复旦大学伦理审查申请表复旦大学实验动物科学部
实验动物伦理预审申请表
实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。
）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。
）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。
2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。
3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。
4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。
六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。
）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。
）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。
《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导
《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导1.申请表须至少在实验前2个月提交。
审核经过初审-修改-初审-复审过程。
初审每周审核2次，不合格提供修改意见，课题组修改后再提交，直到初审合格；复审约10-15个工作日回复意见，要求修改的直到修改合格后通过，进行编号。
基本信息的中英文双语栏请填写完整。
2.实验名称：要用科学的语言描述具体科学实验课题。
能合并填写的动物实验要合并申请。
例如实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验。
如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。
3.项目来源及编号：项目名称编号或自选课题。
4.拟实验时间：由于实验应在伦理审查通过之后开展，而伦理申请有效期为3年，所以建议拟实验开始时间至少在审查申请通过后（或提交后2个月），持续时间不要超过3年。
5.申请人信息：申请表填写人的信息要真实全面，不能缺漏，否则表格填写的问题没办法反馈。
6.实验负责人信息：实验负责人一般指课题的负责人，信息要详尽、完备、真实。
7.单位部门：要体现与南京医科大学之间的附属关系，即“南京医科大学……”例如“南京医科大学第一附属医院”不要写成“江苏省人民医院”。
8.实验人员：实验人员一定要有资格证号，否则不能通过审查。
实验人可以随着实验的持续变化，有所增加或改变，但要提交申请文件备案。
9.研究目的及科学贡献：要写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性，实验手段、设计逻辑和拟解决的问题。
首次出现英文及字母缩写需要中英文全称。
10.主要参考文献：小于5篇，文献需要涵盖动物操作与实验背景等相关知识。
11.是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编号。
12.动物来源：繁育中心（目前繁育中心提供ICR、C57B6、Balb/c、SD四个品系，小鼠是SPF级，大鼠是清洁级）；五台动物房（净化），基地共用平台的动物房（净化），国内其他饲养繁殖单位（例如维通利华）。
动物实验伦理审查申请书科研项目申报专用
□委托动物实验设施所属单位统一处理□自行处理（请说明）
涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求
（没有请填“无”）
附件清单
六、动物实验详情（本部分仅供写一个品种/品系，使用多品种/品系时请继续填写增补表）
是否基因修饰动物
□否□是（请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响）
动物品种
1、疼痛/应激：□短暂或轻微的 □可通过适当方法缓解 □持续而无法缓解 □强烈而无法缓解
2、肢体残缺/功能丧失：
3、疾病/临床症状：
4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
预期实验操作中的意外情况及其处理预案
（没有请填“无”）
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头
复旦大学实验动物科学部动物实验伦理审查申请表
申请号：（预审通过后填写预审反馈邮件中的申请号）
申请原因：□项目申报□论文发表□成果报奖□其他（请注明）
一、项目基本信息
项目状态
□申请中 □实施中 □已完成
动物实验进展
□尚未开始 □正在进行 □已经完成
项目名称
项目编号
（没有请填“无”）
项目来源（请填写资助单位）
□大鼠□小鼠□豚鼠□地鼠□兔□犬□猕猴□小型猪
□其他（请说明）
动物品系
动物等级
□普通级□清洁级□SPF级□无菌动物□悉生动物□其他（请说明）
年龄/体重
动物用量
雄性只，雌性只
动物来源
□采购 供应商生产许可证号
□实验室自繁 实验室所属单位
□赠与 赠与单位和赠与人
动物实验设施
1、设施单位：使用许可证号
2、设施设备类别：□单纯屏障设施 □屏障设施+IVC □普通设施 □普通设施+IVC □隔离器
实验动物伦理审查申请表
实验动物伦理审查申请表
项目名称：
项目负责人：
申请日期：
所需实验动物：例：BALB/c Nude，SPF级
数量：
来源：公司名称
生产许可证编号：公司的许可证编号
饲养场地：x大学x医院实验动物中心
使用许可证编号：x（津）20xx-000x
动物实验设计：
300字左右动物实验设计论述，包括实验目的，实验设计，动物的实验处理以及需观察或者取得的实验指标等。
项目负责人的承诺：
项目负责人会严格遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的《实验动物管理条例》、中华人民共和国科学技术部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》，同时，本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利，遵循有关动物实验伦理原则，并严格遵守xx大学x医院的相关规章制度。
