市政工程用表范本(47页)

附表
1 隐蔽工程验收记录
2 地基与基槽验收记录
3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录
4 桩基成孔验收记录
5 竣工验收监督通知书（SZZJ21）
6 竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）
7 竣工验收方案（SZZJ21-02）
8 竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）
9 施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04）
10 监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05）
11 勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06）
12 设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07）
13 单位（子单位）工程观感质量评价记录
13.1 单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）
13.2 单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程）
13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）
13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）
13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程）
13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）
14 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程）14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程）14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程）14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）
14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程）
14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程）
15 单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录
15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表
15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程）
16 单位（子单位）工程质量竣工预验收记录
17 单位（子单位）工程质量竣工验收记录
18《竣工验收报告》SZZJ22
表1
隐蔽工程验收记录
年月日
注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。

表2
地基与基槽验收记录
表3
分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录
编号：
表4
桩基成孔验收记录
表5
SZZJ21
竣工验收监督通知书
工程质量监督站：
我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部《房屋建筑工程和
市政基础设施工程竣工验收规定》[2013]171号的要求。

现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。

附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。

注：1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知书报质量监督机构；2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单位（项目）负责人及其他有关方面专家。

3、同时提交以下资料：1）施工单位《竣工报告》SZZJ21-04；2）监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05；3）勘察单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06；4）设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07；5）工程质量事故（问题）处理有关文件资料。

建设单位(公章)：
年月日注：1、由建设单位填写，质监站存档。

2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。

表6 SZZJ21-01
竣工验收人员组成名单
2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。

各责任主
体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。

表7 SZZJ21-02
竣工验收方案
容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。

表8 SZZJ21-03
竣工验收条件审查表
表9 SZZJ21-04
市政基础设施工程
竣工报告
（施工单位）
工程名称：
施工单位：
（公章）
项目经理：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制
表10 SZZJ21-05
市政基础设施工程
竣工质量评估报告
（监理单位）
工程名称：
监理单位：
（公章）
项目总监：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制
项目总监：监理单位（公章）
年月日
表11 SZZJ21-06
市政基础设施工程
竣工质量检查报告
（勘察单位）
工程名称：
勘察单位：
（公章）
项目负责人：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制
项目负责人：勘察单位（公章）
年月日
表12 SZZJ21-07
市政基础设施工程
竣工质量检查报告
（设计单位）
工程名称：
设计单位：
（公章）
项目负责人：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制
项目负责人：设计单位（公章）
年月日
表13.1
单位（子单位）工程观感质量评价记录
单位（子单位）工程观感质量评价记录
表13.6
单位（子单位）工程观感质量评价记录
表14.1
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
单位（子单位）工程质量保证资料评价记录
单位（子单位）工程质量保证资料评价记录（样表）
单位（子单位）工程质量保证资料评价记录
单位（子单位）工程质量竣工预验收记录
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表18 SZZJ22
济南市市政基础设施工程
竣工验收报告
建设单位：
工程名称：
竣工验收时间：年月日
注：本报告还应附下列文件：
1.施工许可证。

2.施工图设计文件审查意见。

3.施工单位签署的工程质量保修书。

4.法规、规章规定的其他有关文件。

SZZJ22-01
竣工验收组成员名单
年月日。