重症医学专业医疗质量控制指标
重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)
重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：ICU患者收治率= ×100%ICU患者收治床日率= ×100%意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：= ×100%意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：= ×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。
重症医学科15项质控指标
重症医学科15项质控指标重症医学科是医院内最为重要的医疗科室之一，负责对危重病人进行救治和监护。
在重症医学科的工作中，质控是非常重要的一环，它可以帮助科室及时发现问题，改进工作方式，提高医疗质量。
因此，建立科学的质控指标体系对于重症医学科的发展和提高医疗水平都起着至关重要的作用。
在实际操作过程中，重症医学科的质控指标往往包括以下15项内容：一、抢救成功率抢救成功率是重症医学科的一项重要质控指标，反映了科室对危重病人的抢救效果。
抢救成功率的高低直接关系到危重病人的生存率，科室应通过及时的抢救和有效的治疗提高抢救成功率。
二、意外事件发生率意外事件发生率是反映重症医学科医疗质量安全的重要指标，包括误诊、误判、误用药、手术意外等。
科室应建立健全的风险管理系统，减少意外事件的发生，提高医疗质量。
三、院内感染率院内感染是重症医学科治疗过程中常见的并发症，严重影响患者的康复进程和医疗质量。
科室应加强感染控制，规范操作流程，降低院内感染率。
四、深静脉血栓发生率深静脉血栓是危重病人常见的并发症，严重影响患者的生命安全和治疗效果。
科室应加强术后护理，开展预防深静脉血栓的工作，降低深静脉血栓的发生率。
五、使用抗生素比例抗生素是重症医学科治疗感染病人的重要药物，但滥用抗生素会导致耐药菌株的产生，增加患者的治疗难度。
科室应合理使用抗生素，避免滥用，降低抗生素的使用比例。
六、医院感染率医院感染是重症医学科治疗过程中几乎不可避免的问题，但科室应采取有效措施降低医院感染率，如加强手卫生、环境消毒等工作。
七、呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎是重症医学科治疗过程中常见的院内感染，严重影响患者的康复。
科室应加强机械通气管理，减少呼吸机相关肺炎的发生率。
八、疼痛评估和控制疼痛评估和控制是重症医学科重要的护理工作之一，合理评估患者的疼痛程度，采取有效措施进行疼痛管理，提高患者的舒适度和治疗效果。
九、气管导管相关并发症发生率气管导管是重症医学科治疗危重病人常用的医疗设备，但不当使用或操作不当会导致气管导管相关并发症的发生。
第三章二、ICU患者收治率重症重点专业质量控制指标
分母
同期医院收治患者总数
年度医院住院患者总数
文件支持 指标导向
医院等级评审细则（2022版） 监测比较
ICU、病档室
指标来源
填报年份
2023年全年
填报人员签字 审核人员签字
ICU患者收治率
ICU收治患者总数
同期医院收治患者总数 时间 时间
三级医院评审医疗Байду номын сангаас务能力与质量安全监测数据
第三章重点专业质量控制指标
二、重症医学专业
ICU患者收治率
指标属性 计量单位
定义
ICU患者收治率
定量 百分比%
计算方法 ICU患者收治率= ICU收治患者总数/同期医院收治患者总数*100%
指标说明
分子
ICU收治患者总数
同一患者同一次住院多次转入ICU，按多次统计。
重症医学专业医疗质量控制指标ppt演示课件
重症医学科质量控制标准
书写质量20
运行病历
5
按照我院《病历质控标准》执行。
医务科组织专家考核科室病历。
按科室运行病历合格率X5计算得分。
医疗安全10
查看资料及病历
10
按照我院相关文件执行。
检查科室上报材料并对照医务科记录。
不良事件未及时上报，每例扣2分。
危急值登记、处理及病程记录每一项缺失扣1分。
平均住院日
4
当月实际数值W三年同期均值不扣分。
三年同期均值V当月实际数值W三年同期均值X(l÷10%)扣1分。
当月实际数值›三年同期均值X(1+10%)扣2分。
病床使用率
4
100%＞病床使用率285%。
查阅科室记录、统计报表。
100%＞病床使用率285%不扣分，85%＞病床使用率275%扣1分，病床使用率V75%扣2分。
重大及特殊抢救未按规定上报医院有关部门扣1分。
无主治医师以上人员参加抢救扣0∙5分。
抢救记录未及时记录或记录有缺陷扣0.5分。
死亡病例讨论制度
4
患者死亡一周内进行讨论,记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。
医务科每月检查《死亡病例讨论记录本》及病历。
未在规定的时间内进行死亡病例讨论扣2分。
未在《死亡病例讨论记录本》上及时记录扣1分。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗指标20
出院人数
4
以三年同期平均值为标准值,考核手术科室工作量的指标。
由统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。
当月实际数值2三年同期均值X90%不扣分。
三年同期均值X80%W当月实际数值〈三年同期均值三年同期均值X
重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)
重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版)一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU,记为“多人次”。
计算公式：ICU患者收治率= ×100%ICU患者收治床日率= ×100％意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：= ×100％意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注:具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10—15分，15—20分，20-25分，〉25分进行分层分析.三、感染性休克3h集束化治疗(bundle）完成率定义:感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养;予以广谱抗菌药物;低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例.不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：= ×100％意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle)完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle)的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药;脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平.感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率,是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例.不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
重症医学科15项质控指标
重症医学科15项质控指标重症医学科是一门专注于治疗和护理重症患者的学科，旨在提供高质量的医疗服务，并最大限度地减少患者的风险和并发症。
为了确保医疗团队的工作得到规范和统一的执行，重症医学科建立了一套质控指标来评估和监测工作的质量和效果。
接下来，我将介绍重症医学科常见的15项质控指标。