动物实验伦理审查申请书科研项目申报专用
2、肢体残缺/功能丧失：
3、疾病/临床症状：
4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
预期实验操作中的意外情况及其处理预案
（没有请填“无”）
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
1、给药（附件说明：药物名称，确切给药部位，给予体积/次.只，频率，次数等）
□灌胃 □皮下注射 □腹腔注射 □肌内注射 □静脉注射 □和方法，是否终末采血，是否麻醉，一次/24h累计采血量，频率，次数等）
□耳静脉采血 □尾静脉采血 □前肢静脉采血 □后肢静脉采血 □眼底穿刺采血
□参照文献（请以附件形式提供有助说明选择依据的主要参考文献）
动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）
疾病动物模型
□不涉及 □涉及（动物模型名称）：
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□感染性（所用感染物质）
□化学毒性（所用化学物质）
□放射性（所用放射性物质）
□其他（请注明）
四、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人）
姓名
电子邮件
移动电话
固定电话
五、动物实验概况
复旦大学上海医学院动物实验申请书
复旦大学上海医学院动物实验申请书一、实验项目
项目名称：
经费来源：
项目起止日期：年月至年月
动物实验地点：环境设施许可证号：
二、项目负责人：
姓名职称
单位联系电话
三、负责动物实验执行人
四、实验所需动物
备注：用途①医学研究②药物疫苗③健康食品④农业研究⑤教学训练⑥其他
五、动物饲养管理：□由动物中心专人负责
□由实验室人员负责。
六、简述实验中所进行动物试验内容、方法、剂量与步骤（包括动物的给药、注射、麻醉、手术及术后照顾等），并说明使动物痛苦降至最低的方法。
七、实验结束后动物的处置方式（包括复原处置、安乐死及尸体处理方式）。
申请人保证以上所填资料完全属实，并确认此申请的执行与运作符合《实验动物管理条例》和国家有关法律、法规。
申请人签名：单位主管签名：
单位盖章：日期：
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评审结果
□通过
□改善后复审
□不通过
改善或者不通过的意见：
评审人：日期：
伦理委员会签章：日期：。
复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书
说明：1、申请人必须为课题负责人。
2、课题性质注明基金资助名称和编号。
3 、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
3、动物等级分为清洁级和普通级。
4、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1 周，体重上下浮动5% 。
说明：1、有毒有害器材、试剂包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细胞, 血清等），放射性物质,腐蚀性物质,致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。
2、申请人必须为课题负责人。
3、课题性质注明基金资助名称和编号。
4 、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
5、注明实验人员是否经过相应的有毒有害器材、试剂使用培训及时间。
说明：1、课题负责人为经费提供者。
2、课题性质注明基金资助名称和编号。
3、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
4、动物等级分为清洁级和普通级。
动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5% 。
5 、饲养设施分为开放系统，要求动物为普通级；IVC 和屏障系统，要求动物为清洁级。
6 、根据大鼠每笼最多5 只，小鼠每笼最多15 只，豚鼠每笼最多3 只，兔和犬每笼1 只及实验分组情况计算所需笼数。
7、有毒有害器材、试剂包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细胞, 血清等），放射性物质,腐蚀性物质,致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。
8、付费方式为银行转帐，院内转帐或现金1、申请人可为参与实验人员，课题负责人为经费提供者。
2、课题性质注明基金资助名称和编号。
3、动物等级分为清洁级和普通级。
4、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。
5、预计总费用应包含动物包装费和运输费。
通常每个可装15只小鼠的包装箱15元，可装20只大鼠的包装箱45元，每次运输费30元。
此项费用在动物实验费用结算时多退少补。
6、进驻日期为实验人员希望动物进入中心的日期，至少在申请日期前一周复旦大学附属中山医院动物实验费用结算单说明:1、课题负责人为经费提供者。
0动物伦理申请书填写模板2017-复旦大学附属中山医院
实验动物保护、福利、伦理小组意见Comments, Provisos or Reservations of Animal Ethics Committee代表签名：Name of Ethics Committee Representative年月日Date(YY-MM-DD):肿瘤学研究需注意事项：1. 肿瘤荷瘤鼠实验国际通用的实验动物原则（也是主流肿瘤学杂志的要求）：1）小鼠肿瘤最大径不超过2厘米，大鼠不超过4厘米。
2）能触摸到肿瘤前每周观察三次，可触及后每天一次。
3）需要安乐死的人道终点指证：a肌肉萎缩或严重消瘦（减重15-20%），b无法直立或行走，c呆滞或对轻柔的刺激无反应，d体温过低，d身体任何出口有血性或粘液性分泌物，e呼吸困难尤其伴有鼻部分泌物或紫绀，f肿瘤溃烂，g明显腹部膨大，h大小便失禁，i食欲不振或持续腹泻，j突眼，k颅部畸形或有神经病症状如癫痫发作、转圈。
出现以上任一表现即应人道处死。
荷瘤动物生存率的结果，肿瘤最大径超过2厘米的图片不会被主流杂志接受！！2. 针对某一目的基因，通过表达调控的方式观察表型变化，体外实验筛选，体内实验验证。
