颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺——置管手术记录
康平县人民医院
患者姓名: 性别: 年龄（岁）: 住院号/门诊号: 科别:
颈内静脉穿刺——置管手术记录
手术日期：
术前诊断：慢性肾功能衰竭、尿毒症
拟施手术：右颈内静脉置管术
术后诊断：同术前诊断
实施手术：右颈内静脉置管术
麻醉方式：局部麻醉
手术医师：
麻醉医师：
护士：
手术过程：
1．患者平卧位，头转向左侧，常规皮肤消毒、铺无菌单，取右胸锁乳突肌夹角顶点为穿刺点，以1%利多可因局部麻醉。
2．试穿成功后，以穿刺针刺入颈内静脉，置入导丝，退出穿刺针。
3．以扩皮器沿导丝扩张皮下软组织，退出扩皮器。
4．双腔静脉导管沿导丝置入，退出导丝。
5．肝素盐水封管。
6．缝合固定留置导管。
7．无菌纱布包扎。
患者术中术后无不适，手术顺利。
记录者：
记录日期：。
颈内静脉穿刺置管术
助手视角
术者视角
大家可以参看一下下图右侧颈内静脉解剖变异度，在颈动脉右上方的比例为82%。
其实最佳的确定方法是在找到颈三角位置后，用超声来确定。非常的安全和准确，直观， 会极大的增加术者的穿刺信心和成功率。
超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的 尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号
二、右颈内静脉解剖
以乳突尖和下颌角连线中点至右胸锁关节的连线作为颈内静脉的体表投影。
选择右颈内静脉穿刺原因：
1、右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、 胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。
2、右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿 破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。
穿刺时注意：
（1）穿刺角度和深度：
建议穿刺角度为45°，如图，穿刺进针深度为等腰直 角三角形的斜边，颈内静脉的深度为直角边，根据初 中数学知识，等腰直角三角形三边比例1：1：1.414， 正常人体颈内静脉的深度约为1-2cm,可以推算出进 针深度约为1.5-3cm，进针深度一般1.5～3cm，肥胖 者2～4cm。
3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可 止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探 查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
4、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路 输液通畅但抽不出回血。
4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿 中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心 脏。穿刺时应注意避免。
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术（Jugular Vein Catheterization）是一种用于治疗烧伤、高危重症患者和需要长期血液净化的患者的医疗技术。
它通过穿刺颈内静脉，插入导管使药物、营养液和血液被直接输入体内，是一种有效而安全的治疗方法。
1. 的适应症适用于需要加强营养、输液、血液透析等治疗的患者。
常见的适应症包括高危重症、烧伤、肾功能不全及需要长期血浆治疗的患者。
对于这些患者来说，颈内静脉置管术可以有效地减轻痛苦，缩短治疗周期，并提高治疗效果。
2. 的操作方法（1）准备工作前应进行全面的检查和评估，包括患者一般状况、心、肺、肝、肾等重要器官功能状况。
给予必要的镇静剂和镇痛剂，并进行消毒，准备好相关的仪器和药品。
（2）手术操作将患者头部转向反侧，利用轻柔的手术方法穿刺患者静脉。
穿刺成功后，根据患者情况插入适当的导管，然后定位至正确的位置并与输液系统连接起来。
治疗过程中，医护人员应密切观察患者的各项生命指标。
3. 的优点和风险（1）优点是一种安全、有效、方便的治疗方法。
穿刺处伤口小，术后恢复快，不会对患者造成太大的痛苦。
对于需要长期治疗的患者来说，颈内静脉置管术可以减少无数次多次穿刺血管的痛苦，缩短医疗时间，并且避免了不必要的转移和检查。
（2）风险在操作过程中可能会出现一些并发症，如出血、气胸、感染、血栓形成等。
为减少这些并发症的发生，需要注意术前检查、消毒操作、以及穿刺和导管放置的技能和经验。
4. 的护理后，患者常需要饮食调节、抗感染、血管抗凝等治疗。
在护理过程中，护士要根据患者的症状和生命指标，及时调整管路、输液量，观察患者各项生命指标，避免并发症的发生。
同时，护士还要注意术后伤口的护理和消毒，以及监测导管通畅情况和使用寿命，定期更换导管。
总之，是一种有效而安全的治疗方法，可以对高危重症、烧伤、肾功能不全及需要长期血浆治疗的患者进行有效的护理。
在医生和护士的通力合作下，可以有效地避免并发症并提高治疗效果，为患者提供有效的帮助。
中心静脉置管术(颈内静脉)
3 穿刺一个点未成功，可选择其他穿刺点或改用其 他方法，否则可造成血肿及感染。
4、留置导管要固定牢固防止脱出，术后定期穿刺点
消毒。
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常见并发症
一、气胸：气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并 发症之一。在颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面角 度大于30度易穿破胸膜发生气胸。如在穿刺时 或后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出 气体，就要考虑此并发症的可能。处理：病人立 即去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸 片。如气胸在15%-20%以下，可以观察病情， 让气胸自行吸收，如果气胸大于30%就要穿刺 抽气或行胸腔闭式引流。