1.重症患者死亡率：评估重症患者的生存率，包括住院期间和出院后的死亡率。
死亡率是反映治疗效果和护理质量的重要指标。
2.院内感染率：评估重症患者在医院内感染的发生率，包括呼吸道感染、血流感染和尿路感染等。
3.肺炎预防措施合规率：评估对于使用机械通气的重症患者，是否采取了预防呼吸机相关性肺炎的措施，如头部升高、口腔护理等。
4.血糖控制合理率：评估对于重症患者，特别是糖尿病患者，对血糖水平进行合理监控和控制的情况。
5.患者满意度调查：评估患者对于重症医学科治疗和护理的满意程度，包括医护人员的态度、沟通、疼痛管理和隐私保护等方面。
6.病程记录完整率：评估医疗记录对于患者病程和治疗过程的完整程度和准确性。
7.抗生素治疗合理性：评估对于重症患者使用抗生素的指征和使用时间等方面的合理性。
8.工作量统计准确率：评估医护人员对患者护理工作量的统计和记录的准确性和规范性。
9.食物营养摄入量监测：评估对于重症患者的营养摄入情况的监测和调整的合理性。
10.重症医学科转院率：评估重症患者从本科转院到其他医疗机构的比率，反映该科室的治疗能力和转诊协调工作的质量。
11.疼痛管理评估率：评估医护人员对于重症患者疼痛程度的评估和疼痛管理的合理性。
12.重症患者复苏率：评估重症患者发生心跳骤停后的复苏效果和复苏率。
13.用药安全：评估对于重症患者使用药物的安全性和规范性，包括药物的剂量、给药途径和药物配伍等。
14.防治血栓相关疾病：评估对于重症患者发生静脉血栓栓塞的预防和治疗措施的合理性和有效性。
15.重症患者病情转归：评估重症患者从入院到出院的病情转归和康复情况，包括生理指标的改善和功能恢复等。
重症医学科医疗质量与安全指标(临床、医技科室医疗质量控制目标)
死亡人数／出院病人数×100%
危重病人抢救成功率≥80%
危重病人抢救成功次数／危重病人抢救总次数×100%
医院感染率≤5%
感染例数（本科内）／出院人数（本科内）×100%
院内感染漏报率≤10%
抗生素合理使用率100%
使用药品比例及抗菌药物使用强度（DDD)（按药剂科相关动态管理指标执行）
成分输血率≥95%
输血指征符合率≥90%
输血记录完整率100%
传染病漏报率0
医疗安全（不良）事件报告率100%
危急值登记处置率100%
患者及家属满意度＞85%
调查满意人数／总调查人数×100%
使用中皮肤消毒液≤10cfu/ml
手指≤10cfu/cm2
治疗室台面≤10cfu/cm2
患者腕带戴有率100%
临床、医技科室医疗质量控制目标
重症医学科医疗质量与安全指标
质量与安全指标
统计方法
住院病历甲级率≥90%
甲级病历数／检查病历总份数×100%
住院病历乙级率≤10%
乙级病历数／检查病历总份数×100%
平均病床使用率≥95%
实际占用总床日数／实际开ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ总床位数×100%
平均住院日≤7天
出院者占用总床日数／出院人数×100%
科室高危药品管理合格率100%
病情严重程度评估率100%
转入转出患者与标准的符合率≥90%
患者或家属满意度＞85%
调查满意人数／总调查人数×10%
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
巴彦淖尔市医院 重症医学科
内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施 细则（2012年半）要求的八项指标
1.病人转出ICU后24/48小时内非预期重返 2. ICU呼吸机相关肺炎预防率 3.ICU呼吸机相关肺炎发生率 4.中心静脉置管相关血流感染发生率 5.留置导尿管相关泌尿系感染发生率 6.重症患者死亡率 7.重症患者压疮发生率 8. 人工气道脱出例数
意义：反映抗菌药物使用的规范性。
深静脉血栓（DVT）预防率
定义：进行深静脉血栓（DVT）预防患者数占同期
ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包 括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防( 肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤 器等。 计算公式：
意义：反映ICU患者DVT的预防情况。
计算公式：
意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计
算标化病死率。
ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）
定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU
患者实际病死率与预计病死率的比值。ICU实际病死率 为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患 者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑 死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总
天数的比例。单位：例/千机械通气日。 计算公式：
意义：反映ICU感控能力及有创机械通气患者的管
理能力。
ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留
置总天数的比例。单位：例/千导管日。 计算公式：
ICU收治患者总床日数
单位时间内 ICU收治患者总床日数+ （NICU、EICU、CCU）收治患者总床日数
同期医院收治患者总床日数
单位时间内 全院收治患者总床日数
急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分） ≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
定义：入ICU 24小时内，APACHE II评分≥15分患者
ICU患者预计病死率
定义：通过患者疾病危重程度（APACHE II评分）来预测的可能
病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+ （APACHE II评分×0.146）+0.603 （仅限于急诊手术后患者）+ 患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。ICU患者预计病死率 是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比 值。
计算公式：
意义：反映ICU整体诊疗水平 Nhomakorabea义 预计病死率
APACHE-II还提出了计算每一个患者死亡危险性 (R)的 公式 : In(R/1-R) =-3.517+(APACHE-II得分×0 .146 ) +0 .603 (仅 限于急诊手术后患者 )+患者入ICU的主要疾病得分。
In—以自然对数e为底的对数 e ≈ 2.7182818284590452353602874713526624977572470 93 699959574966967627724076630353547594571382178 5251664274
ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院
收治患者总数的比例。 ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数 占同期医院收治患者总床日数的比例。ICU收治患者总 数应为收治到重症医学科患者，不包括专科监护室患者。 同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。 计算公式：
计算公式：
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，