由于肿瘤学体外实验分组通常很多，一定要在充分的体外实验的基础上选择必要的分组，再做动物实验。
3. 通过基因表达下调和上调实验观察表型的变化，从而推测该基因对表型的贡献，是常规的肿瘤学实验设计。
同一类型的细胞株中某一基因的表达水平可能相差很大，但基于此，选用不同的同类细胞株研究同一种基因功能时，更要考虑到，观察到的表型都是很多基因表达的累积结果，而不同细胞株的表达谱差异巨大，不仅仅是感兴趣的这一个基因表达有差异，这样的实验设计等于引入无数未知的影响因素。
同时，在体内实现特定靶组织或靶细胞的基因表达调控还存在巨大的化学的、物理的、生物的障碍，是基因治疗的难点之一，因此并不是所有的体外基因调控实验可以移植到体内。
另外，基因表达的调控网络非常复杂，在原理上，只要有基因表达，就可以通过RNA干扰下调其表达水平，但上调并非都可以实现，而且比率通常都是有限的，不一定有生理意义（通常认为RNA水平升高一倍以上）。
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数量Quantity 只(Q 只；g 只)
计划进驻日期(Proposed Date of 计划结束日期(Proposed Date of Commencement)
Completion)
年 月 日
年 月 日
本人已认真审阅此申请农所填内容，保证所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方 案。
(I confirm that I will ensure that the requirements for the treatment of the animals as detailed in this application and as approved by the Animal Ethics Committee will be met during the course of the project.)
签名(Signature) 丨 I 期(Date) 年 月 LI 1. 该项目的科学重要性和必耍性，期望的科学获益° (The significances, necessity and the expected
scientific benefits of the proposal work.)
2. 所使用的动物品种、等级、规格是否合适，使用数量的计算依据。
(The species, strains, grade, specification and number of the animals to be used should be justified.)
3•能否通过改良设计方案替代或减少使用所用动物。
(Rational for animal use should be justified, including the alternatives to animal use, a refined study design to replace or reduce animal number to be used..)
4. 实验操作中是否善待动物，包括合理的实验终点，麻醉方案，不麻醉的理由及减少
相应动物痛苦的措施，实验结束动物的处理，动物安乐死方案等。
(Appropriate animal care and
handling throughout the experiment, including a scientific sound endpoint; anesthetics, analgesics, sedatives or tranquilizers that are to be used: explanation for any Considerations procedure cause unrelieved pain or distress; disposition of animals at end of study; and euthanasia criteria and method ・)
5. 是否使用对人体或环境有害试剂，有潜在感染性试剂，放射性物质，是否使用遗传 修饰试剂，是否进行遗传操作，相应的防护措施。
(Are the materials to be used harmful or toxic? Are there any radioactive agents. infectious agents, genetic modified agents, and the genetic manipulation to be used in the experiment? If yes, the safety measures should be specified.)
6. 是否使用转展因动物，来源是否符合国家规定，是否进行免疫隔离。
(Are genetic modified animals to be used in the experiments? IF yes, the source should be valid and the animals should be quarantined.)
实验动物保护.福利、伦理小组意见
Comments. Provisos or Reservations of Animal Ethics Committee
代农签名:
Name of Ethics Committee Representative
使用动物情况
动物来源Source
品种品系 Species or Strains
等级Grade 规格 Specifications
Animal Requirements
申请人承诺
Principal
Investigator^
Declaration
Y-MM-DD):
说明：（无需打印）
1、申请人必须为课题负责人。
2、申请人单位必须说明科室。
3、课题性质注明基金资助名称和编号。
4、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物部有权拒绝其进入动物房。
5、动物来源为外购的，如无特殊要求可以写动物实验室代购。
在动物实验室保种繁殖的特殊品系动物可以写自传，自购的特殊品系动物必须写明来源单位并附证明文件复印件。
6、动物等级分为清洁级、普通级和SPF级。
7、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%o
8、实验概述必须说明审查项口中涉及的内容。