3 贫困人口家庭医生签约服务的政策解读
精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案
精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案一、方案背景我国贫困地区医疗卫生服务水平低，医疗卫生资源分布不均衡，健康服务供应滞后，贫困人口医疗卫生困难突出。
为了解决这一问题，充分发挥家庭医生签约服务的作用，提高贫困地区居民的基本医疗卫生服务水平，全面推进精准扶贫工作，制定了《精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案》。
二、方案目标1.加强卫生院基础设施建设，提高服务能力和水平。
2.落实签约服务，提高家庭医生服务质量和覆盖面。
3.建立健全稳定的家庭医生队伍，提升服务能力和水平。
4.提高贫困地区居民基本医疗卫生服务水平，减轻群众医疗负担。
三、方案内容1.提高卫生院基础建设。
（1）完善卫生院设施设备，配备必备的医疗设备和药品。
（2）提高医疗卫生服务能力，加强培训和学习，提升医生的专业技能。
2.落实签约服务。
（1）在乡镇卫生院内设立家庭医生签约服务台，加强服务宣传。
（2）落实居民家庭医生签约服务，基于居民的医疗需求，提供符合贫困地区居民特点的专业服务。
3.建立健全稳定的家庭医生队伍。
（1）卫生院聘请具有相关医疗卫生知识和经验的医生加入家庭医生签约服务团队。
（2）加强卫生院和家庭医生的培训和学习，提升专业技能和服务水平。
4.提高贫困地区居民基本医疗卫生服务水平。
（1）家庭医生签约服务对居民提供常规健康检查、慢性病管理、健康宣教等服务。
（2）提供跨越医院和基层医疗卫生机构的转诊和绿色通道服务，方便居民就医。
四、方案实施1.加强宣传，提高居民对家庭医生签约服务的认知度。
2.落实家庭医生签约服务，积极开展健康宣教和健康管理服务。
3.加强卫生院内家庭医生队伍的建设和培训，提高服务能力和水平。
4.建立管控机制，加强工作协调，提高签约服务的覆盖率和质量。
五、方案举措1.落实医疗卫生服务设备和药品配备，提高服务能力。
2.加强医生队伍建设和培训，提高医生的服务水平。
3.制定考核评估制度，评价签约服务的覆盖率和质量。
4.建立健全家庭医生签约服务的信息管理平台。
贫困户家庭签约医生的服务内容
贫困户家庭签约医生的服务内容
一、签约医生的义务
1.定期健康检查
–签约医生将定期对贫困户家庭成员进行健康体检，包括测量生命体征、评估身体状况等，以及根据检查结果提出建议。
2.慢性病管理
–签约医生将负责对有慢性疾病的家庭成员进行定期随访，并确保服药情况和病情控制良好。
3.紧急医疗救助
–在紧急情况下，签约医生将提供电话或线上咨询服务，并在必要时提供紧急治疗建议。
二、开展健康宣教
1.健康知识普及
–签约医生将定期开展健康讲座或宣教活动，向贫困户家庭成员传授健康知识、预防保健方法等。
2.饮食营养指导
–签约医生将为贫困户提供符合地区实际的健康饮食指导，帮助他们合理搭配膳食，维持身体健康。
三、精神健康服务
1.心理支持
–签约医生将关注贫困户家庭成员的心理健康状况，提供心理咨询和支持，帮助他们积极面对生活压力。
2.康复辅导
–针对患有心理疾病或康复需求的家庭成员，签约医生将提供定期辅导和指导，帮助其恢复健康。
四、协调医疗资源
1.转诊服务
–若签约医生无法满足贫困户家庭成员的医疗需求，将协助他们进行医疗机构的转诊，并提供必要的协助。
2.药品配送
–为了方便贫困户获得必要药品，签约医生可协助进行药品采购和配送，确保患者按时服药。
五、随访回访
1.定期随访
–签约医生将定期对贫困户家庭成员进行电话或线上随访，了解他们的身体状况和用药情况，并作出相应建议。
2.回访服务
–在患者出院或治疗结束后，签约医生将进行回访服务，帮助患者适应家庭环境并监测康复情况。
结语：
通过签约医生服务，贫困户家庭可以得到更加全面和细致的健。
国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见
九、加强签约服务的宣传与培训
（一）广泛开展宣传。各地要充分发挥公共媒体作用，加强对现阶段我国家庭医生签约服务内涵和特点的宣传，合理引导居民预期。要积极挖掘树立服务质量好、百姓认可度高的优秀家庭医生典型，发挥正面示范作用，增强家庭医生职业荣誉感，提高社会认可度，为家庭医生签约服务营造良好的社会氛围。
（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。
（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。
（三）健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。