中心静脉置管术(颈内静脉)
赣州民生结石病医院 麻醉科 钟小军
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一、何谓中心静脉？
中心静脉是指距离心脏较近的大静脉， 主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。 颈内静脉置管术是指经皮穿刺颈内将导 管插入上腔静脉以测量中心静脉压或进 行治疗。是抢救急危重病人广泛采用的 方法之一。
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物品准备
中心静脉穿刺包：内有中 心静脉留置管，穿刺针、导管 钢丝、扩张管、固定夹，针线、 注射器、无菌切口膜，肝素帽； 另备、无菌手套，肝素、利多 卡因，生理盐水 。
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操作步骤
一、定位： 颈内静脉在解剖上位于颈动脉的外侧，且梢靠 前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁 乳突肌后面。若将锁骨作为底边，胸锁乳突肌、 胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成 一个三角形，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正 好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处 约离锁骨上缘2-3横指作为进行点。通常进路 有三种方法：前路、中路、后路。上面讲的定 位是中路法。因为中路不易误入颈动脉，也不 易伤及胸膜腔，方法简便、可靠。
胸外科颈内静脉穿刺置管术记录
河南省肿瘤医院
姓名董苗霞性别女年龄 52岁科别胸一病房加床号62 病案号 152768
右颈内静脉穿刺置管术记录
时间：2008.07.28 地点：胸一病区处置室
术者：张瑞祥住院医师
为防止化疗药物外渗，欲行右颈内静脉穿刺置管术记录，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。
今日，于胸一处置室由张瑞祥住院医师行右颈内静脉穿刺置管术。
病人呈去枕仰卧位，头偏向左侧，两臂放松。
选择右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头以及锁骨所构三角上顶点为穿刺点，标记，戴无菌手套、常规消毒穿刺点周围10cm范围皮肤，铺无菌治疗巾，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿右颈内静脉。
穿刺针由穿刺点进针，穿刺方向朝向右侧乳头。
进针约4cm，回抽见暗红色静脉血。
续导丝后拔出穿刺针，续导管13cm，拔除导丝。
脉冲式注入肝素稀释液（肝素钠12500u/NS250ml）约10ml，导管通畅。
以透明敷帖妥善固定。
穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。
嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。
记录人：。
(演示)超声引导经颈内静脉穿刺中心静脉置管术的应用
南通大学附属肿瘤医院麻醉科 张建锋
超声引导下颈内静脉穿刺置管术 近年来兴起的超声引导下颈内静脉穿刺 置管术是采用超声无创定位技术，对血 管进行准确定位，在直视下进行颈内静 脉穿刺置管的方法。
颈内静脉 颈内静脉穿刺中心静脉置管术易固定、 消毒和护理,不易污染,不影响患者颈部及 四肢活动；且颈内静脉表浅、粗大、充 盈度好,目前认为是临床补液、静脉化疗、 输血、测定中心静脉压和血液净化临时 通路的重要途径。
超声引导下颈内静脉 穿刺方法
此后可将超声仪交给助手，完成剩下的 置管和固定。
临床应用
我科在2006年10月至2008年2月挑选了 278例均为本院住院患者，男102例、女 176例,年龄16～70岁。患者均为恶性肿瘤 患者。将其随机分为对照组(148例)和观 察组(130例),两组性别、年龄、病情等一 般资料相仿。
临床应用结果
观察组一次置管成功率100%，显著高于 对照组，且无一例并发症发生 ！！！
传统的颈内静脉穿刺
传统的颈内静脉穿刺仅能依据体表解剖 标志定位，估计深静脉的位置和距离皮 标志定位， 肤的深度；尤其是在定位不清的患者， 肤的深度；尤其是在定位不清的患者， 操作者的穿刺常按经验行事，失败率高， 操作者的穿刺常按经验行事，失败率高， 并发症多。 并发症多。
超声引导下穿刺的优点
⑴可以清晰观察颈内静脉走行、宽度、 血流情况，有无解剖变异及其周围组织 器官解剖位置。 ⑵超声实时引导下可清晰显示穿刺针的 走行情况，可以直观地看到穿刺针刺入 颈内静脉内，从而避免并发症的发生， 也使穿刺一次成功率显著提高。
超声引导下穿刺的优点
⑶置管完毕后，可用超声观察上腔静脉 内导管情况，从而确定导管位置，避免 了经X线检查所致的放射损伤。 ⑷尤其适用于肥胖患者、病态水肿、桶 状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者。该技 术具有穿刺成功率高、并发症少、损伤 小、安全有效、易于掌握等优点。
颈内静脉置管
颈内静脉穿刺置管术
细节七：缝合固定有技巧
谢谢聆听！
可选择超声定位
颈内静脉穿刺置管术
细节一：穿刺角度和深度
颈内静脉穿刺置管术
细节二：判断是否误入动脉
颈内静脉穿刺置管术
细节三：了解相应穿刺针的长度及导丝上的刻度
颈内静脉穿刺置管术
细节四：放导丝应无阻力
颈内静脉穿刺置管术
细节五：适度扩皮，不可直角和暴力。
颈内静脉穿刺置管术
细节六：检查导管是否在血管内
颈内静脉置管要点
（图示）
பைடு நூலகம்内静脉穿刺置管术
