疼痛病例(2)
类风湿性关节炎病例模板
类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加重，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有中断发烧，体温℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在本地医院就医，给予抗炎止痛处置（不祥），症状无明显减缓，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就医，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠不佳，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
3.既往史：否定肝炎结核病史，否定高血压，糖尿病病史，否定消化性溃疡及消化道出血史，否定药物过敏史。
4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重65 kg，身高165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
7.门诊资料：2021/5/5，我院RF：300IU/ML.8.诊断：类风湿性关节炎9.诊断依据：1.中年女性患者；2.主因“反复多处关节疼痛三年，加重一月”入院；，活动关节时疼痛加重，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有中断发烧，体温℃，自觉全身不适。
病例分析 (2)
关键词提取：
A. 背部被刺伤：表示是脊髓受伤。 B. 左下肢瘫痪，右下肢一周后恢复：右侧的前角外 侧核受到到损伤。左侧因充血而受压迫，血块消 失后，恢复。 C. 左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性： 左侧的皮质脊髓束受伤。 D. 右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛和温 度觉：受伤部位为第八胸椎的脊髓脑侧束 E. 但右侧触觉未受影响。左下肢位置和运动觉丧失， 但右下肢正常：右侧的脊髓丘脑前束受伤，左侧 的薄束受损
总结
受伤的部位为第八胸椎的里的脊髓中的 角外侧核，左侧的皮质脊髓束，脊髓丘 脑侧束，右侧的脊髓丘脑前束，右侧的 薄束受损。
病例分析
病例回顾：
男，24岁，背部被刺伤，立即跌倒，两下肢失 去运动。数日右腿稍能活动。又一周过后右下肢 几乎恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。检查发现： 左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳 性。右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛 和温度觉，但左侧痛、温度觉完好。左侧躯干剑 突一下和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响。 左下肢位置和运动觉丧失，但右下肢正常。试分 析：该患者的病变部位。
病案2
病案1患者，男，58岁，因车祸后胸腹疼痛半小时急诊入院。
体查：T 37℃，P130次/分，BP80/50mmHg，R34次/分。
烦燥不安，呼吸急促，全身皮肤苍白，右侧胸廓有压痛，可见大片胸壁软化区，右肺呼吸音消失，叩呈鼓-浊音。
心界不大，心率130次/分，律齐，无杂音。
腹部有压痛，轻反跳痛，肝脾扪及不满意，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阳性，脊柱四肢无异常。
腹腔穿刺抽出不凝固性血5ml。
腹部B超示：肝破裂，腹腔内积血。
问题：1、该患者应有哪些诊断？2、应完善哪些相关辅助检查可明确诊断？3、如果你是接诊医生，你应该给予该患者进行哪些紧急处理措施？病案2患者男性，38岁，因腹痛、呕吐、肛门停止排气排便3天急诊入院。
体查：T37℃，P110次/分，R25次/分，Bp90/60mmHg，体重60Kg，眼窝凹陷，皮肤弹性差。
腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。
入院诊断：粘连性肠梗阻。
Hb140g/L，38mmHg。
HCT0.50，血清钠137mmol/L，氯101 mmol/L，钾2.9mmol/L，钙2.45mmol/L。
血气分析：pH7.33 , HCO3－18mmol/L，PaCO2问题：1. 患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调？ 2．计算第一个24小时的补液方案。
（需写出计算过程、补液种类及量）3. 如果你是接诊医生，你应该给予该患者的治疗方案是？病案3一般项目：小梅，女，31岁，已婚，因停经27W+5，发现血压异常1月，头晕、胸闷6天于2011-09-05 12:30非急诊步行入院。
病例特点：1、31岁育龄女性。
2、平素月经规律，LMP2011-02-24，停经后有恶心、呕吐等早孕反应，孕3月余自止，孕4月余自觉胎动至今，孕期定期产检，8月2日产检发现血压异常。
孕期否认有毒物、X线等接触史。
8月28日因感头晕、胸闷、血压异常至当地人民医院住院，心电图示：心率108次∕分，节律齐。
口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析(二)-2.三叉神经痛
口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（二）-2.三叉神经痛[问答题]1.患者，女，64岁，退休。
