医院关于实施新农合住院患者按病种付费试点工作的申请报告
医院农村贫困住院患者先诊疗后付费实施方案
建水县人民医院农村贫困住院患者先诊疗后付费实施方案为贯彻落实《中共中央国务院关于坚决打赢脱贫攻坚战的决定》《关于实施健康扶贫工程的指导意见》和《国家卫计委关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案》的有关要求，进一步深入实施“进一步改善医疗服务行动计划”，优化服务流程，提供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，助推精准扶贫计划的实施，确实解决农村贫困住院患者“看病难、看病贵”的问题，特制定本方案：一、指导思想坚持“以病人为中心”的服务宗旨，以深化“三好一满意”活动为契机，以医保和新农合为依托，进一步改善服务流程，改变“先付费、后诊疗”的旧服务理念，实行“先诊疗、后付费”的服务模式，为更多的病人开通生命“绿色通道”，确保病人在第一时间内得到安全有效的治疗，尽最大努力减轻病人的经济负担，切实维护群众的身体健康。
二、组织机构成立以院长为组长的“先诊疗、后付费”工作领导小组组长：丁莉院长副组长：沈瑛党总支书记白文雄副院长组员：邬建中副院长赵曙副院长王治全医务科主任伍静医保办主任曾琼晖财务科主任赵健经管办（审计室）主任领导小组下设办公室，办公室设在医保办，由伍静主任负责日常工作。
负责及“先诊疗、后付费”相关工作协调、部署、宣传、督促落实。
三、实施对象参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡农村贫困住院患者，除外以下情况： 1、因酗酒、吸毒、服药自杀、自残、打架斗殴、交通事故及意外伤害受伤致病者，被雇佣受伤致病者及病种在相关参保（合）报销范围之外的住院患者。
2、未参加城镇职工基本医疗保险（或虽参加但未及时交纳医疗保险金者）、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗者；虽参加各相关医疗保险，但不在我院实施现场结算报销的外地住院患者。
3、证件不全者。
三、实施方法1、被确定为贫困户的患者在办理住院手续和住院治疗期间不用交纳住院押金，但须与医院签订《云南省农村贫困患者住院治疗费用“先诊疗、后付费”协议书》，并将其医保卡或新农合医疗证及本人或家属二代身份证（户口簿）交出入院结算处保管，系统内进行标识。
合疗住院宣传
绥德县和谐医院新农合患者住院须知新农合政策充分体现了党中央关注农民、以人为本、构建和谐社会的执政理念。
2007年1月，绥德县被确定为陕西省新型农村合作医疗试点县，和谐医院同时被确定为绥德县首批新农合定点医院。
一、各级政府为参合农民每人每年补助80元；农民每人每年应缴纳20元。
二、我院实行“直通车”报付，患者出院当天结算。
我院起付线为300元，按65%予以报销；三、申报时须提供以下材料：（1）有效的《合作医疗证》、本人户口本；（2）住院医药费用正式票据和费用清单；（3）计划内分娩的须提供计内生育证明或准生证；（4）当年参合缴费的专用收款收据；（5）其它按规定必须的资料。
四、不属合作医疗补助范围：1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、特别营养费、煎药费、住院陪护费、损害公物赔偿费、取暖费等。
2、因吸毒、打架或他人所致伤害等违法行为和酗酒、自杀、自残、公（工）伤所致的医药费；3、单价40元以下的（包括40元）药品为常用药；40元以上的药品为自费药，使用时患者或家属应同意并签字。
4、特殊病种用药单价在100元以内的，纳入合疗报销范围，单价在100元以上的，不予报销。
5、严重贫血和手术期间的血液费（单病种除外）按20%的比例给予报销。
6、胃肠道、肿瘤术后需体外营养所用的营养药物（如白蛋白、氨基酸、脂肪乳等体外营养品）暂按20%的比例给予补偿。
其他术后所用的营养药物不予补偿。
五、单病种定额付费模式：1、我院严格实行单病种管理，属单病种参合住院患者只缴纳自付部分。
2、我院被确定为绥德县农村孕产妇免费住院分娩补助项目县，实施正常（阴式）分娩和异常分娩（剖宫产）两个病种。
参加新农合，符合国家计划生育政策，持免费分娩卡和降消救助卡的孕产妇，在我院住院分娩完全免费。
六、住院前门诊费用；1、在我院住院前一周之内的门诊检查费用纳入住院补偿范围。
