武汉铁路局武昌南机务段武昌站调车冲突事故
2022年事故案例分析 重大列车冲突事故
事故案例分析重大列车冲突事故事故案例分析：重大列车冲突事故一、事故经过某年某月某日07：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站ⅰ次列车发车通知，王某了2道接车进路；07： 39又接到了下行丙站通知：ⅱ次列车已开车，随后进行跟踪出站调车作业；王某只在《行车日志》上作了记录，但没有ⅱ次列车的接车进路。
随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站ⅰ次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。
07：53，两台机车重联牵引的ⅰ次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某答复：“慢一点，看。
”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。
”赵答复：“调车作业已完成。
”甲站站务员岳某即用询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵答复说：“是红灯”。
岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，了ⅰ次列车的闭塞手续，开放了下行出站。
07：57，ⅰ次列车通过甲站，岳某向t分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间；1min后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看《行车日志》才发现ⅱ次列车还在区间。
08：00，ⅰ次列车与ⅱ次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡9人，重伤3人，机车报废4台，中断正线行车25小时15分钟。
根据 75号令规定，该事故造员死亡9人，构成重大死亡事故；根据《事规》规定，该事故构成列车冲突重大事故。
二、事故原因分析(1)值班员王某在接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站ⅱ次列车已开车，也没有交代i次列车在站内停车会让的方案，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。
(2)站务员岳某简化作业过程，下行区间被ⅱ次货物列车占用，甲站下行出站机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。
调车转线越出站界事故案例
2017年4月4日，江岸机务段南线运用车间司机李柯、 随乘司机顾魁元，株洲北清水塘公寓5时30分叫班，株洲北 指导室5时48分酒精测试正常，株洲北机务段派班室6时40 分出勤，值乘HXD1B型391机车，出库后在株北六场与 HXD1B103、HXD1B386、HXD1B392附挂（HXD1B103机车 本务，机车顺位依次为HXD1B103、HXD1B386、HXD1B391、 HXD1B392），8时12分株洲北六场开行51026次，9时35分 到达捞刀河站4道停车，车站通知51026次HXD1B386、 HXD1B391、HXD1B392三台机车摘下准备在捞刀河站挂车。 HXD1B386机车由4道转出后，10时40分捞刀河站开放4道 北头调车信号，联控通知HXD1B391机车4道转线进5道连挂 87708次，10时42分HXD1B391越过石长上行线下行方向反 向XSF进站信号机（站界）停车，11时22分车站组织机车退 回捞刀河站4道。构成铁路交通一般C类事故。
5.进一步完善作业指导书、安全风险提示卡内 容。本着简单、直观、实用、关键突出的原则，由 运用科牵头，组织安全、职教科及运用车间骨干力 量进一步完善机车乘务员作业指导书、安全作业提 示卡内容，针对关键作业中间站制定《一站一卡控 调车作业指导书》。
6.强化现场作业控制。 一是继续抓好视频、录音笔、调监设备日常运 用维护，加大检索分析力度，明确职能科室、车间、 车队管理人员抽调分析重点、关键作业环节、提报 问题量化标准，弥补现场检查不足。 二是持续抓好关键站场、偏远地区现场检查， 运用车间、车队对大型站场、关键站场、机车换挂 点做到月度覆盖检查，对关键偏远地区、关键时段 定人、定量重点检查。