颈内静脉解剖
颈内静脉穿刺置管术
让患者取平卧位，头偏向左侧。
颈内静脉穿刺置管术
确定穿刺点的位置。
颈内静脉穿刺置管术
头低脚高位让静脉“怒张”、充盈更好。
颈内静脉穿刺置管术
颈三角
颈内静脉穿刺置管术
颈动脉鞘结构
颈内静脉穿刺置管术
穿刺方向
颈内静脉穿刺置管术
医院手术室颈内静脉穿刺置管技术
医院手术室颈内静脉穿刺置管技术经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利通路，是重症病房、大手术抢救治疗危重患者不可缺少的手段。
1.适应证(1)外周静脉穿刺困难。
(2)长期输液治疗。
(3)大量、快速扩容通道的建立。
(4)危重患者抢救和大手术期行中心静脉压监测。
(5)用有刺激性或毒性的药物治疗。
(6)血液透析，血浆置换术。
2.禁忌证(1)广泛上腔静脉系统血栓形成。
(2)穿刺局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等。
(3)凝血功能障碍。
(4)不合作，躁动不安患者。
3.解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。
(1)上段位于颈内动脉后侧，胸锁乳突肌胸骨头内侧。
（2）中段位于颈内与颈总动脉的外侧，胸锁乳突肌两个头的后方。
（3）下段位于颈总动脉前外方，胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内。
（4）末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。
（5）右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，容易穿刺，而且右侧无胸导管，是优先选择的穿刺部位。
4.用物准备（1）静脉穿刺包1个，包括套管针（成人16G、小儿18G）、穿刺针、扩张器、导引钢丝、深静脉导管1根（双腔或三腔）、消毒用海绵刷、注射器（5mkIOm1各1副），洞巾、无菌手套、持针器、缝合针（三角）、4号丝线、无菌输液贴（透明）。
（2）药品：消毒剂（安尔典等）、生理盐水、肝素生理盐水（500m1生理盐水加肝素1支配制）、1%普鲁卡因或2%利多卡因。
5.穿刺路径的选择（1）前路法：于颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5〜1oCn1处进针，针杆与皮肤冠状面呈30。
〜45。
，针尖指向同侧胸锁乳突肌中段(即喉结/甲状软骨上缘水平)后面进入颈内静脉。
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颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉解剖简介：
颈内静脉位于颈动脉的外侧，切稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。
若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨段的内侧缘，共同围城一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置较浅，向下至锁骨后方汇入锁骨下静脉。
在汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向靠内（即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。
此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。
颈内静脉穿刺置管目的
1.迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。
2.监测中心静脉压，指导补液
3.静脉输液低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养，化疗药物等）
4.需长期补液及外周静脉条件差的患者
5.静脉造影或颈静脉治疗：如进行血液透析或血浆置换、静脉支架植入、介入手术等。
颈内静脉穿刺路径的选择
●前侧径路：用左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘触及到颈动脉搏动，并将其向内侧
推开，在颈总动脉外侧0.5cm处进针2-3cm穿入颈内静脉。
此径路易误入颈总动脉。
●中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角形的顶点。
颈内静脉正好位
于三角形的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30-45°。
一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。
方法方便可靠。
●后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下⅓交点，约锁骨上5cm处进针。
针尖于胸锁乳突
肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至传入气管内。
如果患者血管条件允许，通常都会选择右侧颈内静脉：○1距上腔静脉较劲○2可以避免误伤胸导管○3右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低○4右侧颈内静脉走形较直，而左侧较迂曲。
操作步骤：
1.摆体位：操作者站在患者头前。
患者去枕仰卧，头转向左侧，轻度后仰，置病人于
Trendelenburg位（垂头仰卧位），但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。
2. 消毒：消毒穿刺点周围15cm，至少概括下颌骨上缘至锁骨下缘，反复消毒三遍。
3. 穿刺前准备：术者穿无菌手术衣及手套，铺洞巾，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。