属单病种的门诊检查费除外。
2、住院期间，经本院同意在其他医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案
2.如果您本次住院费用未达到定额标准（元）的50%，或属于省新农合专家组认定的特殊情况，将退出按病种付费管理，执行新农合统筹地区原补偿方案。
3.新农合按病种付费，规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续，结清个人的自付费用，预交的住院费用将多退少补。
已告知患者或患者家属。
科室经治医师签字:
日期：
我已知情并同意。
患者或患者家属签字：患者家属与患者的关系：
日期：ห้องสมุดไป่ตู้
附件2
省级医院按病种付费知情同意书
按病种付费知情同意书
根据省卫生计生委《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》
（皖卫农[2014]2号）的要求，经我科初步认定，您所患疾病主要诊断是：，即将采取的主要治疗方法是（√选）:①内科综合治疗，②外科手术治疗，符合新农合按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意：
4.无论何种原因，如果您在出院时不办理即时结报，将按照您所在地县级医院同病种基金支付定额或试点省级医院基金支付定额（取两者中的低者）实行定额补偿，可能增加您个人的自付比例。
(您所在地新农合经办机构将负责办理报销及相关政策解释)
5.根据相关规定，我科承诺：不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊，在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。
关于成立实施按病种付费试点工作领导小组的通知
为保证全省按病种付费试点工作的顺利实施，经研究决定，成立河南省卫生厅按病种付费试点工作领导小组。
组长：刘学周成员：夏祖昌秦省周学山黄玮侯太杰黄红霞李玲曲杰张更荣张智民魏林娜领导小组下设综合协调组、临床路径组、价格测算组、费用监管组和指导专家组五个工作组。
一、综合协调组组长：张娟成员：王福伟王耀平田常俊王仲阳常子伟职责：负责制定按病种付费试点工作的实施方案及工作计划；协调处理试点工作中的相关事务；加强对试点工作的检查督导。
二、临床路径组组长：田常俊成员：董薇王又红马希涛苟建军各省辖市卫生局医政科科长职责：组织制定按病种付费相关病种的临床路径指南；负责试点过程中与临床路径相关问题的培训与答疑；对试点医院的医疗质量进行日常监管。
三、价格测算组组长：王仲阳成员：李红星王增甲张敏职责：负责按病种付费试点相关病种的价格测算、调整、监督与解释；负责与物价部门的沟通协调。
四、费用监管组组长：王耀平成员：戴能光雷卫河试点医院所在省辖市及县（市）新农合办公室负责人。
职责：负责对定点医院进行费用执行情况等的日常监管、半年及年终考评；负责试点工作的数据监测与评估；负责对辖区内试点工作进行检查、督导。
五、指导专家组组长：田常俊成员：孙屹峰新乡医学院第一附属医院副主任医师秦太铮卫生经济学专家朱伟郑州大学公共卫生学院教授鲁献忠郑州大学第二附属医院会计师马利军河南省人民医院主任医师高传玉河南省人民医院主任医师马希涛河南省人民医院主任医师黄振文郑州大学第一附属医院主任医师李建生郑州大学第一附属医院主任医师张庆宪郑州大学第一附属医院主任医师许予明郑州大学第一附属医院主任医师王义生郑州大学第一附属医院主任医师法宪恩郑州大学第二附属医院主任医师王忠民新乡医学院第一附属医院主任医师栾斌郑州大学第三附属医院主任医师贾天明郑州大学第三附属医院主任医师石太新新乡医学院第一附属医院主任医师魏莉河南省人民医院主任医师申爱荣郑州大学第三附属医院主任医师崔世红郑州大学第三附属医院主任医师王士进新乡医学院第一附属医院主任医师张大兴河南科技大学第二附属医院副主任医师杨树军河南省肿瘤医院主任医师孙培春河南省人民医院主任医师张明智郑州大学第一附属医院主任医师董仰曾河南省人民医院主任医师朱豫郑州大学第一附属医院主任医师吕勇郑州大学第一附属医院主任医师马菘河南省人民医院主任医师朱丽娅郑州大学第一附属医院主任医师卢振民新乡医学院第一附属医院主任医师职责：负责按病种付费实施的技术指导和业务培训；对变异率较高的试点医院的病历进行审查；对试点医院的医疗质量进行督导、巡查与评估。
