跟骨粉碎性骨折的治疗

跟骨粉碎性骨折的治疗[关键词] 跟骨粉碎性骨折；半量甘露醇；创伤性水肿[key words] heel bone comminuted fracture; half-dose mannitol; traumatic swelling跟骨关节内粉碎性骨折术后皮肤坏死并发症发生率为8%～20%，常导致钢板外露，甚至继发骨髓炎而致手术失败。

目前临床上常用半量甘露醇进行脱水治疗，但大剂量甘露醇易造成不可逆的肾功能损害。

1 资料与方法1.1 一般资料我院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例，其中，男78例，女56例；年龄18岁～65岁，平均32.5岁；交通肇事伤69例，坠落伤42例，打击伤15例，其他10例；左跟骨骨折65例，右跟骨骨折57例，双侧12例；按sanders分类法[2]：ⅱ型22例，ⅲ型74例，ⅳ型38例，全部为闭合性骨折；伤后至入院就诊时间为1～24 h，平均4 h。

本组患者均在伤后4 h～2周内手术，其中79例在24 h内进行，55例于伤后2周内全身情况平稳后、足踝肿胀控制后再进行手术。

所有患者按数字随机法分为a、b两组，每组各67例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准为防止其他因素影响，本研究的纳入标准：①年龄在18～65岁之间；②闭合性骨折；③不符合排除标准者。

拟定的排除标准：①年龄在18岁以下或65岁以上；②开放性损伤及骨折；③糖尿病病史者；④其他器官或全身感染病史未愈者；⑤hiv免疫缺陷综合征者；⑥皮质类固醇药物治疗者（包括全身及局部外用）；⑦原有中风及肢体肿胀，神经性营养不良者；⑧无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断者。

1.3 治疗方法a组患者采用消肿方内服，消肿方参考广州中医药大学李钊、何才勇等[4-5]报道配制（成分：当归、黄芪、牛膝、丹参、泽泻、茯苓、猪苓、川芎等）。

每日8～10 g，自入院起连续服用，服用至术后1周。

b组患者采用20～30 min内滴完20%甘露醇注射液（福州海王福药，规格125 ml∶50 g）125 ml，根据病情，每日1次或2次，连续使用7 d或足踝消肿停止使用。

1.4 手术方法于足踝肿胀控制后再进行手术，采用外侧“l”形切口[6]，注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，显露骨折后，向下牵引跟骨结节。

由跟骨结节后上方向塌陷翻转的跟骨后关节面钻入4.5 mm克氏针，达软骨面下0.3～0.5 cm，向后下方搬动克氏针尾部，适当内翻，撬拨复位向前塌陷翻转的跟骨后关节面，恢复结节角。

跟骨内外两侧横向挤压，恢复跟骨宽度，纠正跟骨的内外翻畸形，恢复bhler角和gissanc角的正常角度，用数枚克氏针临时固定已复位的诸个骨折块。

因骨折块压缩造成骨质部分缺损，可行自体髂骨移植。

或于缺损区域填充人工骨，复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钢板，固定跟骨内、外侧壁骨折块，结节部骨折块及后关节面骨折块，确切固定后拔除临时固定之克氏针。

c型臂透视骨折复位及固定良好后，关闭切口，放置引流管一根，接负压引流，棉垫包扎。

术后常规应用抗生素3～5 d，脚抬高3 d，术后24 h开始脚趾活动，48 h开始踝活动，并拔除引流物。

1.5 观察项目及疗效评估标准所有患者在入院后即开始接受治疗，两组术后均给予同等物理方法治疗（抬高患肢、制动等）。

于术后7 d观察结果，同一病例由同一位医师观察、测量并记录，其中肿胀程度参照健侧肢体。

肿胀评估标准[5]：按照临床观察标准分为4度。

0度为无肿胀；1度为稍肿胀，但皮纹存在；2度为肿胀较明显伴皮纹消失，但无水泡；3度为明显肿胀，并出现张力性水泡。

皮肤坏死疗效判断标准[7]：①显效为术后患肢肿胀完全消褪，患肢皮色正常，局部感觉与健侧相同，手术切口一级愈合中；②有效为术后肿胀消褪明显，患肢皮色红褐色，局部疼痛明显缓解，手术切口有红肿，皮缘有小块非连续黑痂；③无效为术后皮肤坏死或钢板外露。

1.6 统计学方法采用spss 13.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。

以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 两组消肿效果比较术后7 d两组患者肿胀程度比较，a组完全消肿率（0级）达到79.10%，高于b组（46.29%），差异有高度统计学意义（χ2=18.359，p＜0.01）。

见表1。

表1 两组消肿效果比较[n（%）]注：与b组比较，χ2=18.359，*p＜0.012.2 两组围术期治疗皮肤坏死疗效比较手术7 d后两组患者疗效对比，a组显效率为56.72%，高于b组（35.82%），差异有统计学意义（χ2=7.228，p＜0.05）。

a组皮肤坏死率为4.48%，低于b组（13.43%）。

表2 两组围术期治疗皮肤坏死疗效比较[n（%）]注：与b组比较，χ2=7.228，p＜0.053 讨论3.1 预防跟骨粉碎性骨折术后皮肤坏死的回顾跟骨骨折是足部的常见损伤，占跗骨骨折的60%～65%、所有骨折的2%[8-9]。

