心肌梗死 查 房 记 录
急性心肌梗死护理查房
急性心肌梗死护理查房
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护理办法
（9）心输出量降低 与心肌坏死心泵血功效下降相关
Ｉ：①急性期绝对卧床休息，依据病情采取循序渐进方式活动。 ②帮助病人生活护理。 ③少许多餐易消化饮食，限制探视。 ④统计出入量，控制输液速度。
⑤备好抢救器械和药品。
Ｏ：患者未发生心力衰竭
疼痛：是最先出现症状，疼痛部位和性质 与心绞痛相同，但程度更猛烈，多有大汗， 烦躁不安，恐惧及濒死感 ，连续时间可达数 小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解 。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或 急性心力衰竭。
急性心肌梗死护理查房
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临床表现
心律失常：以室性心律失常最常见，室性 期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗 死后在二十四小时内发生心律失常最多见和 最为严重，是早期死亡主要原因。前壁心肌 梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常 出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。
减弱，血压下降
急性心肌梗死护理查房
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特征性心电图
（a） 坏死区出现宽而深Q波（病理性Q波），
（b）损伤区ST段 弓背向上型抬高，
急性心肌梗死护理（查房c）缺血区T波倒置。
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心肌梗死定位导联
V1~V3 导联 V3~V5 导联 V1~V5 导联 Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 Ⅰ 、avL 导联 V7~V8 导联
康复指导 提议病人出院后进行康复训练，适当运动能够提升病人心 理健康水平和生活质量、延长存活时间。
用药指导 指导病人按医嘱服药，通知药品作用和不良反应，并教会 病人定时测脉搏，定时门诊随诊。
急性心肌梗死护理查房
心肌梗死病病历书写基本要素
心肌梗死病病历书写基本要素一、患者基本信息患者姓名：年龄：性别：职业：联系方式：二、主诉患者主诉心肌梗死相关症状，如胸痛、呼吸困难等。
三、既往病史1. 既往病史：列出患者现有疾病及曾经患有的重要疾病，如高血压、糖尿病等。
2. 心血管病史：详细描述患者以往心脏病史，包括心绞痛、心梗、心律失常等。
3. 其他疾病史：如肾功能不全、肺疾病、过敏史等。
四、现病史1. 发病时间：记录患者心肌梗死发病的精确时间。
2. 症状起始：描述患者开始出现的症状，如胸痛、胸闷等。
3. 症状经过：详细描述症状的发展过程，包括疼痛特点、放射范围及伴随症状。
4. 体征：列出患者体征，如心率、血压等生理指标。
5. 用药史：记录患者在发病期间使用的药物及剂量。
五、检查及辅助检查结果1. 心电图：描述患者心电图的结果，包括ST段抬高、Q波出现等。
2. 血液检查：列出患者有关心肌梗死的血液指标，如心肌坏死标志物、血脂水平等。
3. 影像学检查：如心脏超声、冠状动脉造影等的结果。
六、诊断根据患者的症状、体征及检查结果，给出明确的诊断，包括：1. 急性心肌梗死；2. 稳定型心绞痛；3. 不稳定型心绞痛等。
七、治疗及进展记录1. 急诊处理：描述患者急性心肌梗死时采取的紧急药物治疗和措施。
2. 住院治疗：记录患者住院期间的治疗方案、药物使用情况和手术操作等。
八、病程及与预后1. 病程：详细记录患者住院期间的病情变化，包括心电图、血脂水平、心肌酶谱等的变化。
2. 预后评估：对患者术后预后进行评估，包括术后并发症的发生及预防措施。
九、出院与随访1. 出院情况：描述患者出院时的病情、用药情况及建议。
2. 随访计划：给出患者出院后的随访计划，包括复诊时间和频率等。
附注：在书写心肌梗死病病历时，请遵循相关医学规范和法律法规，保护患者隐私和医疗信息的安全。
同时，书写格式要规范整齐，便于医生之间的交流和患者的查阅。
文中所列内容仅供参考，具体书写方式可以根据实际需要进行调整。
心梗护理查房记录教程
疼痛程度评估方法
疼痛部位与性质
01