新农合大病二次报销申请书范本
尊敬的农村合作医疗管理部门：您好！我是XX省XX市XX县XX乡（镇、街道）XX村（社区）的农民XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX。
我因患XX病（疾病名称），在新农合报销后，个人自付的医疗费用仍然较高，超出了一般家庭的经济承受能力。
因此，我特此向贵部门申请新农合大病二次报销，希望能够得到政府的关怀和帮助。
一、病情及治疗情况我于XXXX年XX月XX日因患XX病（疾病名称），在XX医院进行了治疗。
在治疗过程中，共产生医疗费用XX元，其中新农合报销范围内费用为XX元，报销后个人自付费用为XX元。
由于病情严重，我共住院治疗了XX天，花费较高，给家庭带来了沉重的经济负担。
二、申请二次报销的理由根据新型农村合作医疗政策规定，我了解到大病二次报销的相关政策，符合条件的患者可以获得不低于50%的报销比例。
我深知新农合大病二次报销是对患者的一种关爱和帮助，也是减轻患者家庭负担的重要途径。
结合我的实际情况，我郑重提出大病二次报销的申请。
三、申请二次报销所需材料1. 新农合补偿结算单；2. 居民身份证、户口本、参合证（卡）原件及复印件；3. 医疗机构费用发票、费用清单、出院结算单原件及复印件；4. 特殊慢性病证或二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明以及门诊病历；5. 本人或与患者有关系证明的关系人银行汇款账号。
四、承诺及声明我承诺所提供的材料真实、完整、有效，且符合新农合大病二次报销的相关规定。
如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。
同时，我衷心希望贵部门能够尽快审批我的申请，让我能够得到及时的救助，缓解家庭的经济压力。
在此，我衷心感谢政府和新农合大病二次报销政策，为我带来了希望和温暖。
我相信，在政府的关怀下，我一定能够战胜病魔，重拾健康生活。
此致敬礼！申请人：XX联系电话：XX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医院住院统筹支付申请书
您好！我是XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现因疾病需要住院治疗，特向贵部门申请住院统筹支付。
以下是我申请住院统筹支付的相关情况：一、病情简介我于20XX年X月X日因（疾病名称）入住XX医院，住院期间，医院诊断为（具体诊断），需进行（治疗项目）等治疗。
住院期间，医生根据我的病情制定了详细的诊疗方案，预计住院时间为X天。
二、费用情况根据医院出具的诊断证明和费用清单，我住院期间预计产生以下费用：1. 医疗费用：人民币XXXX元，其中包含药品费、检查费、治疗费等。
2. 住院费用：人民币XXXX元，包括床位费、护理费、餐费等。
3. 其他费用：人民币XXXX元，包括救护车费、陪护费等。
三、医疗保险情况我已参加XX医疗保险，医疗保险号码为XXXXXXXXXXX。
根据我的医疗保险情况，以下费用可纳入统筹支付范围：1. 医疗费用：人民币XXXX元，其中医保范围内费用为人民币XXXX元。
2. 住院费用：人民币XXXX元，其中医保范围内费用为人民币XXXX元。
四、申请原因鉴于我目前病情严重，且家庭经济状况一般，为确保我能够得到及时有效的治疗，减轻家庭经济负担，特向贵部门申请住院统筹支付。
以下是我申请住院统筹支付的理由：1. 我患有（疾病名称），病情严重，需要住院治疗，否则可能导致病情恶化。
2. 我家庭经济状况一般，住院治疗费用较高，对家庭经济造成较大压力。
3. 我已参加医疗保险，符合住院统筹支付条件。
五、承诺事项为确保医疗保险资金的合理使用，我承诺以下事项：1. 住院期间，严格遵守医院规章制度，积极配合医生治疗。
2. 按时缴纳个人应承担的费用，不拖欠医疗费用。
3. 住院治疗结束后，按照要求提交相关费用报销材料。
敬请贵部门审批我的住院统筹支付申请，并给予及时办理。
如有需要，请随时与我联系，我将积极配合。
感谢贵部门对我的关心与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：20XX年X月X日。
单病种付费申请书范本
尊敬的医保部门：您好！我谨代表患者（患者姓名）及其家属，向您提交一份关于实行单病种付费的申请。
