后牙间接粘接修复体的研究进展

全科口腔医学电子杂志Electronic Journal Of General Stomatology2019 年8月 第6卷/第24期V ol.6, No.24 Aug. 201932后牙间接粘接修复体的研究进展蒋文翔，许月丹，刘 威，赵维家，金鑫阳，卢凌骄，傅柏平*（浙江大学医学院附属口腔医院，浙江 杭州 310006）【摘要】后牙间接粘接修复体（posterior indirect adhesive restorations ，PIAR ）是一种依靠粘接固位的后牙间接修复体，包括嵌体、高嵌体、贴面、粘接性部分冠和粘接冠等各种类型。

本文对PIAR 的材料、分类、适应症和牙体预备方法等做一简介。

【关键词】口腔修复；间接修复体；粘接；牙科陶瓷【中图分类号】R783 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.24.32.05后牙间接修复体通常有全冠（full crowns ）、部分冠（partial crowns ）、嵌体（inlays ）和高嵌体（onlays ）等。

传统的修复体要求预备体具有一定的固位形，比如全冠要求有一定的轴面聚合度和龈距，部分冠需要做钉洞或沟固位形，嵌体和高嵌体要求底平壁直、面鸠尾洞形和邻面箱状洞形等。

这些要求使得传统修复体的洞形设计复杂，牙体预备量较大。

Edelhoff 等研究表明后牙全冠的预备量约为冠部牙体组织的67.5%～75.6%，近远中邻面嵌体的预备量约为27%，高嵌体的预备量在34%～39%[1]。

随着粘接技术的进步和高强度美学修复材料的发展，超嵌体、贴面和粘接性部分冠等依靠粘接固位的后牙间接修复体开始出现，被称为后牙间接粘接修复体（posterior indirect adhesive restorations ，PIAR ）[2-3]。

PIAR 牙体预备量少，符合微创修复的理念，对于保护活髓、保存健康牙体组织和延长牙齿使用寿命有重要的意义。

1 修复材料目前用于PIAR 的永久修复材料主要有复合树脂和陶瓷两种。

两种材料各有优缺点，前者具有良好的边缘完整性和可修补性，不易磨损对颌牙，但强度较低。

后者强度、耐磨性、美观性都非常出色，但质地较脆，易折裂[4]。

主流的加工方式主要有CAD/CAM 工艺和热压铸瓷工艺。

CAD/CAM 工艺是利用计算机数控技术将预先压缩或烧结的块状材料切削成形制作修复体或修复体基底的工艺，过程简单，可用于椅旁即刻修复，已经广泛用于制作嵌体、高嵌体和全冠等修复体[5]。

可以用于CAD/CAM 加工的修复材料称为可切削材料，其中可用于粘接修复的主要有可切削树脂和可切削玻璃陶瓷。

1.1 可切削树脂和陶瓷可切削树脂材料如Paradigm MZ100（3M ESPE ）和Telio CAD （义获嘉）可以用于后牙嵌体、瓷贴面的制作，强度接近长石质瓷。

瓷增强聚合物（ceramic-reinforced polymers ，CRP ）是一种陶瓷和树脂的混合材料，结合了两种材料的优点，也称为混合物陶瓷。

CRP 包括瓷纳米树脂（resin nano-ceramic ，RNC ）和树脂渗透陶瓷（polymer-infiltrated ceramic ，PIC ）。

RNC 是在复合树脂中添加纳米级的陶瓷填料，代表有3M ESPE 公司的“优韧瓷”Lava Ultimate （80wt%陶瓷填料的复合树脂）和日本松风公司的“聚合瓷”Ceramage Block （73wt%陶瓷填料的复合树脂）等。