此次事故的直接原因是乘务员对站场设备不熟、 业务素质差，站场设备默画、培训到位、日常隐患 排查和盯控不到位。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==办公室安全事故案例篇一：201X年劳动安全事故案例汇编201X年劳动安全事故案例汇编201X年以来，总公司通报人身事故案例39件，死亡37人，重轻伤15人。
按原因分，撞轧24件，触电5件，砸碰4件，坠落4件，交通事故1件，窒息1件。
一、全路供电系统人身事故案例1.3月21日，沈阳铁路局大连供电段在大连北牵引变电所检修作业过程中，作业安全监护人、检修车间副主任杨军进入带电运行的变压器，造成人身触电重伤事故。
2.5月8日12时51分，上海局合肥供电段阜阳供电车间阜阳电力工区一名电力工，在京九线阜阳～颖南间进行10KV自闭线检修作业时因错登电杆，触电死亡。
3.6月5日，乌鲁木齐局乌鲁木齐供电段在兰新线芨芨槽子至乌拉泊间进行接触网供电线维修作业，作业人员梁晓虎（男，27岁）攀登211馈线供电线G26#铁塔进行检修作业时，由于与临近的接触网213馈线195号锚柱终锚辅助绳安全距离不足，在其右手到腰带中拿钳子敲打M销子的过程中，与中锚辅助绳绝缘子带电侧瞬间放电，全身多处电伤，构成一般B2类重伤事故。
4.6月16日，沈阳局锦州供电段大虎山供电车间在大新贯通线立杆作业时，在电杆没有回填土夯实、没有采取有效安全措施的情况下，作业人员违章登杆，撤除挖掘机立杆时使用的钢丝绳，造成电杆倒伏，将作业人员刘斌（男，49岁）压在下面，经抢救无效死亡，构成一般B1类事故。
5.7月31日，G235次列车（CRH380A型6039号+6014号青岛动车段上海虹桥-青岛济南局车底）运行至胶济客专下行线周村东站至淄博客运车场间286km950m处撞死一名济南维管段见习生李志伟（男性25岁），中铁电气化铁路运营管理有限公司济南维管段淄博供电车间周村东供电工区工长在无作业计划、未设防护的情况下，安排作业人员进入栅栏上线作业，严重违反规章制度和安全管理规定，是导致李志伟被晚点的G235次动车撞击死亡的主要原因。
江岸机务段武汉北调车事故
If you are doing your best,you will not have to worry about failure.模板参考（页眉可删）江岸机务段武汉北调车事故一、事故概况2010年1月14日，江岸机务段南线运用车间司机赖亚雄、随乘司机杨智星值乘HXD3型102机车，牵引27012次货物列车（编组1247吨、55辆、66.6长），岳北4时27分开车，10时49分到达武汉北六场15道。
到达后摘机转线进库，10时51分动车，转至六场北头换室，10时56分起动经16道转线，在接近16道南头调车信号机时，司机让随乘司机从包中拿一盒烟出来，随乘司机杨智星将烟拿出后，隐约发现调车信号机好象显示红灯，急呼停车，操纵司机赖亚雄立即使用非常制动停车，机车于11时00分越过了关闭的D6076信号机，挤坏道岔，构成调车挤岔事故。
二、事故原因及教训1、中断瞭望是导致事故的主要原因。
乘务员在单机转线过程中二人中断瞭望，未确认D6076调车信号显示，是造成本次调车事故发生的主要原因。
2、作业标准不落实是发生事故必然。
乘务员在单机转线过程中，求早点进库下班赶汽车，盲目求快，不执行呼唤应答及手比眼看制度；不落实调车LKJ打点规定；不执行车动集中看，瞭望不间断的要求，二人同时干其他的事，中断瞭望。
3、调车安全卡控措施不落实。
江岸机务段没有认真落实《关于公布调车安全卡控措施的通知》（武机安函[2009]305#）要求，对调车安全卡控措施教育考试不深入，制度仅仅是挂在车上，贴在墙上，乘务员没有入脑人心。
4、安全关键控制不到位。
运用车间落实蓝灭灯、检字牌假设检查制度不力，放松了现场控制；配班分析不细致，二人弱弱搭配，导致该机班二人互控流于形式。
5、LKJ分析质量不高。
江岸机务段安全科检索分析对乘务员单机转线过程中存在的问题，暴露较少，分析不细致不深层，安全管理的有效手段抓小防大等同空话。
武昌南机务段武昌站调车冲突事故
武昌南机务段武昌站调车冲突事故一、事故概况2011年3月11日，武昌南机务段DF7-5404#机车（司机邓国武、学习司机孙海涛）担当武昌站调3任务，第一批作业计划变更为由武昌站5道往北进1/21DG入10道连挂并推送0Z32车底进武昌客车车辆段整备场。