（六）优先转诊服务。家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。
（七）出诊服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
2018年9月29日
（二）签约服务费的来源及分配。签约服务费可由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。要积极争取财政、扶贫、残联等部门支持，拓宽签约服务费筹资渠道。依据各地实际情况，合理核算家庭医生签约服务费收费标准。签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照“两个允许”的要求用于人员薪酬分配，体现多劳多得。原则上应当将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配。
2023卫生院卫生服务中心家庭医生签约实施方案(详细版)
2023卫生院卫生服务中心家庭医生签约实施方案（详细版）目录2023卫生院卫生服务中心家庭医生签约实施方案（详细版） (1)一、目的和意义 (2)二、任务分工及要求 (2)三、工作原则 (3)（一）宣传先导 (3)（二）签约对象 (3)（三）服务期限 (3)（四）工作目标 (3)四、工作内容 (4)（一）工作模式 (4)（二）服务对象 (4)（三）服务内容 (4)五、落实签约双方权责。
(6)1.签约家庭 (6)2.服务主体 (7)六、组织实施 (7)为加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式和以家庭医生签约服务为主的新型基层医疗卫生服务模式，提高医疗卫生资源利用效率，促进基本医疗与基本公共卫生服务均等化，根据国务院医改办《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见》文件精神，按照《家庭医生签约服务实施方案（试行）》的通知要求，制定本实施方案。
一、目的和意义通过不断完善和加快推进家庭医生签约服务，优化签约服务内涵，提升签约服务效果，加快扩大签约服务覆盖面，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，规范辖区内家庭医生签约服务。
提高签约服务的覆盖面和服务水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强群众的获得感。
二、任务分工及要求成立以领导班子为组长、全科医生为主体、团队护士、公共卫生服务人员和乡村医生共同参与的家庭医生签约服务团队，共同为签约居民提供服务。
团队医生具体负责本辖区居民的签约、双向转诊工作，引导居民与家庭医生签约的同时，自愿选择一所二级及一所三级医院，建立1+1或1+1+1的组合签约服务模式。
卫生室乡医具体负责本辖区内的居民签约建档及档案维护、慢病随访、重点人群信息报送、协助医院开展65岁以上老年人查体、卫生监督协管信息报告、传染病报告、孕产妇及0—6岁儿童管理等公卫工作。
对留守儿童、空巢老人及有需求的重点人群。
如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，签约医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。
贫困人口家庭医生签约实施方案
西兴社区卫生服务站贫困户家庭医生签约服务方案为落实中共中央、国务院关于脱贫攻坚有关决策部署和自治区党委政府关于健康扶贫工作的要求，按照自治区卫生计生委办公室《关于印发全区建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》要求，结合我站实际，制定本方案。
一、工作目标2019年，对建档立卡贫困人口（含贫困户、脱贫户、退出户）实现家庭医生签约服务应签尽签，重点做好对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等慢性病患者的规范管理与健康服务工作，并加强与城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病（简称门诊慢性病）报销政策衔接。
将贫困户、脱贫户纳入签约范围，将签约范围扩大至退出户，2019年，建档立卡贫困人口与家庭医生团队形成长期稳定的契约服务关系，有序推进签约全覆盖。
二、工作机制（一）明确签约服务对象与范围。
要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，重点对高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等贫困慢性病患者开展规范管理与健康服务，并对门诊特殊慢性病贫困患者提供家庭医生签约服务。
