结直肠癌诊疗规范
二级医院结直肠癌规范化诊疗指南
二级医院结直肠癌规范化诊疗指南（征求意见稿）1 范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。
2 术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语下列缩略语适用于本指南3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术3.2 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原7. 诊断依据7.1 高危人群①有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；②大肠癌高发区的中老年人；③大肠腺瘤患者；④有大肠癌病史者；⑤大肠癌患者的家庭成员；⑥家族性大肠腺瘤病；⑦溃疡性结肠炎；⑧Crohn病；⑨有盆腔放射治疗史者。
7.2 临床表现及体征临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
7.2.1右侧结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
7.2.2左侧结肠癌：早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
7.2.3直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
7.2.4 直肠指诊：凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
结直肠癌NCCN、NICE指
中国人结直肠癌与西方人比较有3个流行病学特点：
1、直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5∶1；
2、低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%， 大多数直肠癌可在直肠指检时触及； 3、青年人(<30岁)患者比例较高，约占15%。 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食 结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。
奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选 择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可 采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评 分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼 痛、营养支持等。
• 指南辅助化疗部分最重要的更新就是正式增加了对70 岁
以上老年Ⅲ期患者以及所有Ⅱ期患者（含高危Ⅱ期）使用 奥沙利铂作为辅助化疗的警告，因为现有证据未能证实奥
医疗质量和医疗安全, 2010年我国卫生部特制定了《结直
肠癌诊疗规范》(以下简称规范)。
NCCN、NICE指南与规范的主要区别?
• 我国与西方人在人种特点、医疗体制等方面 存在差异。为此, 我国医务工作者在临床诊 疗中主要以卫生部CRC诊疗规范为蓝本, 参 照美国NCCN指南的进展开展工作。但正如
主要区别?
• 该规范和国外指南如NCCN、NICE指南的区别 在于，本规范充分考虑到了我国结直肠专科医师的
需求和CRC的诊疗现状, 并在未来的临床诊疗中具
有部分法律法规效应, 而NCCN、NICE指南则侧重 于技术层面的建议。那么，这3个临床实践指南在 CRC的诊治方面都有哪些异同点呢? 通过认真比较 发现, 主要有如下几个方面:
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。
B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。
C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。
D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。
2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。
结直肠癌诊疗规范
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。 • （1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化
腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸 润。
• （2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求： • （1）肿瘤最大径<3 cm。 • （2）肿瘤浸润肠周<30%。 • （3）切缘距离肿瘤≥1 mm。 • （4）肿瘤活动，不固定。 • （5）T1期肿瘤。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （三）T2~4N0~2M0期结肠癌 • （3）肿瘤浸润周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影
像学报告为cT4期的结肠癌，需经多学科讨论，建议行新辅助 化疗或新辅助放化疗后再施行结肠切除术。
• （4）腹腔镜辅助的结肠癌切除术建议由有腹腔镜手术经验的
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对临床确诊的复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、
NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。
• BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对
预后进行分层，指导临床治疗。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定
切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
• （3）推荐锐性分离技术。 • （4）推荐遵循无瘤手术原则。
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）国家癌症中心统计数据显示,中国结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，其发病率亦呈持续上升趋势。
得益于早期筛查、早期预防理念的普及以及治疗水平不断进步，我国结直肠癌患者的生存率较前已有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。
2012年，国家卫生健康委员会主导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性W瘤患者的生存率和生活质量。
为进一步推动结直肠癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会，依据《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）等国家级结直肠癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）》，具体如下。
结直肠癌规范诊疗质量控制指标一、结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期评估率（一）结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1 .指标代码：CRC-OI-OI o2 .指标名称：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率。
3 .定义：结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数占结直肠癌患者首次治疗前需要完成肿瘤临床TNM分期诊断的病例数的比例。
4 .计算公式：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率=£结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数/£结直肠癌患者首次治疗前需要完成临床TNM分期诊断的病例数X100%o5 .患者就医类型：住院和门诊患者。
6 .设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。
7 .指标类型：过程质控。
8 .表达方式：比例提高。
9 .除外患者：急诊入院患者。