主诉：面部右侧阵发性剧烈疼痛5年余。
现病史：5年前患者偶发面部右侧剧烈疼痛，（江南博哥）呈电击样，疼痛持续约15秒后消失，无明显不适，约6个月后疼痛再次发作，之后每隔数月疼痛就会发作，近几个月来疼痛频繁发作，每次持续10～60秒不等，有时疼痛一天可发作2～3次，自觉劳累或情绪低落时疼痛明显，夜间休息时未出现疼痛，洗脸吃饭等都可诱发疼痛发作，疼痛消失后患者无任何症状，曾自行口服止痛药无明显效果。
既往史：有心脏病史，否认高血压、糖尿病史。
检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，拂诊右侧面部均无明显异常。
13、14、15颊侧牙颈部硬组织缺损，根管口暴露，探诊（－），冷热诊（－），电活力测试无反应，叩诊（－），不松动，牙龈黏膜无窦道（图4-27-1）。
病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。
<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。
<3>、主诉疾病的治疗原则。
<4>、全口其他疾病的治疗设计。
正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：右侧三叉神经痛。
(2)非主诉疾病的诊断：13、14、15楔形缺损并发牙髓坏死。
2.主诉疾病的诊断依据(1)病史：病史较长，呈电击样阵发性疼痛，持续时间数秒，间歇期无症状，口服一般止痛药无效。
(2)检查：右侧面颊部色素沉着，皮肤粗糙，为典型的三叉神经痛面型。
3.非主诉疾病的诊断依据(1)13、14、15颊侧牙颈部硬组织缺损，根管口暴露。
(2)13、14、15死髓。
(3)叩诊（－），不松动，牙龈黏膜无窦道。
4.主诉疾病的鉴别诊断需与牙痛或其他牙源性疼痛、眼源性及鼻源性疼痛、颞下颌关节病、舌咽神经痛、非典型的三叉神经痛鉴别。
(1)牙源性疼痛多为持续性，夜晚疼痛加剧，有病灶牙存在，口服止痛药一般可缓解；而三叉神经痛时夜晚疼痛缓解，为阵发性剧烈疼痛。
肾绞痛 (2)
2014-06-27 11:21首次病程记录一、病例特点：1、患者梁琼端，女，66岁，主因“右侧腰部疼痛6小时。
”入院。
现病史：患者自诉于今天凌晨约3点开始无明显诱因出现右侧中腹部及右侧腰部胀痛不适，呈持续性胀痛，伴阵发性绞痛。
疼痛无放射。
感恶心，未呕吐。
在我院行B超检查报名：右输尿管上段扩张，右肾轻度积水。
在门诊部给予肌注“地佐辛”治疗。
患者感疼痛无缓解。
为进一步诊治于今天上午以“右肾绞痛”收住院。
发病以来，精神可，小便通畅，未解大便。
无尿频、尿急表现。
2、查体:T:36.2℃;P:80次/分;R:20次/分;BP:134/82mmHg;Wt：66.0kg3、专科检查: 腹部饱满对称。
未见肠型及胃肠蠕动波。
全腹软，右侧中腹部有压痛，无反跳痛。
肝上浊音界位于右锁骨中线上第五肋间，肝区、脾区及左肾区无叩击痛，右肾区有明显叩击痛，肠鸣音4次/分。
4、辅助检查:2014年06月27日血常规：WBC6.50*109/L、NE72.00%、RBC4.60*1012/L、HB136.00g/L、PLT232.00*109/L2014年06月27日尿常规：WBC 0-1。
2014年06月27日B 超：右输尿管上段结石并扩张，右肾轻度积水。
双肾多发囊肿。
2014年06月27日X 片：心肺膈未见异常。
双膈下未见游离气体。
2014年06月27日心电图：窦性心律。
二、诊断: 1.右肾绞痛；2.右输尿管结石；3. 双肾囊肿；4. 高血压三、诊断依据:1、右侧腰部疼痛6小时；2、专科检查: 腹部饱满对称。
未见肠型及胃肠蠕动波。
全腹软，右侧中腹部有压痛，无反跳痛。
肝上浊音界位于右锁骨中线上第五肋间，肝区、脾区及左肾区无叩击痛，右肾区有明显叩击痛，肠鸣音4次/分。
3、B超、X片报告。
四、鉴别诊断:1、胃、十二指肠溃疡急性穿孔：此病特点为多有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧烈疼痛，疼痛可向肩背部放射，伴恶心呕吐。
X片可见膈下游离气体。
病历书写
首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分 R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。
4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。
病例大全
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
【干货】31个常见内科学经典病例分析二
【干货】31个常见内科学经典病例分析二展开全文病例分析十一病例摘要男性，32 岁，主因间断上腹隐痛，纳差8 年，黑便伴头晕 6 小时入院。
患者8 年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。
入院前 6 小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。
既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。
体格检查：T36.8℃，P82 次/分，R16 次/分，BP110/60mmHg。
神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。
腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下 5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音 3-4 次/分。