13时49分25秒，机车由武昌站1/21DG开车自北向南运行；13时50分23秒，机车以25km/h的速度进入10道距离待挂0Z32车底仅26米时，司机才发现10道停留的车列，立即采取非常制动；13时50分47秒，机车以19km/h的速度与0Z32次车底相撞，造成车列北端第一位YW677139#车辆南端（后台车）脱轨。
经救援起复，于17时54分起复，构成调车冲突一般D1类事故。
二、事故原因经调查分析，此次事故的直接原因一是机车乘务员在调车作业过程中精神不振，打盹睡觉。
司机邓国武3月11日凌晨1点多才休息，睡眠不足，导致白班精力不充沛；学习司机孙海涛中午吃饭后不协助了望、不确认呼唤信号，神情游离，两人值乘中打盹睡觉。
二是机车乘务员在调车作业中，严重违反《技规》第224条调车机车司机在作业中应做到“时刻注意确认信号，不间断地进行了望，认真执行呼唤应签制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车”和《技规》第230条调车作业速度“接近被连挂的车辆时，不准超过5km/h”的规定，由于打盹睡觉，致使中断了望，未按规定控速，造成与被连挂车辆相撞。
经事故调查组分析认定，武昌南机务段负全部责任。
三、事故教训此次事故，暴露出武昌南机务段在安全管理、现场控制、职工“两纪”等方面存在的突出问题，教训十分深刻。
1、落实《关于在全局范围内深入开展安全大检查活动的通知》（武铁安函〔2011〕106#）、《关于在机务系统深入开展安全大检查活动的通知》（武机安函〔2011〕50#）等文件要求不深入、不彻底，对《事规》中C、D类事故诱发项点虽然进行了梳理、也制定了措施，但对机车乘务员具体执行情况检查督促不到位。
铁路调车冲撞事故成因与对策倪虻
铁路调车冲撞事故成因与对策倪虻发布时间：2023-07-13T09:42:33.054Z 来源：《工程管理前沿》2023年9期作者：倪虻[导读] 调车作业安全是铁路行车安全的重要组成部分。
通过分析近年来发生调车事故的典型原因和特点, 充分运用安全风险管理的理念和方法, 研判导向调车惯性事故发生的风险, 主动采取针对性的预防工作和控制措施, 重点提出调车冲撞事故防控措施, 有效减少调车事故发生,逐步实现调车作业安全可控。
中国铁路哈尔滨局集团公司有限公司哈尔滨站黑龙江哈尔滨 150000摘要：调车作业安全是铁路行车安全的重要组成部分。
通过分析近年来发生调车事故的典型原因和特点, 充分运用安全风险管理的理念和方法, 研判导向调车惯性事故发生的风险, 主动采取针对性的预防工作和控制措施, 重点提出调车冲撞事故防控措施, 有效减少调车事故发生, 逐步实现调车作业安全可控。
关键词：铁路;调车事故;风险研判;防控措施;车务站段工种繁多, 负责铁路的列车编组、接发列车、调车作业、通勤客车、货车的装载加固与技术检查等工作, 特别是调车作业, 属于高危工种作业, 车务段针对铁路调车冲撞事故成因进行分析, 根据生产实际制定防范措施, 使调车作业处于安全、高效、稳定的状态。
1调车作业影响因素分析调车作业由参与调车作业的人员根据调车作业计划实时进行，整个作业过程需要多个岗位工种的配合，如需要行车室人员合理安排线路股道排列调车进路、需要调车组作业人员对车辆进行摘挂等。
可以看出影响铁路调车作业安全的内外部因素很多，如何从中得出影响调车作业的关键因素是研究的关键。
铁路调车作业的影响因素大致可以分为人员因素、设备因素、环境因素以及管理因素。
对各因素进行细化分类，能更好地分析调车作业情况，便于车站从微观层面制定措施，减少对调车作业的影响，提高调车作业效率。
1.1人员因素1.2设备因素在调车作业中，铁路设备是调车工作正常有序进行的基础，同时也是调车作业安全的保障。
铁路调车作业违章指挥、变更计划造成的重大事故案例分析
铁路调车作业违章指挥、变更划造成的重大事故案例分析一、典型案例一(调车长违章指挥，造成旅客列车侧面冲突重大事故)1．事故概况1992年11月13日23：52，3123次列车进人沈阳局长春分局长大线公主岭站3道停车。
因前方2301次列车行至公主岭至刘房子间下行线K646处途停，为接后续171次旅客列车，调度员在23：55口头指示公主岭车站值班员将3123次列车转入机场专用线。
车站值班员向车站调度员传达列车调度员指示时，车站调度员提出3123次转入机场专用线作业复杂，即商定将3123次列车由南头转入5道。
车站值班员于23：56布置信号员选排3道对上行正线的调车进路，并用无线列调与3123次列车司机联系转线作业，司机报告正在清灰上水，暂不能动车。