询问患者疼痛的具体部位和性质，如压榨性、刺痛等。
疼痛程度评分
02
使用疼痛评分量表（如NRS、VAS等）对患者疼痛程度进行客
观评估。
疼痛发作时间与诱因
03
记录患者疼痛发作的时间、持续时间和可能的诱因，以便分析
疼痛规律。
心理状态及需求了解
01
02
03
情绪状态
观察患者情绪变化，注意 有无焦虑、抑郁等负面情 绪表现。
技术操作
检查护理人员的技术操作是否规范、熟练 ，包括静脉采血、心电图操作等，确保患 者得到安全有效的治疗。
心理护理
关注心梗患者的心理变化，及时进行心理 疏导和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信 心。
分享经验教训，优化流程
经验分享
总结本次查房中的成功经验和做法，如有效的沟通技巧、高效的协 作方式等，供其他护理人员借鉴和学习。
02心梗Βιβλιοθήκη 者护理评估要点生命体征监测与记录
心率、心律
定时测量并记录患者心 率和心律，注意有无异
常波动。
血压
监测患者血压变化，尤 其是收缩压和舒张压， 以评估心脏功能状态。
呼吸
观察患者呼吸频率、节 律和深度，注意有无呼
吸困难或急促现象。
体温
定期测量患者体温，注 意有无发热或低温现象
，以判断感染风险。
向家属讲解心梗的发病原因、治疗方法和康复期 注意事项。
指导家属参与护理
教授家属基本的护理技能，如测量血压、心率等 ，让家属更好地参与患者的康复过程。
提供心理支持
鼓励家属给予患者情感上的支持和关爱，帮助患 者树立战胜疾病的信心。
05
查房记录规范与沟通技巧
心肌梗死护理查房范文
心肌梗死护理查房范文患者基本情况，XX，男/女，XX岁，XX年X月X日因胸痛、气短等症状入院，经过检查确诊为急性心肌梗死，于XX年X月X日进行了冠状动脉介入手术，目前病情稳定，生命体征平稳。
一、一般情况。
患者神志清楚，表情自然，精神状态良好，无明显疼痛不适，睡眠良好，无发热、出汗等不适症状。
二、心血管系统。
1. 心率，XX次/分，心律整齐，无明显异常心音。
2. 血压，XX/XXmmHg，血压稳定，无明显波动。
3. 心音，心音有力，无杂音。
4. 心电图，T波低平，ST段抬高，无新的心肌缺血表现。
三、呼吸系统。
1. 呼吸频率，XX次/分，呼吸平稳，无明显呼吸困难。
2. 肺部听诊，呼吸音清晰，无干湿啰音。
四、消化系统。
1. 饮食，患者饮食摄入正常，无恶心、呕吐等消化不良症状。
2. 大便，正常，无便秘或腹泻。
五、精神状态。
患者情绪稳定，与家属交流良好，接受护理工作积极配合。
六、护理重点。
1. 监测生命体征，密切观察患者的心率、血压、呼吸频率等生命体征变化，及时发现异常情况并采取相应的护理措施。
2. 心理护理，关注患者的心理健康，与患者进行心理疏导，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
3. 饮食护理，根据患者的病情和身体状况，制定合理的饮食方案，保证患者的营养摄入，避免食用高脂肪、高胆固醇食物。
4. 安全护理，保持患者环境整洁，避免摔倒、滑倒等意外伤害，确保患者的安全。
七、护理建议。
1. 建议患者继续按医嘱进行药物治疗，定期复查心电图、血脂、血糖等相关指标。
2. 建议患者积极参加康复训练，适量的运动有助于改善心肌梗死患者的心肺功能，提高生活质量。
3. 建议患者避免劳累，保持心情舒畅，避免情绪激动，减少心脏负担。
以上就是对心肌梗死患者的护理查房范文，希望能够对护理工作者在实际工作中提供一定的参考和借鉴。
在护理工作中，及时、准确地了解患者的病情变化，制定合理的护理方案，是保障患者安全和健康的重要保障。
同时也希望患者能够积极配合医护人员的护理工作，按照医嘱进行治疗和康复训练，早日康复。
心肌梗死临床查房
心内科业务查房记录单记录者： 查房时间2012年 2月15日 责任 护士 郭书梅 查房者 郭显凤 （科护士长） 查房 类别 临床 参加人员患者 姓名谭学辉床号 CCU1 护理 级别 一级 医疗 诊断 1、冠心病急性前心肌梗死Killip Ⅰ级前侧壁非ST 段抬高型2、高血压查房内容：郭护士长:心肌梗死临床比较多见，今天查房的目的是如何应用护理程序对该疾病进行有效的护理，并且讨论一下该病人病情给予实施的具体护理措施，请责任护士汇报病史。
郭护士：谭学辉，男，47岁，汉族，已婚，住都匀市大坪镇大坪村。
因“劳力性胸闷4月，伴胸痛10小时”于2012年03月13日03:20入院。
有劳力性胸闷，活动后突发胸部持续性隐痛：吸烟30年，约20支/日。
饮酒30年，偶尔饮酒，量不详。
无药物食物过敏史。