10 .指标参考依据：《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）、《美国国立综合癌症网络（NatiOna1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)结直肠癌临床实践指南》2023年版、国际抗癌联盟(UnionforInternationa1CancerContro1,U1CC)/美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)TNM分期系统(2017年第8版)。
(最新)2020年版结直肠癌诊疗规范管理流程图
（最新）2020年版结直肠癌诊疗规范管理流程图
（一）结直肠诊断流程图
注:1)PET-CT不常规推荐
（二）腺瘤恶变的处理流程
注：1）直肠癌病人推荐辅助放化疗（四）Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程
（六）可切除的同时性肝/肺转移处理流程
（七）不可切除的同时性肝/肺转移处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（八）异时性转移的结直肠癌处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（九）可切除异时性转移的结直肠癌处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（十）转移灶不可切除的结直肠癌处理流程注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态
（十一）复发转移处理流程
注：1）检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
结直肠癌诊疗指南
中国结直肠癌诊疗规范（2017版）文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。
2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。
《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。
内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。
本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。
一、影像学检查《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。
同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。
具体更新内容：（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；（2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价；（3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。
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进展期结肠癌，应区域性清扫场旁， 中间，系膜根部淋巴结。
对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠 切除
肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除 结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得
到病理，建议剖腹探查
行腹腔镜辅助（满足如下条件） 1. 有经验的外科医师 2. 原发灶不在横结肠 3. 无影响手术的腹腔粘连 4. 无急性梗阻或穿孔 5. 保证能行全腹腔探查
远处转移（M）
M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位
（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部
位或腹膜转移
分期和Dukes关系
T
N
M
Ⅰ期
1-2
0
0
(Dukes A)
Ⅱ期
3-4b 0
0
(Dukes B)
Ⅲ期 (Dukes C)
Ⅳ期 (Dukes D)
直肠癌推荐术前放疗化疗 姑息性放疗适用于不能切除的肿块 不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根
治性放疗 术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋
巴转移切缘阳性，提倡术后放疗
切缘阳性定义为:
肿瘤距切缘＜1mm或电刀切缘 可见癌细胞
结直肠癌肝转移治疗原则
定义：
①同时性肝转移-----在原发灶确诊时 同时发现肝转移，或原发灶根治术后六 月内发生的肝转移
结直肠癌辅助化疗
Ⅱ期应当确认有无以下高危因素： 组织学分化差,T4 血管淋巴结浸润 术前肠穿孔 检出淋巴结不足12枚
如无高危因素建议随访，或单用 氟尿嘧啶类
Ⅱ-Ⅲ期 奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸 伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸 奥沙利铂+卡培他滨 伊立替康+卡培他滨 化疗时限不超过6个月 Ⅳ期
推荐联合靶向治疗，西妥昔单抗或贝伐珠单 抗
结直肠癌术后随访
二年内三月一次复查体检CEA CA199 肝B超 胸片
二年后半年一次 五年后一年一次 腹盆腔CT或MR一年一次 肠镜一年一次，无异常可2-3年一次
病理组织学检查
切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记 录肿瘤远侧及近侧切缘距离
中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切 缘侵犯情况
引起梗阻的可切除结肠癌
推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端 造口,远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切 除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手 术，建议解决肠梗阻。
直肠癌的外科治疗
手术探查及处理原则同结肠癌
直肠癌经肛门切除条件如下
侵犯肛周径＜30% T1肿瘤 肿瘤＜3cm，活动不固定 距肛缘8cm以内 内镜下切除息肉，病理学不确定。 高中分化
建议检出至少12枚淋巴结 确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤
组织K-ras基因
谢谢
谢谢
结肠癌的外科治疗规范
全面探查，由远至近，பைடு நூலகம்录重要脏器 探查结果。
切除足够肠管，清扫区域淋巴，整块 切除。
锐性分离技术 处理肿瘤滋养血管从远及近 切除后更换手套器械等 如无出血、梗阻、穿孔，失去根
治机会，不提倡姑息切除原发灶。
早期结肠癌，建议局切
根部切缘有浸润则行规范根治术 直径超过2.5cm绒毛状腺瘤癌变率高，推
1-4 任何
1-2 0 任何 1
结直肠癌诊断
临床表现及体检实验室检查 内窥镜检查 取病理 影像检查 CT MR 钡灌肠
鉴别诊断
结肠癌鉴别
溃结 阑尾炎 肠结核 血吸虫 性肉芽肿 阿米吧肉芽肿
直肠癌鉴别
痔 肛瘘 阿米巴肠炎
开腹探查
经各种诊断手段尚不能确诊而高度 怀疑本病
出现肠梗阻，保守治疗无效 可疑肠穿孔 保守治疗无效的消化道大出血
②异时性肝转移------术后六个月后 发生的肝转移
结直肠癌确诊时肝转移治疗
手术同时切除肝转移是 治愈最佳方法。
适应症：
全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝 脏≥50% 同时切除原发灶及转移灶，条件是肝转 移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量 低于50%
禁忌症：
原发灶不能彻底切除、全身状况
不允许、术后残余肝脏容积不够
进展期直肠癌
遵循全系膜切除原则 锐性分离 系膜远切缘≥5cm
肠壁远切除≥2cm 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常 功能
引起梗阻可切除直肠癌
行Ⅰ期切除，或Hartmann术 先造瘘后Ⅱ期切除
肿瘤较晚不能切除，或不能 耐受手术，可行姑息性治疗 。
直肠癌辅助放化疗
术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类 距肛缘＜12cm直肠癌，临床诊断为Ⅱ/Ⅲ
先切除原发灶，4-6周后再行 肝转移切除
急诊手术不推荐同时切除 可根治复发性结直肠癌建议分
阶段切除
结直肠癌术后肝转移治疗
原发灶无复发 肝转移灶能完全切除 肝切除低于70%（无肝硬化者） 可先行新辅助治疗
结直肠癌肺转移外科治疗原则
原发灶必须彻底切除后 联合化疗 肺切除后必须维持足够功能