双下肢轻度浮肿。
神经系统检查无异常。
辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白 95g/L，血小板 68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg （-），抗 HBC（+），抗 HCV（-）超：肝。
B轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚 5.4cm，肋 4 cm，腹部无回声区 6cm。
诊断肝硬化（肝功能失代偿期）上消化道出血诊断依据1.青中年男性，32 岁。
2.间断上腹隐痛，纳差 8 年，黑便伴头晕 6 小时。
3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。
轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下 5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。
4.辅助检查：实验室及 B 超检查符合肝硬化门脉高压。
下一步需做的检查胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点黑便为上消化道出血特点，应考虑：1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。
2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8 年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。
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2017.10.31-2017.12.17 IMRT DT60Gy/30f 奈达铂40mg/w 5w
肿物放疗第4周出现局部破溃，流出脓性液体约15ml后局部结痂。
动态评估
第1周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第2周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第3周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第4周 盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时一次口服 NRS 1分 并发症情况 便秘及小便费力 灌肠后，给予麻仁润肠丸通便后便秘缓解， 嘱患者采用蹲便方式增加腹部压力，第2周后解小便正常。
体格检查
血压：160/95mmHg 脉搏：72次/分 呼吸：18次/分 体温：36.8℃ KPS：80分 NRS：5
查体：左颜面颧部局部隆起肿胀，皮温正 常，无皮肤破损，压痛阳性，叩击痛阳性。
疼痛评估
肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压 迫局部组织或肿瘤转移累及顾、软组织所致。
• 常规评估原则 • 量化评估原则 1.数字分级法（NRS） 2.面部表情疼痛平分量表法 3.主诉疼痛程度分级法 • 全面评估原则 • 动态评估原则
动态评估
第5周 盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时一次口服 NRS 1分 第6周 盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时一次口服 NRS 1分 治疗结束办理出院后将办理门诊麻卡，继续维持20mg 每12小 时一次口服 NRS 1分
患者于2018.1左颜面部再次出现肿胀、疼痛加重， 伴枕部电击样痛，复查MRI较前比较提示肿瘤向眼 球方向生长，视物重影。 NRS 4分 奥施康定30mg 每十二小时一次 普瑞巴林75mg 一日二次 口服 电击痛消失 NRS 2分
谢谢！
全面评估
疼痛部位：左颜面颧部 疼痛性质：混合性疼痛 疼痛强度：NRS 5分 爆发痛情况：2-3次/前24小时 加重/减轻因素：活动后加重 其他影响：进食差、失眠、焦虑 既往治疗：不规律服用芬必得，无阿片药物治疗 史
长效阿片类药物为背景的滴定方案流程示意图
（参考 2017 年第 43 卷 21 期总第 1552 期中国医学论坛报，级别 2B）
治疗方案
同步放疗 NRS 5分 慢性持续性疼痛，弱化二阶梯 盐酸羟考酮简化滴定方案 第一天 9:00盐酸羟考酮缓释片10mg Q12h 分别出现2次爆发痛，每次10mg吗啡片 21:00盐酸羟考酮缓释片20mgQ12h 第二天 9:00盐酸羟考酮缓释片20mgQ12h, 夜间10mg吗啡片处理爆发痛2次 第三天 9:00盐酸羟考酮缓释片30mgQ12h
病例汇报
基本情况
宋XX，女，72岁，主诉：左侧颜面部肿胀40余天。 现病史：该患者余40天前无明显诱因出现颜面部肿胀， 未在意，肿胀加重伴疼痛及视力下降，疼痛为钝痛，影 响睡眠，口服“诺福丁”及“泰勒宁”后可缓解，偶有血涕， 无头晕，于2017.10.23到北华大学附属医院行MRI检查： 左侧上颌窦占位，考虑上颌窦恶性肿瘤伴颞肌、鼻甲、 筛窦、眼框内直肌受侵，于2017.10.24就诊于吉林大学 中日联谊医院行穿刺活检，病理提示：见异性细胞，建 议再次活检。于2017.10.25在我院肿瘤内一科再次行穿 刺活检，病理回报：鳞状细胞癌。为行放疗于 2017.10.27转入我科。病程中，精神状态一般，体力一 般，饮食及睡眠尚可，小便如常，大便便秘，约3天借助 开塞露可排便。