入院查体：T36.0℃ P90次/分 R21次/分 BP86/56mHg ，口唇发绀，平卧位，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。
辅查：心电图示：窦性心律，HR89次/分，前侧壁心肌缺血。
心梗三项示：CK-MB ›100ng/ml,肌钙蛋白‹1.0ng/ml,肌红蛋白409.7 ng/ml 。
血常规：WBC9.97×109/L ，中性细胞比率78.7％，红细胞4.87×1012/L ，血红蛋白157g/L ，血小板191×109/L 。
随机血糖：8.0mmol/L 。
电解质、肾功能均未见明显异常。
诊疗计划：1、心内科1级护理、下病危、绝对卧床休息，持续吸氧改善缺氧 、持续心电监护监测生命体征。
2、立即予患者肠溶阿司匹林300m 及氯吡格雷300mg 嚼服抗血小板聚集，低分子肝素钠抗凝，并予患者监测心肌酶变化情况每2小时查心肌酶，监测心电图。
3、予患者持续硝酸甘油泵入扩血管、前列地尔、葛根素改善微循环，极化液保护4、肌细胞、辛伐他汀胶囊稳定斑块，软化血管，依那普利改善心肌重塑，美托洛尔减慢心室率，减少心肌耗氧量，西咪替丁保护胃粘膜预防应急性溃疡等支持对症治疗。
心肌梗塞中医病历
医院住院病案内1科: 床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：58岁婚况：已婚职业：教师出生地：XX民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：问诊：主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。
胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。
门诊以“心悸待查”收入我科。
自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。
无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。
无特殊饮食嗜好。
平素性情急躁。
不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。
家庭关系和睦。
否认家族遗传病及相关病史。
体格检查T36.3o c P80次/分R18次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。
舌质紫暗，脉沉涩。
全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。
头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
急性心肌梗死护理个案查房
汇报人： 2023-12-07
目录
CONTENTS
• 病例介绍 • 护理评估 • 护理计划 • 护理措施 • 护理效果评价 • 护理总结与建议 • 参考文献
01
病例介绍
简要病史
患者为56岁男性，既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制情况一般。 患者于入院前一天突发持续性胸痛，伴出汗、胸闷，休息后无缓解。
增加膳食纤维摄入
多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜 、水果、全谷类等，有助于降低胆固 醇和预防便秘。
控制盐分摄入
减少盐分的摄入，以降低血压和预防 水肿。
戒烟限酒
戒烟限酒对急性心肌梗死患者的康复 和预防复发至关重要。
心理支持护理
提供心理支持
急性心肌梗死患者易出现焦虑、 恐惧等不良情绪，医护人员和家 属应给予心理支持，鼓励患者积
β受体拮抗剂
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，对预防 动脉粥样硬化和心肌梗死有积极作用。
他汀类药物
这类药物可降低心肌耗氧量、改善心肌缺血 区供血，对缓解心绞痛和预防心肌梗死复发 有重要作用。
硝酸酯类药物
硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加心肌供 血，缓解心肌缺血症状。
饮食护理
控制热量摄入
合理控制饮食，减少高热量、高脂肪 和高糖分的食物摄入，以减轻心脏负 担。
参考文献2
赵某某, 刘某某, 杨某某. (2019). 急性心肌梗死患 者的临床护理路径. 中华护理杂志, 15(5), 66-74.
3
参考文献3
陈某某, 孙某某, 吴某某. (2018). 基于风险评估的 急性心肌梗死护理策略. 中国循环杂志, 33(4), 38-44.