PIC 是添加有机聚合物的多孔陶瓷，代表产品有VITA 公司的“弹性瓷”Vita Enamic （掺入14wt%有机聚合物的多孔陶瓷）。

CRP 将陶瓷的强度和树脂材料的韧性相结合，易于切削和粘接，美学性良好[6]。

可切削玻璃陶瓷的主要成分包括长石质瓷（如德国VITA 公司的Vitablocs Mark II 和德国西诺德公司的CEREC ）、白榴石增强的玻璃陶瓷（如义获嘉公司的IPS Empress CAD ）、二硅酸锂玻璃陶瓷（如义获嘉公司的IPS e.max CAD ）和氧化锆增强型硅酸锂玻璃陶瓷（如Vita 公司的Vita Suprinity 和美国登士柏公司的Celtra Duo ）。

1.2 热压铸陶瓷热压铸瓷工艺（heat pressed ceramic technique ）是通过失蜡法将高温软化的瓷材料注射或压铸到进入蜡型空腔中形成修复体的技术。

早期的热压铸陶瓷以白榴石瓷为主要成分，强度较低。

随后的热压铸陶瓷（如义获嘉公司的IPS Impress II 和IPS e.max Press ）主要成分是二硅酸锂，抗折强度可以达到400MPa [6]。

二硅酸锂玻璃陶瓷兼具强度和半透明性，可以通过回切和饰面瓷进行丰富的色彩表达，广泛应用于贴面、全冠、嵌体、高嵌体、贴面和部分冠等各种修复体的制作。

2 PIAR的分类及适应症本文根据牙齿缺损的部位和修复体的特点，笔者将PIAR 分为嵌体及其衍生类型、粘接性部分冠和粘接性全冠等三类[3]。

2.1 嵌体及其衍生类型嵌体、高嵌体、超嵌体和髓腔固位修复体等是一类依靠洞型和粘接力共同产生固位力的修复体。

嵌体主要适用于：1.中到大型的II 类洞；2.邻接丧失或食物嵌塞者；3.固定桥基牙龋损或需放置栓道者[7]。

高嵌体是部分嵌入牙冠内、部分覆盖牙面的修复体[8]。

高嵌体的适应症主要有：1.有剩余壁存在的大的II 类洞；2.存在一个完整的边缘嵴和两个支持良好的轴壁的死髓牙。

超嵌体也叫覆盖体，是一种覆盖全部牙面的特殊的高嵌体。

它适用于没有边缘嵴存留的死髓牙[9]和有隐裂的活髓牙。

髓腔固位修复体包括髓高嵌体（endo-onlay ）、髓超嵌体（endo-overlay ）和髓腔固位冠（也叫嵌体冠）（endocrown ）等，利用髓室壁获得机械固位和牙本质粘接固位。

它们适用于根管治疗后剩余壁不足，且牙根短小、脆弱或弯曲而无法加桩的患牙。

根管治疗后牙齿（endodontically treated teeth ，ETT ）由于本身龋坏或缺损范围通常较大，加上开髓和根管预备中去除了一定的牙体组织，牙齿的强度会下降。

髓腔固位修复体避免了桩道和牙通讯作者：傅柏平2019 年8月第6卷/第24期V ol.6, No.24 Aug. 2019全科口腔医学电子杂志Electronic Journal Of General Stomatology33颈部肩台的预备，保存了更多的颈周牙本质（peri-cervicaldentin，PCD），相比传统的桩核冠（post-and-core crown）更符合微创修复的理念[10-12]，临床成功率在94%～100%[13]。

2.2 粘接性部分冠早期的全瓷嵌体和高嵌体由于材料强度的限制和传统金属嵌体预备理念的影响，对洞型和修复体厚度等有较多要求，使得牙体预备不够保守。

随着材料的发展，粘接性嵌体和高嵌体（bonded inlays and onlays）的概念被提出[14]。

现在将这些没有固位型的覆盖部分牙面的后牙修复体统称为粘接性部分冠（resin-bonded partial crowns）[2,15]，也可以叫做无固位形部分冠（nonretentive partial crowns）或部分覆盖粘接性修复体（partial coverage bonded restorations）。