打开穿刺包（中心静脉导管，导丝，穿刺针，扩张器等组件）。
检查导管完整性和各腔通透性。
4. 定位：常从锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点进针，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置。
该点与锁骨上缘约3-5cm。
5. 进针：皮肤与针轴呈30-45°进行静脉穿刺，进针时针管内保持轻度负压，见大量回血后，再轻推进针0.1-0.2cm，并保持针头斜面向上。
6. 送导丝：固定穿刺针头，从注射器尾部送入导丝，导丝进入血管约20-25cm，拔出穿刺针（导丝一般体外保留约40cm，导丝弹性高，需额外关注导丝的无菌操作，避免污染）。
7. 置导管：紧绷穿刺处皮肤，用扩张器沿导丝扩张进针处皮肤。
扩张器拔除后，经导丝套入导管，使导丝末端伸出导管尾部，送导管进入血管约15cm，拔出导丝，并夹闭导管防止出血。
8.封管：用20ml注射器连接导管进行试抽，鉴定导管通畅后，注射少量生理盐水冲管，并取下注射器，用肝素帽封闭导管末端。
9.固定（缝线）：进针处外1-2cm处用导管固定器固定导管，再局部麻醉后缝线固定导管。
最后以进针处为中心用透明敷料保护。
注意事项及失误防范
1.注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有
血液搏动。
误穿动脉则退针压迫5-15分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。
2.颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，心房舒张时压力较低，故穿刺插
管时要防止空气进入导管形成气栓。
3.穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）
进入，以免损伤。
4.穿刺针不可向后过深进针以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。
5.选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔
静脉几乎呈垂直，插管插入颈内静脉后可继续向下垂体推进也无失误的可能。
6.颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenbur体位。
7.置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引
起严重后果。
8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内
压，从而减少筋脉回流）以增大静脉口径
深静脉穿刺相关并发症及处理措施
1.颈动脉损伤：当发现传到动脉或导管置入动脉后，立即拔出穿刺针或导管，外部加压至
少5分钟，防止血肿。
2.气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是
穿刺时针轴的角度和针尖的方向不当所致。
如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。
如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应胸外科的协助下处理肺部破口。
3.血胸：在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从
锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜会引起血胸。
应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。
颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。
改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
4.空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉
注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。
对有心内分流的先天性心脏病
病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。
穿刺时应注意避免。
5.折管：由于导管质量差，术后病人躁动或颈内静脉置管后颈部活动频繁而造成，并多由
导管根部折断。
预防方法：⑴劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。
⑵深静脉置管妥善固定。
6.感染：引起感染的因素是多方面的：⑴导管消毒不彻底⑵穿刺过程中无菌操作不严格⑶
术后护理不当⑷导管留置过久。
在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。
7.心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿
破右室壁的报道），如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。
预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm即可。
适应症：
1.脱水、失血、血容量不足患者或休克病人
2.血流动力学监测（测量中心静脉压）或肺动脉导管。
3.给外周静脉差的病人提供静脉通路。
4.血液透析、血液滤过和血浆置换等血液净化治疗。
静脉输注刺激性药物或高能营养等
5.体外循环下各种心血管手术，估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。
6.特殊检查和治疗用途（如安装心脏起搏器，TIPS，检测HVPG等）。
禁忌症
无绝对禁忌证，相对禁忌证为穿刺部位的感染、创伤或静脉血栓形成；有严重出凝血功能障碍时，慎用锁骨下静脉部位穿刺，最好在其纠正后再行穿刺。