（二）明确签约服务提供主体。
建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作采取家庭医生团队形式提供服务。
要充分发挥残疾人专员、扶贫工作队等人员在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。
（三）优化服务分工与流程。
明确家庭医生签约团队内部职责分工，加强合作，形成合力。
家庭医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。
与上级卫生服务中心对接，为家庭医生提供技术支持和保障，提高基本医疗和基本公共卫生服务能力。
加强上级卫生服务中心与家庭医生团队的协作，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。
协调上级卫生服务中心指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。
开展家庭医生签约服务工作的政策文件
开展家庭医生签约服务工作的政策文件家庭医生签约服务工作的政策文件的意义和影响1. 背景介绍在当代社会中，人们对健康问题的关注度越来越高。
为了更好地满足民众的健康需求，我国政府引入了家庭医生签约服务的政策文件。
这一政策的实行旨在提供个性化、连续性和协同性的医疗服务，促进家庭医生与患者之间的长期稳定关系，提高医疗服务的质量和效率。
2. 家庭医生签约服务的定义和目标家庭医生签约服务是指患者选择一名特定的家庭医生，并与其签订服务协议，享受连续、协调和全面的医疗服务。
其目标是实现以下几个方面的效果：2.1 提高医疗资源的合理配置通过家庭医生签约服务，医疗资源能够更有效地分配。
家庭医生作为医疗团队的核心，可以协调患者的医疗需求，合理安排转诊和转院，避免不必要的重复检查和治疗，减少医疗资源的浪费。
2.2 促进医患关系的稳定与信任家庭医生签约服务鼓励家庭医生与患者之间建立稳定的关系，通过长期合作与交流建立起医患之间的信任。
这有助于患者主动就医，提高医疗服务的便捷性和连续性，同时减少患者对医院服务的过度依赖。
2.3 实现个性化和持续性的医疗服务家庭医生签约服务提供个性化和持续性的医疗服务，根据患者的健康状况和需求，制定个性化的诊疗方案和康复计划。
这种持续性的服务能够更好地跟踪患者的病情，及时调整治疗方案，提高医疗效果。
3. 家庭医生签约服务的实施家庭医生签约服务的实施需要政府、医疗机构和患者三方共同努力。
3.1 政府支持与引导政府应出台相关政策文件，明确家庭医生签约服务的标准和规范，鼓励医疗机构提供此项服务，并为家庭医生提供必要的培训和支持。
3.2 医疗机构积极响应医疗机构应积极推动家庭医生签约服务的实施，建立家庭医生团队，提供全方位、全周期的医疗服务。
医疗机构还应完善内部管理制度，确保医疗服务的质量和安全。
3.3 患者合理选择患者应充分了解家庭医生签约服务的意义和好处，理性选择适合自己的家庭医生。
患者也应主动参与和配合家庭医生的诊疗方案，积极改变不良的生活习惯，提高自身的健康素养。
家庭医生政策
家庭医生政策家庭医生政策是指政府采取的一系列措施，旨在提供贴近居民生活、连续性和协作性强的家庭医疗服务。
这一政策的出台，旨在提高基层医疗机构的服务水平和能力，解决当前我国医疗资源不均衡、医患关系紧张等问题。
下面是有关家庭医生政策的主要参考内容。
1. 家庭医生定位和职责家庭医生是基层医疗机构的一线医务人员，其职责包括提供常见病、多发病的预防、治疗和康复等综合医疗服务，指导和开展健康管理和疾病预防工作，为居民提供长期规范、连续性的健康管理服务。
2. 家庭医生签约服务鼓励居民与家庭医生签订健康管理服务协议，明确服务内容、责任和权益，确保居民享受到个体化、连续性和综合性的健康管理服务。
签约服务包括日常就诊、健康咨询、疾病健康管理等。
3. 家庭医生利益保障政府要制定相关政策，保障家庭医生的工资待遇、职业发展和培训，提高其工作积极性和服务质量。
鼓励家庭医生开展科研创新，加强与高水平医疗机构的合作，提高其职业地位和社会声誉。
4. 家庭医生联合体建设鼓励基层医疗机构建立家庭医生联合体，实现资源共享、协同推进多维度健康管理。
家庭医生联合体将共同担负起居民健康管理的责任，提高服务能力，为居民提供全方位、优质的医疗服务。
5. 政府购买服务机制政府应加大对家庭医生签约服务的购买力度，确保基层医疗机构开展家庭医生政策的可持续发展。
通过购买服务，政府将居民纳入到家庭医生签约服务范围，提供经济、实惠的医疗服务，帮助居民解决看病难、看病贵等问题。
6. 家庭医生信息化建设推动家庭医生信息化建设，建立完善的电子健康档案系统，实现医疗信息共享和流转。