与传统嵌体和高嵌体不同的是，粘接性部分冠在牙体预备时不设计机械固位形。

针对不同类型的后牙牙体缺损，有贴面（occlusal veneers, or table-top）、覆盖式贴面（overlayveneer，or veneerlay）、不备牙覆盖贴面（additionaloverlay）、延展式覆盖嵌体（long-wrap overlay）和部分贴面冠（partial veneer crown）等不同的修复形式。

粘接性部分冠的适应症为：1.涉及一个或多个牙尖缺损的中到大型窝洞；2.需要覆盖部分或全部牙尖的II类洞；3.咬合重建中需要整体抬高咬合或者因酸蚀或磨损需要修复面形态；4.隐裂综合征（cracked tooth syndrome）希望尽量保存活髓；5.同一象限内多颗牙齿的中到大型窝洞。

[2,3]贴面是一种不需要固位形设计的覆盖后牙咬合面的薄层修复体[2]，有人认为是超嵌体的特殊类型[3]。

它最早应用于根管治疗后较大缺损[16]、重度酸蚀或磨耗[16-19]或需要咬合抬高[2,20]的后牙。

贴面可以使用高强度玻璃陶瓷、复合树脂和混合物陶瓷等材料[21-23]。

不备牙覆盖体（additionaloverlay）是贴面的特殊类型，是指在没有牙备的情况下完成的一种覆盖全部或部分咬合面的修复体。

它适用于酸蚀或磨损导致的牙体硬组织缺损或者需要咬合抬高的患者，可以使用陶瓷或树脂材料制作[2]。

覆盖式贴面是一种由于美观或功能需求所使用的，覆盖整个咬合面并且延展至整个颊面的修复体[3]。

它适用于大面积缺损或严重变色且漂白无效的美学区后牙（通常是上颌前磨牙）。

延展式覆盖嵌体是一种包绕整个咬合面，并且延展到颊侧或者腭舌侧轴壁的修复体，适用于由于广泛的龋损、磨损、生理性的扭转或者牙齿表面裂纹等导致需要完全覆盖牙尖并向轴壁延展的情况。

覆盖式贴面和延展式覆盖嵌体都属于无固位形部分冠，一般选用玻璃陶瓷材料制作[2]。

2.3 粘接性全冠全冠是一种经典而成功的修复体，但是当牙齿形态呈锥形时，全冠可能需要磨除大量的颈部牙齿以形成标准的固位形。

当患牙龈距较短时，传统的全冠可能无法固位或者需要进入龈下较深。

在这些情况下，粘接性全冠是一种良好的解决方案。

粘接性全冠不要求特定的固位形和抗力形，边缘一般位于龈上，在预备上相比传统的全冠更为保守，避免一些牙周冠延长手术[24，25]。

粘接性全冠一般采用二硅酸锂玻璃陶瓷材料[2]。

3 牙体预备要点粘接性修复体的牙体预备不强调固位形和稳定形的设计，其目的是使粘接性瓷修复体-树脂水门汀-剩余牙体组织复合体具有最佳的生物机械性能[15]，在满足抗力和美观的基础上做到尽量微创。

Veneziani教授建议PIAR采用以形态学为导向的牙体预备技术（morphology driven preparation technique，MDPT）。

MDPT是一种在牙体形态结构和组织解剖学特征引导下来进行微创牙体预备的技术，它通过减少牙本质暴露面积、控制预备深度、减小肩台宽度和优化洞缘设计等方法，可以更好地保存健康牙体组织、获得良好的粘接强度和美学效果[2]。

Politano等针对PIAR提出了临床操作的规范[15]。

Rocca教授等强调后牙粘接性嵌体/高嵌体应该遵循“最低风险”（minimally hazardous）理念，同时考虑修复体的强度和剩余牙齿强度，而不是盲目地采用微创修复[26]。