特殊人群的抗病毒治疗

一、特殊人群的抗病毒治疗(一)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表8。

表8 TB/HIV双重感染的治疗标准(WHO)病毒治疗。

当发生严重免疫抑制（CD4<50）、肺外结核，或其他严重的AIDS相关症状时可以考虑提早开始抗病毒治疗。

但是，如果在开始抗结核后8周以内开始抗病毒治疗发生IRIS（见免疫重建综合症部分）的几率会加大，因此，只有对抗HIV和TB都有经验的医生才能这么做。

**WHO指南上推荐如果患者出现WHO临床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议开始抗病毒治疗表9 TB/HIV双重感染的推荐治疗方案(WHO)1.抗病毒药物的选择：HIV和结核混合感染的联合处置是非常复杂的，主要表现在①抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类逆转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效浓度减低；②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的副反应；③联合治疗使病人的药物负担增加。

TB/HIV双重感染的一线治疗推荐方案为d4T或AZT + 3TC + EFV（600 mg/d）。

在两种疾病同时治疗时，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案时，高度推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。

ABC（300 mg，每日2次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC；目前这个方案是唯一一个可以与含有IDV或者NFV方案效果相当的方案，但是此方案抑制病毒的效果弱于含有EFV的方案(Staszewski S 1155-63;Vibhagool A 1103-14;Vibhagool A 1103-14;Gulick M 1850-61)，同时ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中。

NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，，同时在与利福平同用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。

2.开始治疗目前TB/HIV双重感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论，但只要条件允许都应先治结核，然后再进行抗病毒药物治疗。

世界卫生组织推荐对于CD4计数<200/mm3的病人，应先进行结核的治疗，待结核治疗2周至2个月病人结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗病毒治疗(WHO)。

在缺少经验丰富的专家指导时，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案并避免药物之间的相互作用，毒性反应以及可能导致死亡的免疫重建综合症发生。

3.TB/HIV双重感染的其他注意事项1)因为我国属于结核的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片检测，痰涂片筛查结核的发生。

临床医生应提高这方面症状的警惕性，因为对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此应注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员是否有人被感染结核，这些对TB/HIV双重感染者的诊断至关重要。

2)活动性结核的患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独病房等)，直到接受抗痨治疗6周之后为止。

3)对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。

应与国家结核病防治项目相结合，对有HIV传播高危行为的患者进行HIV筛查。

4)某些病人可能会在抗病毒治疗期间出现新的结核病症状，尤其是在免疫重建的初期。

如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑是免疫重建综合征，而不是临床治疗失败（参见治疗失败）。

如果在开始抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗，并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败。

5)对于TB/HIV双重感染患者，避免用利福喷叮代替利福平治疗结核病(Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines forAdults andAdolescents - A Working Group of theOffice of AIDSResearch Advisory Council(OARAC);Benson et al. 1-112)6)抗结核治疗通常为强化期2个月使用INH+RIF+PZA+EMB，维持治疗4个月使用INH+FIR。

目前十分确实的治疗TB/HIV双重患者的方法还待进一步研究，但是目前推荐强化期每天使用DOT策略，每日进行治疗，维持期使用至少每周三次的治疗方法，辅助以DOT策略(Benson et al.1-112)。

7)如果病人在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者阳性的细菌学检查（痰涂片/痰培养），抗结核治疗疗程可推迟到9个月(Benson et al. 1-112)。

8)如果抗结核治疗4个月细菌学检查仍为阳性，可以考虑为治疗失败，并应进行相应处理（如药敏检测，根据药敏换药等）(Benson et al. 1-112) 9)对于已经服用抗病毒药物的患者，出现结核病症状后，可以立即开始抗结核治疗，并评估原有治疗方案，需要改用含有EFV的治疗方案(Benson et al. 1-112;WHO)。

对于抗结核治疗前使用NVP的患者，在治愈结核病后，可以继续使用含有EFV的治疗方案，也可以考虑换回原有的治疗方案；换回原方案时，NVP无需引导期(WHO)。

(二)肝功异常病人的抗病毒治疗1)合并肝脏疾病的病人也应按照标准的抗病毒治疗方案治疗，并在治疗期间特别注意对肝功能进行监测。

具体如下：表10 肝功能异常病人处理原则表11 肝毒性分级标准2)关于肝功能异常患者治疗需要注意的其它事项1)如果患者的基础肝功能正常，开始了包含NVP的抗病毒治疗方案后出现的肝功异常，可能是NVP导致的副反应，立即停止NVP，并在10天后再停止其他的NRTI类药（参见“如何停止抗病毒治疗”），同时继续监测ALT/AST，当ALT/AST恢复正常，考虑改用含有其它种类（除NNRTI）抗病毒药物的方案治疗。

在进行以上操作时，应咨询当地指定医院或专家组成员。

2)如果考虑是因为HBV或HCV造成的转氨酶异常，可以继续抗病毒治疗，每两周检查一次ALT/AST，并密切观察肝炎相关临床症状，如果患者自觉症状逐渐加重或ALT/AST持续升高则转诊到指定医院，评估是否应该停用所有抗病毒治疗药物。