通过信息化建设，可以提高医务人员的工作效率，减少病历重复录入和低效的纸质管理，提高医疗服务质量。
7. 加强监管和评估建立健全的家庭医生政策监管和评估机制，加强对家庭医生服务质量、居民满意度的监测和评估工作。
通过监管和评估，及时发现和解决问题，确保政策落地实施效果，提高居民医疗体验和满意度。
家庭医生签约服务实施方案
家庭医生签约服务实施方案为了进一步提升基层医疗卫生服务能力，优化医疗资源配置，为居民提供更加便捷、高效、连续的基本医疗和基本公共卫生服务，根据国家和地方相关政策要求，结合本地区实际情况，特制定本家庭医生签约服务实施方案。
一、目标和原则（一）目标通过开展家庭医生签约服务，建立长期稳定的医患关系，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的合理就医秩序，提高居民健康水平和生活质量。
具体目标包括：1、提高家庭医生签约服务覆盖率，重点人群签约服务覆盖率达到X%以上。
2、提升签约服务质量，居民对签约服务的满意度达到X%以上。
3、有效控制医疗费用不合理增长，减轻居民就医负担。
（二）原则1、自愿签约原则：充分尊重居民个人意愿，在居民知情、自愿的基础上签订服务协议。
2、服务可及原则：合理规划家庭医生团队服务区域，确保服务的便捷性和可及性。
3、分类管理原则：根据居民的健康状况和需求，实行分类管理和个性化服务。
4、协同服务原则：加强家庭医生团队与上级医疗机构的协作，形成分工合理、协同服务的工作机制。
二、服务主体和服务对象（一）服务主体由基层医疗卫生机构的全科医生、护士、公共卫生医生等组成家庭医生团队，为居民提供签约服务。
鼓励二级以上医院医生参与家庭医生团队，提供技术支持和业务指导。
（二）服务对象辖区内常住居民，重点为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、贫困人口等人群。
三、服务内容（一）基本医疗服务1、常见病、多发病的诊治。
2、合理用药指导。
3、疾病康复指导。
（二）基本公共卫生服务1、建立居民健康档案，定期更新和维护。
2、开展健康教育，提供健康咨询和指导。
3、预防接种服务。
4、儿童、孕产妇、老年人健康管理。
5、慢性病患者健康管理，包括高血压、糖尿病等。
6、严重精神障碍患者管理。
7、结核病患者健康管理。
8、中医药健康管理。
（三）个性化服务根据居民的需求和健康状况，制定个性化的服务方案，包括：1、上门服务，如换药、拆线等。
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包
级
（建议：升级国家基本公共卫生服务或增加基本医疗）
?
199元
按项目 剩余部分 付费
高
中级包+联系专家会诊住院+所有家庭成员体检或免费用药
?
级
（建议：升级国家基本公共卫生服务或增加基本医疗）
199元
按项目 剩余部分 付费
其它 服务包
以个性化、特需型服务为主，由县级确定。
2020/8/22
县级确定 不补助 不支付 居民付费
签约服务形式
团队签约服务
传统团队：医生/村医、护士、公 卫医师; 加强团队：二级以上医院医师； 支援团队：医技师、药师、健康 管理师、心理咨询师、社（义） 工。
签订服务协议
（1年一签，按重点人群类别分类签 约，一人一份）
组合式签约：“1+1+1”
基层医疗机构+二级医 院+三级医院（医联体 医院）
2020/8/22
签约服务包类型
服务收费？还是签约收费？ 收费标准：《医疗服务价格手册》，没有标准？ 如何定价：服务包是否打折？打折比例？
02
签约服务保障：收费问题？
资金来源：财政（基本公卫）+医 保+个人
01
一般服务包（针对一般人群）：18元（15+3），2元给上 级医院 基础服务包（针对重点人群）：基本公卫+基本医疗 其他服务包 （针对特需人群）：合理定价
网格式管理
2020/8/22
签约服务形式
签订服务协议：
每位居民自愿选择1个家庭医生团队签约。 协议签订前，家庭医生应当充分告知签约居民约定的服务内容、 方式、标准、期限和权利义务等信息；
协议有效期原则上为1年； 协议内容应当包括居民基本信息，家庭医生服务团队和所 在机构基本信息、服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、 权利、义务以及协议的解约和续约情况等。 签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜。 服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应当重 新办理相应手续。
2020/8/22
ห้องสมุดไป่ตู้
签约服务包类型、内容、收费标准（参考示样）
服务包类别
服务内容
签约服 公卫项目经 医保补 居民负担
务费 费补助