此时，348次旅客列车已经压上第一接近，于是车站值班员在没有通知调车有关人员的情况下，布置信号员取消了s，调车信号。
在此期间，站调度员甩广播向调车长布置调车作业计划，调车长听到广播后，口头向3123次本务机司机传达了作业计划，并在没有确认S3，信号显示状态情况下，盲目向3123次司机显示起动信号，独自一人领车，逆向推进。
当行至长大上行线K637+410(公主岭站5号道岔)处时，于14日O：11与2道0：10发车的348次旅客发生侧面冲突，造成348次旅客列车机后6～8位全轮、9位一位台车脱轨；旅客重伤1人、轻伤8人；客车小破4辆，货车及守车小破各1辆，损坏线路20m；中断上行正线行车6h59min。
构成重大事故。
2．原因分析(1)调车长在作业中违反《技规》第208条关于“调车长在调车作业前必须亲自并督促组内人员充分做好准备”和《技规》第214条关于“推进车辆运行时，前方进路的确认由调车指挥人负责，如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时，可指派调车组其他人员确认”的规定，同时违反《技规》第210条关于“中间站利用本务机调车，应使用附有示意图的调车作业通知单”的规定。
调车事故案例剖析
04
调车事故应急处置
应急预案的制定与演练
总结词
预先制定调车事故应急预案，定期进行演练，确保预案的有效性和可操作性。
详细描述
在预案制定过程中，应充分考虑各种可能发生的调车事故场景，明确应急处置流程、责任分工和资源 调配。通过定期的演练，可以发现预案中存在的问题并及时进行修订和完善，提高应急处置的效率和 成功率。
严格执行作业标准和安全制度
制定完善的调车作业标准和安全制度， 明确各项操作规程和安全要求。
加强作业过程中的安全控制，确保调 车人员严格遵守作业标准和安全制度， 对违规行为及时纠正和处罚。
加强安全管理和监督检查
建立健全的安全管理体系，明确各级管理人员和操作人员的 安全职责。
加强现场监督和检查，及时发现和整改安全隐患，对重大安 全隐患进行跟踪督办，确保整改措施落实到位。
加强设备维护和检查
定期对调车设备进行检查和维护，确 保设备处于良好状态，防止因设备故 障导致的事故。
建立设备维修档案，记录设备的维修 和更换情况，以便及时发现和处理潜 在问题。
提高人员素质和技能培训
对调车人员进行专业培训，提高其操作技能和安全意识，确保其能够熟练掌握调 车作业标准和流程。
加强人员选拔和考核，确保调车人员具备必要的素质和能力，对不符合要求的人 员及时进行调整。
详细描述
企业应根据实际情况，制定完善的安全制度 和作业标准，明确各项安全要求和操作规程 。同时，加强监督检查，确保制度和标准得
到有效执行，及时发现和纠正违规行为。
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调车事故案例剖析
目录
• 调车事故概述 • 典型调车事故案例 • 调车事故预防措施 • 调车事故应急处置 • 调车事故案例的启示与建议
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武汉铁路局武昌南机务段武昌站调车冲突事故
一、事故概况
2011年3月11日，武昌南机务段DF7-5404#机车（司机邓国武、学习司机孙海涛）担当武昌站调3任务，第一批作业计划变更为由武昌站5道往北进1/21DG入10道连挂并推送0Z32车底进武昌客车车辆段整备场。
13时49分25秒，机车由武昌站1/21DG开车自北向南运行；13时50分23秒，机车以25km/h的速度进入10道距离待挂0Z32车底仅26米时，司机才发现10道停留的车列，立即采取非常制动；13时50分47秒，机车以19km/h的速度与0Z32次车底相撞，造成车列北端第一位YW677139#车辆南端（后台车）脱轨。
经救援起复，于17时54分起复，构成调车冲突一般D1类事故。
二、事故原因
经调查分析，此次事故的直接原因一是机车乘务员在调车作业过程中精神不振，打盹睡觉。
司机邓国武3月11日凌晨1点多才休息，睡眠不足，导致白班精力不充沛；学习司机孙海涛中午吃饭后不协助瞭望、不确认呼唤信号，神情游离，两人值乘中打盹睡觉。
二是机车乘务员在调车作业中，严重违反《技规》第224条调车机车司机在作业中应做到“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行
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