希望能得到您的支持和帮助。
患者（患者姓名），男/女，年龄（年龄），因（疾病名称）入住我国某三级甲等医院接受治疗。
根据医生的诊断，患者病情相对单一，不含合并症和并发症，符合单病种付费的条件。
为了确保患者得到及时、高效的治疗，同时控制医疗费用的不合理增长，我们特此申请实行单病种付费。
一、单病种付费的必要性1. 提高治疗效果：单病种付费有助于医疗机构集中资源，针对特定疾病进行深入研究，制定出最优化、最有效的治疗方案，从而提高患者的治疗效果。
2. 控制医疗费用：单病种付费通过对疾病诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，有助于抑制医疗费用的不合理增长，减轻患者及其家庭的负担。
3. 促进医疗资源合理配置：单病种付费鼓励医疗机构优化资源配置，提高医疗服务效率，实现医疗资源的合理利用。
4. 提升医疗服务质量：单病种付费模式下，医疗机构将更加关注医疗服务质量，以提高患者满意度，树立良好的口碑。
二、单病种付费的优势1. 明确付费标准：单病种付费制定了明确的付费标准，患者在治疗前即可了解所需支付的费用，减轻患者心理压力。
2. 规范医疗行为：单病种付费有助于规范医疗行为，防止过度治疗和乱收费现象，保障患者的合法权益。
3. 促进医患沟通：单病种付费模式下，医生和患者之间的沟通更加密切，有助于增进相互理解，构建和谐的医患关系。
4. 提高医疗机构运营效率：单病种付费有助于医疗机构提高运营效率，降低管理成本，实现可持续发展。
三、申请要求1. 请您尽快审批我们的单病种付费申请，以便患者得到及时治疗。
2. 请您在审批过程中给予关注和支持，确保单病种付费政策的顺利实施。
3. 请您加强对单病种付费政策的宣传和解读，提高患者对该政策的认知度和满意度。
4. 请您持续关注单病种付费政策的实施效果，不断完善相关政策措施，为患者提供更好的医疗服务。
最后，再次感谢您在百忙之中审阅我们的申请。
医院向医保局申请DRG试点工作申请书
医院向医保局申请DRG试点工作申请书您好，我们是xx市人民医院：
按疾病诊疗相关分组DRG付费是推进医药卫生体制改革的主要内容，不但包括医疗服务价格和医保基金管理方法的重大改变，也包括医院运行管理机制的根本转变。
我院是国家首批DRG付费试点医院之一，为深入推进和落实DRG付费工作在医院的开展，确保试点工作的有效顺利进行，现结合xx市医疗保障局有关印发xX市按疾病诊疗相关分组DRG付费工作方案的通知市医保发（2021）55号和有关成立按疾病诊疗相关分组DRG付费试点工作专班及责任分工的通知市医保发（2021）84号文件精神和要求，制订我院DRG付费试点工作实施方案，详细工作方案以下：
一、领导小组一、领导小组组长由院长担任。
二、领导小组副组长由xx担任。
三、领导小组下设办公室，办公室设置在xx科，办公室主任xx兼任，副主任由xx担任。
四、根据DRG付费试点工作要求，领导小组办公室下设四个工作小组，负责详细工作：
1、综合协调组：由医保管理科牵头
2、病案质量管理组：由质管科牵头
3、信息技术组：由信息科牵头
4、绩效考评组：由运行管理科牵头：
对于以上试点问题提出申请，希望医保局通过。
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豫西协医字（2011）16号
豫西协和医院
关于实施新农合住院患者按病种付费试点工的
申请报告
西峡县卫生局：
为了更好地为广大人民群众服务、尽快控制医药费用不合理增长，尽量减轻群众就医费用负担，根据《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》精神，按照《河南省按病种付费试点工作第一批病种诊疗常规》、《河南省按病种付费试点工作第一批病种路径指南》的要求。
经反复论证，新农合住院患者按病种付费确实利民、惠民、便民，降低群众就医费用的一项科学方法，也是新形势下，规范临床医务人员医疗行为的一项主要举措，我院作为省卫生厅批准
的首批“新农合住院患者按病种付费”试点单位。
经院办公会研究决定，自2011年5月实施按病种付费试点工作。
现将我院拟定30个试点病种的临床路径承报如下，望审批。
特此申请
当否，请批示。
豫西协和医院
2011年4月20日
主题词：单病种付费申请报告
抄报：西峡县卫生局抄送：医院相关科室
豫西协和医院办公室 2011年4月20日印发
（共印 5份）。