跟骨粉碎性骨折多为高能量损伤，常因交通事故或高处坠落致伤，足部软组织被挤压而损伤严重。

对于sanders分类ⅱ型和ⅲ型的跟骨骨折目前多主张切开复位内固定治疗，可取得满意的临床效果。

但因足踝部肿胀，术后常并发皮肤坏死，导致钢板外露，甚至继发骨髓炎而致手术失败。

现代医学认为，跟骨骨折后常出现患足肿胀主要原因是外伤性炎症反应，损伤后由于组织出血，体液渗出，同时由于疼痛，反射性造成肌肉痉挛，造成静脉及淋巴管瘀滞，回流障碍。

肌肉舒缩功能的降低，静脉和淋巴回流缓慢或瘀滞。

由于长期静脉、淋巴瘀滞，其管壁扩张，通透性增加，造成组织间水肿。

因为水肿与术后皮肤坏死并发症可能性的存在，所以对有皮肤瘀痕、局部张力较高的闭合性损伤的患者应严禁急诊手术，手术操作将影响皮肤血运，术后皮肤坏死的风险增加。

对于跟骨粉碎性骨折后软组织肿胀严重的患者目前临床更多主张待跟部肿胀消退、水疱愈合、后足部皮肤褶皱征为阳性再行手术。

因此在患者受伤后应尽早采用消肿措施，这有利于患者选择治疗方案和手术时机。

本文所有患者在入院后即开始接受消肿治疗，两组术后均给予同等物理方法治疗（抬高患肢、制动等）。

药物治疗上临床普通采用半量甘露醇进行脱水，本文采用中药消肿方进行对比治疗研究，为临床治疗合理用药提供依据。

3.2 甘露醇在跟骨骨折治疗中消肿的原理甘露醇是一种渗透性脱水药物，具有多种作用[10-11]：利尿；促进血管外液向血管内转移，降低组织压；减少红细胞积压或凝聚，降低血液黏稠度，增加血流量，改善微循环。

临床主要应用甘露醇20%的高渗溶液，因为该高渗溶液不易从毛细血管透入组织，故可迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移，产生组织脱水作用，减轻组织水肿。

另外，甘露醇几乎不被肾小管吸收，使原尿渗透压升高，对水的重吸收减少，它还能抑制髓袢升支对nacl和水的重吸收，从而使尿量增加，最终起到消除肢体肿胀的作用。

最新分子生物学研究表明，甘露醇还是一种有效的氧自由基清除剂，具有抗细胞凋亡的作用，保护组织、细胞继发性损害（缺血再灌注损伤）。

甘露醇进入人体后，可使血浆渗透压在短时间内明显升高，达到降低水肿、利尿消肿的作用。

因此临床工作中，甘露醇必须高浓度快速滴注，方能奏效。

大剂量甘露醇会诱发急性肾功能衰竭，研究表明，甘露醇引起急性肾功能衰竭，与单次大剂量、特别是首次大剂量有明显关系，而半剂量应用甘露醇既有有效的安全边界，又能达到同样的治疗效果，成为临床应用的首选剂量。

但甘露醇还会诱发水和电解质紊乱、寒战、发热、排尿困难、组织水肿、局部皮肤坏死等，尤其是20%甘露醇对局部静脉损伤较严重，成为常见的临床并发症。

有关研究结果表明，常规静脉滴注20%甘露醇，静脉炎发生率为81.67%。

因此如何合理预防甘露醇静滴后静脉炎的发生也是临床需要积极处理的问题。

3.3 中药在跟骨骨折治疗中消肿的优势中医学认为，术后皮肤愈合不良或坏死和感染系由邪毒入侵，深达入骨，阻滞经络，气血瘀滞，久而化热，热盛肉腐，附骨成痈而致。

治疗当以清热解毒、行瘀通络为主。

正如《普济方·折伤门》中言“血行脉中，贯于肉理，环周一身，因其机体外固，经髓内通，乃能流注不失其常。

若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛，治宜除去恶瘀，使气血流通则可复原也”[5]。

本文参考广州中医药大学报道配制消肿方，方中运用当归、黄芪以补气养血，川芎、丹参以温通经络、活血化瘀，配以茯苓、猪苓、泽泻以健脾渗湿利水，牛膝既可活血又可引药下行达到利水之功。

诸药合用，使水湿自除，肿胀自消[4]。

临床实验结果显示，手术7 d后，a 组完全消肿率（0级）达到79.10%，高于b组（46.29%），两组治疗效果差异有统计学意义。

a组显效率达到56.72%，高于b组（35.82%）。

a组皮肤坏死率4.48%，低于b组（13.43%）。

可见，中药消肿方在跟骨粉碎性骨折围术期可提高消除水肿效果，减少皮肤坏死发生率。

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