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THANKS
心肌梗塞护理查房
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斑块破溃 出血、血栓形成 血管痉挛 冠脉急性闭塞
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休克 脱水 出血 严重心律失常
血供急剧 中断
冠脉血流 量减少 劳累 • 激动 • 血压剧增
血液粘附 性增高
• 饱餐（高脂肪餐） • 血脂提高 • 血粘度，血小板粘 附性增高 • 血栓形成
增加
时间 12.15 转入 6:30
病情变化
治疗、用药、目的、
主因
6:50
T：36.5℃，P：0次/分，R:30次/分， Bp:0mmHg.昏迷状态，双侧瞳孔正大等圆，直 径4mm,对光反射灵敏。心率420次/分，心电 监护示：室颤。 双侧眼睑水肿，结膜苍白，无黄染。呼吸浅快， 双肺呼吸音弱，右肺可闻及湿罗音和痰鸣音。 发作性心悸气短 天，
检验项目
正常值
12.15 10:07 412.00 0.54
12:29 565.00 1.25
12.16 139.00 19.31 711.0 736.0 217.0
12.17
12.18 34.00 5.96 567.0 591.0 19.0 278.0 36.0
1、血液 检查： WBC增高，
ESR增快
病理
• 左室前壁、心尖部、下侧壁、 • 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死
一、冠脉病变 • 隔面、后间隔、右室梗塞、 • 窦房结、房室节可受累 与 梗死部位
临床表现
发病前数日有乏力，胸部不适，活动时 心悸，气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁，性质较剧，持 续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素 不明显。
1、急性前壁心肌梗死、心律失常、室颤、心肺复苏术 后、心源性休克 2、贫血原因待查：上消化道出血待除外 3、胃间质细胞瘤 4、Ⅱ型糖尿病 1、Ⅱ型糖尿病5年，血糖最高19.7mmol/L,未予药物治 疗及监测 2、“胃间质瘤”1年，胃部恶性肿瘤，已发生肝脏转移， 口服“甲磺酸伊马替尼片”治疗 3、否认有食物、药物过敏史，手术、外伤、输血史。
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护理查房记录
时间：2015年2月16日主持人：xxx
地点：心内二区医生办公室记录人：xxx
参加人员
高级：xxx
中级：xxx xxx xxx
初级：xxx xxxx
实习生：xxx xx
查房形式：教学查房
xxx护师：大家好！今天组织大家对34床病人xxx进行护理查房，主要目的是讨论急性心肌梗死溶栓术后观察重点、健康教育内容以及如何做好该病人的心理护理。
现在我们先到床边查看一下病人。
（全体人员到病房看病人，主要了解病人生命体征。
）
xxx，你好，今天你气色不错。
（病人回答：谢谢）
我是负责今天查房的护士，我叫xx，今天我带我们全体护士来看您。
接下来我将会为您简单的查体，请您配合我。
谢谢您。
T:36.8℃P:82次/分R20次/分BP 104/63mmHg
颈静脉无充盈，三个瓣膜区听诊无杂音，双下肢无水肿。
病例报告：xxx主管护师
患者xxx 男49岁病历号：xxxxxxxxxxxxx
患者诉发病当日凌晨开车于3点突然出现胸痛，胸痛以胸骨后为主，呈持续性
剧痛，压榨感，长时间持续无缓解，未向肩背部放射，无牵涉痛。
胸痛当时有畏寒、大汗淋漓，无发热、头痛、头晕、无咳嗽咳痰、无四肢抽搐、无晕厥。
遂被送往当地医院，诊断“冠心病急性心肌梗死”予以“拜阿司匹林”、“氯比格雷”负荷量治疗，低分子肝素抗血栓，8点转入我院南院急诊科，辅查心电图示：急性广泛前壁心肌梗死图形。
予以“尿激酶150万单位”溶栓治疗后，胸痛稍有缓解。
现为求进一步诊治，转入我科。
患者起病以来，有恶心、呕吐，呕吐3次，性状为水样物，精神欠佳，未进食，二便未解。
既往史：既往有“肾结石”十余年，已治愈。
否认“糖尿病”“高血压病”等其他病史。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