使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期 使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标 本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等 感染指标的血清学检验。 计算公式：
ICU非计划气管插管拔管率
定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气
管插管拔管总数的比例。 计算公式：
意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。
非计划转入ICU率
定义：非计划转入ICU是指由于非早期预警转入，或在开始麻醉
诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非 计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数 的比例。非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的 预警、麻醉因素和手术因素等)。
质控指标的统计与上报
谢谢聆听
(仅限于急诊手术后患者 )+患者入ICU的主要疾病得 分(有表可查)。 e ≈ 2.71828
-3.517+45 ×0 .146 +0 .603 +0.788=4.444 R=4.444/5.444 ≈ 81.63%
释义
将每一患者 R值相加 ,再除以患者总数即可求出群
体患者的预计病死率。 81.63%+42.46%+ · · · 26.65%=437.01% 预计 10 43.70% 实际 2 20.00%
数占同期ICU收治患者总数的比例。 计算公式：
意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHE II评分，
并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
释义
APACHE II 评分 包括三部分，即
急性生理评分
年龄评分
慢性健康评分
释义
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克
诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养； 予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液 进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是 指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期 入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续 新发生的感染性休克病例。
意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
注：ICU包括PICU、NICU、RICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。
释义
ICU收治患者总数
单位时间内 ICU医师收治患者数+ 其他科室医师收治患者数+ （NICU、EICU、CCU）收治患者数
同期医院收治患者总数
单位时间内 全院医师收治患者数
意义：反映ICU感控、中心静脉置管及导管管理能
力。
ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置
总天数的比例。单位：例/千导尿管日。 计算公式：
意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。
重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版）
ICU患者标化病死指数=20.00%/43.70% ×100% =45.77%
ICU气管插管拔管后48h内再插管率
定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同
期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非 计划气管插管拔管后再插管。 计算公式：
意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。
释义
预计病死率
APACHE-II还提出了计算每一个患者死亡危险性 (R)的 公式 : In(R/1-R) =-3.517+(APACHE-II得分×0 .146 ) +0 .603 (仅 限于急诊手术后患者 )+患者入ICU的主要疾病得分。
In—以自然对数e为底的对数 e ≈ 2.7182818284590452353602874713526624977572470 93 699959574966967627724076630353547594571382178 5251664274
重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版）
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 二、急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率 五、抗菌药物治疗前病原学送检率 六、深静脉血栓（DVT）预防率 七、ICU患者预计病死率 八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio） 九、ICU非计划气管插管拔管率 十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率 十一、非计划转入ICU率 十二、转出ICU后48h内重返率 十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率 十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率 十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率
计算公式：
意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率
定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗
（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药； 脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量 CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成 6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不 包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 二、急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率 五、抗菌药物治疗前病原学送检率 六、深静脉血栓（DVT）预防率 七、ICU患者预计病死率 八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio） 九、ICU非计划气管插管拔管率 十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率 十一、非计划转入ICU率 十二、转出ICU后48h内重返率 十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率 十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率 十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率