3)如果是因为其他可辨别的原因，如饮酒、中医、草药或其他药物造成的肝功异常，可以继续抗病毒治疗并密切检测ALT/AST和观察肝脏症状，同时尽可能地排除造成肝功异常的原因。

4)所有同时伴有HBV、HCV感染的患者，在接收抗病毒治疗的期间应禁酒。

这些病人在出现肝功能异常时，应仔细询问他们是否饮酒，是否服用了肝损伤的药物。

如果存在上述情况因及时制止，因为这不仅可能会导致肝损伤家中还有可能会因此而导致抗病毒治疗中断。

5)合并HCV感染的病人，ALT/AST不能完全反映肝功能损伤的程度。

这种情况下应密切观察临床的表现，综合考虑。

6)合并HBV感染的患者，核苷类逆转录酶抑制剂3TC,TDF有很强的抗HBV作用，在非HIV感染者中可以治疗慢性乙肝。

在HIV/HBV合并感染者，这些药物在抗HIV的同时也有抗HBV的活性，这些病人一旦停用抗病毒药物后可能因为同时也失去了抗乙肝病毒的作用，可能会造成急性的肝损伤，这时应咨询HIV和肝病专家。

(三)妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗1.孕妇所有感染HIV的妊娠妇女孕妇都应给予有关妊娠及HIV和HIV垂直传播危险的咨询和信息。

这些信息有助于妊娠妇女孕妇做出相关决定。

所有感染HIV 的妇女女性都应该早期进行产前检查登记并在怀孕妊娠的第一个和第二个孕早孕三月或者中孕晚期接受HIV治疗专家的评估。

感染HIV高危因素的孕妇应该尽早进行HIV筛查。

对于HIV感染女性益处和预防HIV母婴垂直传播，诊断和治疗的作用是无可置疑的。

目前国家规定对所有进行产前检查的女性强制性检测HIV。

感染HIV的孕妇应该在住地社区内有妇幼保健服务的产检机构登记。

妇幼保健部门将发放预防垂直传播的抗病毒药物，并且随访有HIV暴露的新生儿。

不管当前是否接受抗病毒药物治疗，感染HIV的女性也都应该在妊娠早期接受HIV治疗专家的评估。

妊娠期间的特殊情况可能会要求开始抗病毒治疗或者更换现有的抗病毒治疗方案。

HIV专家需要和妇幼保健部门密切合作来达到对感染HIV女性孕期的最佳管理和预防新生儿感染。

2.妊娠3个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案AZT + 3TC + NVP (基线CD4 < 250 cells/mm3的女性)AZT + 3TC + LPV/RTV*(基线CD4 > 250 cells/mm3的女性)*LPV/RTV可及性有困难时，可以考虑应用EFV。

因为EFV具有有致畸性可能，EFV不适合能用于怀孕妊娠的头三个月内应用，怀孕妊娠13周后可以安全使用。

3.符合孕期抗病毒治疗的标准1)推荐对所有符合成人抗病毒治疗的女性感染者进行抗病毒治疗；2)所有感染HIV的女性，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑进行抗病毒治疗；3)推荐对所有病毒载量> 1000 copies/ml (无论CD4计数水平)的女性进行抗病毒治疗**4)对病毒载量< 1000 copies/ml的女性可考虑选择抗病毒治疗**** 注意:如果没有病毒载量检测结果，建议进行抗病毒治疗。

4.孕产妇抗病毒治疗需要注意事项1)HIV感染的孕妇的抗病毒治疗应该使用包含AZT的三联抗病毒治疗方案。

孕妇CD4计数在任何水平时都有可能将HIV传染胎儿，AZT在减少围产期传播方面已经表现出不可替代的作用。

因此，包含AZT的抗病毒治疗方案应该被提供给CD4计数在任何水平的孕妇。

由于使用AZT有发生严重贫血的风险，根据常规的抗病毒指南，必须动态监测血色素（见抗病毒药物的监测和副作用章节）。

当接受抗病毒治疗的孕妇在治疗过程中发生严重贫血时，d4T可以取代AZT安全地与3TC组合成抗病毒药物方案。

2)绝大多数大型研究中，抗病毒治疗已经使得围产期HIV传播率降到2％以下。

大多数感染HIV的孕妇都适合进行抗病毒治疗。

对那些还没有接受抗病毒治疗的女性来说，为了将胎儿在器官形成期对多种药物的暴露降到最低，抗病毒治疗建议在妊娠三个月之后尽早开始（妊娠13周以后）。

3)妊娠晚期才接受治疗的孕妇，可以在分娩前的任何时间开始抗病毒治疗。

根据国家妇幼保健指南，超过38周或者出现临产的孕妇应该暂缓三联抗病毒治疗直至分娩结束，改为短期服用一至两种抗病毒药物来预防HIV母婴垂直传播。

已经开始抗病毒治疗的女性通常能够在整个妊娠期间维持当前的治疗方案（包括妊娠前三个月）。

但是在有些情况下可能需要更换方案：a)如果现有方案不包括AZT：换为AZT + 3TC + (NVP 或EFV)。