助
一般服务包 建立维护健康档案、健康咨询指导、生活方式干预、就医路径指引、 18元 必要时的出诊、巡诊等服务。
15元
3元
不付费
1、筛查随访管理。对确诊的糖尿病患者进行登记，每年随访至少4 199元 次，对血糖控制不满意的增加2次随访。随访内容包括：一般检查、 初 健康评估、行为调查及干预、血糖检测、用药指导、健康教育等
2020/8/22
二、甲方权利和义务
1、权利：自愿选择签约家庭医生和服务包类型；享有签约单位提供的基本公共卫生服务、基本 医疗服务和其他签约服务；监督签约服务项目的实施，举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2、义务：及时将身体健康状况及变化情况，与健康相关的信息资料及时、准确、全面告知乙 方；需要提供上门服务时，应提前与乙方预约；持相关手续接收服务，主动配合并严格执行乙方指 定的防病治病方案，优先选择基本药物；确诊为慢性病的对象主动入自我管理小组；理解基层医生 工作的特殊性，维护医生的尊严，配合支持签约医生工作；遵循分级诊疗原则，首诊在签约单位， 接受签约医生的转诊建议；主动缴纳契约费用。
2018年国家又出台了《关于规范家庭医生签约服务管 理的指导意见》，对家庭医生签约服务工作进行细化及规 范。
2020/8/22
家庭医生签约服务6要素
主体
对象
考核
家庭医生 签约服务
内容
激励/保障 形式
2020/8/22
签约服务主体
（一）服务机构。 基层医疗卫生机构，鼓励社会办基层医疗机构结合实际开展适宜的 签约服务。
（二）家庭医生。 1、全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）； 2、具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生； 3、开展多点执业的在岗临床医师；经全科医生相关培训合格的 中级以上职称退休临床医师。 原则上每名家庭医生签约人数不超过2000人。 （三）家庭医生团队。 原则上以团队服务形式开展家庭医生签约服务。每个团队至少 配备1名家庭医生、1名护理人员，原则上由家庭医生担任团队负责 人。
2020/8/22
简要回顾签约服务发展历程
2016年，国家出台了《关于印发推进家庭医生签约 服务指导意见的通知》，省医改办等6部门联合出台了 《江西省家庭医生签约服务实施意见》。
2017年，我省也出台了一系列文件， 包括《家庭医 生签约服务工作绩效考核方案》、《家庭医生签约服务工 作宣传方案》、《江西省健康扶贫“慢病签约服务管理一 批”工作方案》、《家庭医生签约服务联系点工作方案》 等。
2020/8/22
简要回顾签约服务发展历程
2016年，国家正式提出了家庭医生签约服务这一概念。 重点围绕一个中心，三条主线制度设计。 “一个中心” 围绕推进分级诊疗制度建立。 “三条主线” 一是从我们的需方群众来说，不断的完善 我们签约服务的内涵，提升吸引力，不断增强群众主动签 约。第二个方面，从供方医务人员来说，要建立健全签约 服务的激励机制与外部的支撑机制，能够调动家庭医生开 展签约服务的积极性。第三个方面，分步走，逐步到位。 提出优先覆盖我们的重点人群，包括老年人、孕产妇、儿 童、残疾人等患者。
2020/8/22
签约服务对象
• 家庭医生签约为谁服务？（服务对象）
• 一般人群
• 4类人：老年人、儿童、
•
孕产妇、残疾人
• 4类病：高血压、糖尿病、
•
结核病、重症精神障碍
• 2新增：贫困人口、计生特殊家庭
2020/8/22
签约服务内容
（一）基本医疗服务。 （二）公共卫生服务。 （三）健康管理服务。 （四）健康教育与咨询服务。 （五）优先预约服务。 （六）优先转诊服务。 （七）出诊服务。 （八）药品配送与用药指导服务。 （九）长期处方服务。 （十）中医药“治未病”服务。 （十一）各地因地制宜开展的其他服务。
199元
不支付 不付费
糖 级 2、健康体检。包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功 尿 能等进行判断，尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、心电图等检
基 病 查。
础服 服务
3、干预控制。对糖尿病患者通过规范管理进行干预控制。 （建议：国家基本公共卫生服务项目内容）
务 包中
初级包+特殊针对性服务检查项目
贫困人口家庭医生签约服务政策解读
省卫生计划委基层处 龚明亮
2018.12.13
2020/8/22
简要回顾签约服务发展历程
1、积累经验。 2011年，国务院就印发了关于建立全科医生制度的指 导意见，开展全科医生签约服务； 2013年我们开展乡村医生签约服务工作。 2、存在的问题： 、内涵有待完善 、筹资机制不健全 、激励不足