系
基于要素的现场评审综合体系
五种基本手段/方式：文档查阅、调查访谈、实地 访视、抽查考核、案例追踪 三类评审任务：综合评判、案例追踪、定点检查 三项技术支持：名词释义、依据链接、范本展示
ppt课件 26
主体架构之基本内容
大“要素”评审
ppt课件
为所有不为的要素评审理念与规则设计。
ppt课件 15
研究背景
问题提出 什么方法能满足现场评审要求？
医院等级
条款判读(D
A)
要点判定
？
包含多层含义或多重要求 分散在多个章节与条款中 事实判断与过程还原困难
ppt课件
循证与寻证 多因素分析与多重目标均衡 ？＝要素 信息效率与激励相容
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第二部分
27
主体架构之形成过程
ppt课件 4
研究背景
实践困惑
浓重的“三甲”情节，热衷于“二升三，乙升 甲，甚至二甲直升三甲” 评审标准引导医院功能定位与日常运行管理， 寄望“渠成水到”，通过“临阵磨枪”突击达标 系统性、整体性差：领会把握不足，直接进入实践 操作；顶层设计不足，直接分解目标/任务 评审实践在缺乏有效规范与制约情况下推进， 引发较为严重问题 评审员是单位人而非社会人
6/7
ppt课件
13
研究背景
特别关注
7/7
结论：
五类评审方法期望比重：文档查阅20%-25%；实地访视25%-30%；调查访谈15%-20%； ppt课件 14 案例追踪15%-20%；抽查考核10%-15%
研究背景
调查结果分析
1. 高度一致：对医院评审工作持肯定态度。 2. 高度关注：高度关注评审的客观公正性。 3. 高度认同：对评审方法、评审工作路径、评审判读的 精简、优化、规范有高度认同。 4. 高度肯定：提高评审前后的有效沟通、内审外审的有 效衔接；对医院进行个体化的、针对性的指导交流。 5. 高度期待：对职业化评审员队伍的建立以及评审职责 的履行，减少评审工作的随意性和主观性。 6. 高度赞同：对基于日常、基于实际、突出重点、有所
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研究背景
医院怎样想?
评审机制设计一定要倾听医院的声音， 尊重参与者的知情权、话语权是做好机制设 计的基础
医院现场调研 召开片区沟通会 发放调查问卷
ppt课件 6
明确目标问题与需求
研究背景
问卷调查
注：截至2012年10月11日，通知形式的问卷1（不含会议现场匿名调查问卷）回收 ppt课件 7 233份,回收率63.49% ，问卷2回收156份，回收率 42.51% 。
基本涵意
为什么是要素？
本质性：基本内核，客观存在 稳定性：少随形而动，以少变应万变 连续性：过程与结果次序性与统一性 可比性：与标准及同类判别结果可比较 还原性：源于实践，可还原、回归或复制 寻证性：留有完整的痕迹且能够被有效寻证
ppt课件 19
基本涵意
要素含义(1)
例：考察“ 1+1=2”
基本涵意
ppt课件
17
基本涵意
要素界定
要素
在日常医疗执业与管理实践中形成 的包含评审目标工作信息，经过严格提 炼、筛选和标准化处理，纳入评审判别 指标体系，并作为反应实际工作效果与 评审标准规定符合程度的基本元素。 在具体评审实践中要素还包括获取 其所包含目标信息对应的评审手段。
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可以有多种实现或表达方式，但 考察的核心点是同一个： 1+1=2 这 个表达式及其结果的正确性，该表达 式及其结果就是具有本质性、稳定性、意
要素要义
在鼓励（至少不扼杀）医疗机构个性 化、差异化发展，打造核心竞争力与专业 特色的前提下，促进医疗机构医疗执业与 管理实践活动及效果的“同质化”。
医院等级评审 方法研究进展概述
ppt课件
1
内容提要 研究背景 基本涵意 主体架构 后续研究 小结
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第一部分
研究背景
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研究背景
严峻现实
世上本有路，走的人多了也就没有了路
三级(甲)激增 ，实践操作面临失控风险 条款“为本”，评审方法面临失效风险
世上本没有路，走的人多了也就有了路
计划执行 操作检查 落实演练 ……
形成后果
状况效果 成绩问题 偏差隐患 ……
整改实施
目标计划 责任措施 教育追踪 ……
改进成效
巩固提升 纠偏堵漏 健全完善 ……
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有没有记
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基本涵意之首要特点
改进性延续 改革性继承
评审工作理念转变
评审标准不是医院建设管理标准 考察日常不考察应激、应检能力 “循证”与“寻证”不单纯以成败论英雄
医院发展不会，不应，等级医院评审 也不追求所有医院都一个“模样”！
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基本涵意
现场评审思路
对医院准确对位的评审 对医院全面管理能力与效果的评审
对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审
有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效
规则依据
法律法规 规章制度 规程职责 ……
实际行动
评审机制设计不同
评审标准调整 评审思路调整 评审工具（模式、方法、路径等）调整
23
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基本涵意
实践特点
“对口”检查成为历史 “痕迹”管理与管理“痕迹” 回顾性追踪与追踪性回顾 覆盖“三全”的评审与应评
PDCA理念引入与追踪方法学应用是鲜明特点
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第三部分
主体架构
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研究背景
特别关注
5. 您认为现场评审前是否有 必要接受专家/业指导：
14. 您认为评审员在对要点比较 抽象的【B】和【A】等级判定 上的裁量权：
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研究背景
特别关注
6. 您认为评审细则【C】 11. 您是否认为评审细 等级包含的全部要点都 则涉及的内容太多导致 达标时才能判定该条款 评审检查难度太大？ 通过的规定：
研究背景
特别关注
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研究背景
特别关注
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研究背景
特别关注
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10
研究背景
特别关注
1．您认为现场评审 最适宜的评审员人 数为（以接受评审 医院实际开放床位 ≤3000张为基准） 2．您认为每次现场 评审的时间以多少天 为宜（以接受评审医 院实际开放床位 ≤3000张为基准）
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主体构架之基本内容
“533”体系
基于要素的现场评审综合体系
五种基本手段/方式：文档查阅、调查访谈、实地 访视、抽查考核、案例追踪 三类评审任务：综合评判、案例追踪、定点检查 三项技术支持：名词释义、依据链接、范本展示
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主体架构之基本内容
大“要素”评审
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为所有不为的要素评审理念与规则设计。
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研究背景
问题提出 什么方法能满足现场评审要求？
医院等级
条款判读(D
A)
要点判定
？
包含多层含义或多重要求 分散在多个章节与条款中 事实判断与过程还原困难
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循证与寻证 多因素分析与多重目标均衡 ？＝要素 信息效率与激励相容
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第二部分
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主体架构之形成过程