生活起居不规律，常通宵开夜车。
有长期大量吸烟史，吸烟30余年，2-3包/天，不饮酒。
家族史：父亲、母亲因冠心病去世。
大姐有高血压病史，家族中无其他遗传性疾病。
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。
入院后检查：肌酸激酶同功酶92.11ng/ml↑，肌红蛋白159.69ng/ml↑，肌钙蛋白大于50.000ng/ml↑，低密度脂蛋白 3.48mmol/L↑，血糖13.65mmol/L↑，糖化血红蛋白11.9%↑，乳酸脱氢酶1027U/L↑。
用药：患者口服拜阿司匹林、氯比格雷，皮下注射低分子量肝素钙等抗血栓药物。
患者现存在的护理问题有：
①疼痛与心肌缺血缺氧有关;
②心输出量减少与心梗引起的心肌收缩力下降有关，
③PC：猝死;
④自理缺陷与医源性限制有关;
⑤知识缺乏与医疗信息来源受限有关;
⑥有便秘的危险与卧床活动量减少有关。
xxx护师：心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。
临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变。
该患者根据其心电图机心肌酶谱变化诊断明确。
下面请大家发言。
xxx护师：入院第三天患者体温37.8℃考虑与坏死组织吸收有关，提出护理诊断为体温异常。
患者体温高时，向患者解释原因，告知低烧，可不需药物治疗。
可适当多饮温开水。
避免患者产生不良情绪。
唐琼英护士：有便秘的危险。
措施：讲解保持大便通畅的重要性，给予大黄苏打片两片口服每晚一次，病情稳定后指导进适量的粗纤维食物如：新鲜蔬菜水果，可顺时针按摩腹部，预防便秘。
xxx护师：饮食方面指导还应考虑患者有糖尿病。
告知患者餐前餐后应注射胰岛素，注射胰岛素后半小时需进食，以免发生低血糖。
饮食总热量应严格控制，当病人因饮食控制而出现易饥的感觉时，可增加蔬菜、豆制品等副食。
选择糖水化合物含量小于5%的水果及蔬菜，如西红柿、黄瓜、南瓜、小白菜等，严格控制各种甜食，包括食糖、糖果、甜点心、饼干、含糖饮料等。
进餐时细嚼慢咽。
餐后注意监测血糖。
xxx护士：患者仍存在轻微胸痛。
绝对卧床休息给于一切生活护理，如床上洗
漱、进食、大小便，保持病室安静，限制探视，给予心理护理，保持情绪稳定，吸氧3升/分，遵医嘱给予止痛、扩冠药物应用，监测患者的疼痛性质持续时间部位有无放射等。
xxx护师：因心肌梗死患者容易发生恶性心律失常及心跳骤停，所以患者易发生猝死。
给心电监护观察心率.心律情况，观察有无心衰症状，严密观察生命体征情况，备好抢救药品物品，避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、排便用力、情绪激动等。
xxx护士：自理缺陷与医源性限制有关。
措施：给其一切生活护理，如洗漱、进食、大小便，床上活动四肢，防止深静脉栓塞，及时清洁口腔保持口腔清洁卫生，保持床铺平整，柔软，无渣屑。
让患者身心感到舒适。
xxx主管护师：患者应用抗血小板凝集的药物阿司匹林和低分子肝素存在潜在并发症：出血。
措施：严格按医嘱用药，严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈、消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。
拔针后按压时间应适当延长，以免皮下出血。
xx护士：患者职业是长途客车司机，长期生活不规律，精神紧张。
建议患者出院更换一种轻松职业，规律生活。
xxx护士：患者有吸烟史，嘱戒烟。
告知患者改变不良的说方式，劳逸结合，保证充分的睡眠。
学会自我心理调节，保持乐观情绪。
家属也应给病人理解、宽容予支持。
xxx护师：患者存在的护理问题及护理措施基本如大家所言。
患者入院时刚做完溶栓治疗。
我们护理期间应注意观察溶栓效果。
溶栓成功与否由下面四点依据：①胸痛2小时内基本消失②心电图抬高ST段于2小时回降＞50%③2小
时内出现再灌注心律失常④血清CK-MB酶提前出现。
黄艳丽主管护师：患者溶栓后应避免肌肉注射及反复静脉注射（此病人有留置针），静脉采血及皮下注射后按压迫时间要适当延长。
xxx护士长：大家讨论得比较全面，以后多上网查查护理的新进展，
了解护理的最新动态，以后希望实习同学能多提一些问题。
心肌梗死
的病人在不加重心脏负担的前提下鼓励病人适当的多饮水避免血液
浓缩，还要忌一切刺激性食物如浓茶和咖啡烟酒等。