单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
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QL15.3 单位(子单位)工程安全和功能检验资料检查及主要功能抽查记录(市政工程用表)
6 索力调整检测记录
7 桥梁的动、静载试验记录
8 桥梁工程竣工测量资料
结论
结论
施工单位项目经理：
年月日
总监理工程师：
年月日 江苏省建设工程质量监督总站监制
单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记 录
苏 QL15.3
工程名称
鑫源春大厦建设及装修工程
施工单位
未来可期建设集团有限公司
序号
Hale Waihona Puke 安全和功能检查项目份数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1 地基土承载力试验记录
2 基桩无损检测记录
3 钻芯取样检测记录
4 同条件养护试件试验记录
5 斜拉索张拉力振动频率试验记录
单位工程安全和功能检验资料核查和主要功能抽查记录表
8
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试验记录
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给水排水与供暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
单位工程安全和功能检验资料核查和主要功能抽查记录
工程名称
工程1
施工单位
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查(抽查)人
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告4Βιβλιοθήκη 砂浆强度试验报告5
主体结构尺寸、位置抽查记录
6
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
7
屋面淋水或蓄水试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
空气能量回收装置测试记录
4
洁净室洁净度测试记录
5
制冷机组试运行调试记录
1
建筑电气
建筑照明通电试运行记录
2
灯具固定装置及悬吊装置的载荷强度试验记录
施工单位项目负责人：总监理工程师：
年月日年 月日
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试验记录
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给水排水与供暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
单位工程安全和功能检验资料核查和主要功能抽查记录
工程名称
工程1
施工单位
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查(抽查)人
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告4Βιβλιοθήκη 砂浆强度试验报告5
主体结构尺寸、位置抽查记录
6
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
7
屋面淋水或蓄水试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
空气能量回收装置测试记录
4
洁净室洁净度测试记录
5
制冷机组试运行调试记录
1
建筑电气
建筑照明通电试运行记录
2
灯具固定装置及悬吊装置的载荷强度试验记录
施工单位项目负责人：总监理工程师：
年月日年 月日
工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
8
节能、保温测试记录
9
室外环境检测报告
10
1
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具江水试验记录
给 排 水
与 采 暖
4
消防管道、烯气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
1
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
电 气 避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检验记录
5
份数
施工单位项目经理 年 月 日 （建设单位项目负责人） 年 月 日
注：抽查项目由验收组协商确定
核查意见 核查（抽查）人
1
通风、空调系统调试记录
2
风量、温度测试记录
3
通 风 与 空 调
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
5
1
电梯运行记录
电 梯
2
电梯安全装置检测报告
1 2 3 结论：
系统试运行记录
建 筑 智 能 化
系统电源及接地检测报告
总监理工程师
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称
施工单位
序号
项目
资料名称
1
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
建 筑 与
结 构
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
3
绝缘电阻测试记录
4
剩余电流动作保护器测试记录
5
应急电源装置应急持续供电记录
6
接地电阻测试记录
7
接地故障回路阻抗测试记录
1
智能建筑
系统运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
系统接地检测报告
1
建筑节能
外墙节能构造检查记录或热工性能检验报告
2
设备系统节能性能检查记录
1
电梯
运行记录
2
安全装置检测报告
结论：
施工单位项目负责人： 总监理工程师：
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
空气能量回收装置测试记录
4
洁净室洁净度测试记录
5
制冷机组试运行调试记录
1
建
筑
电
气
建筑照明通电试运行记录
2
灯具固定装置及悬吊装置的载荷强度试验记录
地下室渗漏水检测记录
9
有ห้องสมุดไป่ตู้水要求的地面蓄水试验记录
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给水排水与供暖
给水管道通水试验记录
2
绝缘电阻测试记录
4
剩余电流动作保护器测试记录
5
应急电源装置应急持续供电记录
6
接地电阻测试记录
7
接地故障回路阻抗测试记录
1
智能建筑
系统运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
系统接地检测报告
1
建筑节能
外墙节能构造检查记录或热工性能检验报告
2
设备系统节能性能检查记录
1
电梯
运行记录
2
安全装置检测报告
结论：
施工单位项目负责人： 总监理工程师：
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
空气能量回收装置测试记录
4
洁净室洁净度测试记录
5
制冷机组试运行调试记录
1
建
筑
电
气
建筑照明通电试运行记录
2
灯具固定装置及悬吊装置的载荷强度试验记录
地下室渗漏水检测记录
9
有ห้องสมุดไป่ตู้水要求的地面蓄水试验记录
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给水排水与供暖
给水管道通水试验记录
2
表H.0.1-3单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
4
电 余 剩
□
丄
装 源 电 急 应
□
6-
□
7
0
丄
智能建筑
□
丄
告
□
3
告
□
-
建筑节能
竝告
□
12,
&匕 厶冃 节 统 备 设
电梯
□
告
□
日 月 年 日 月
: 年 如
您 工
结 施
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给 水 排 水 与 供 暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
表
工程名称
施工单位பைடு நூலகம்
序 号
项
目
安全和功能检查项目
份
数
核查意见
抽查结果
核查人（抽查 人）
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告
4
砂浆强度试验报告
5
主体结构尺寸、位置抽查记录
6
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
7
物面淋水或蓄水试验记录
8
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试难记录
5
排水干官通球试验记录
6
电 余 剩
□
丄
装 源 电 急 应
□
6-
□
7
0
丄
智能建筑
□
丄
告
□
3
告
□
-
建筑节能
竝告
□
12,
&匕 厶冃 节 统 备 设
电梯
□
告
□
日 月 年 日 月
: 年 如
您 工
结 施
10
抽气（风）道检查记录
11
外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
12
幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告
13
建筑物沉降观测测量记录
14
节能、保温测试记录
15
室内环境检测报告
16
土壤氡气浓度检测报告
1
给 水 排 水 与 供 暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
表
工程名称
施工单位பைடு நூலகம்
序 号
项
目
安全和功能检查项目
份
数
核查意见
抽查结果
核查人（抽查 人）
1
建筑与结构
地基承载力检验报告
2
桩基承载力检验报告
3
混凝土强度试验报告
4
砂浆强度试验报告
5
主体结构尺寸、位置抽查记录
6
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
7
物面淋水或蓄水试验记录
8
地下室渗漏水检测记录
9
有防水要求的地面蓄水试难记录
5
排水干官通球试验记录
6
分部工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号：
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
安全和功能检查项目
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
抽查
结果
核查
（抽查）人
1
生活给水系统管道交用前水质检测记录☆
2
承压管道、设备系统水压试验☆
3
非承压管道和设备灌水试验及排水干管管道通球、通水试验记录☆
4
采暖系统调试、试运行、安全阀、报警装置联动系统测试记录
（项目技术负责人）
年 月日
监理单位：
总（副总）监理工程师：
年月日
施工单位：
项目经理：
（项目技术负责人）
年月日
表3.0.13-11主体结构分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号：
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
安全和功能检查项目
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
8
电气装置空载负荷运行试验记录
结论：
建设单位：
项目负责人：
（项目技术负责人）
年 月日
监理单位：
总（副总）监理工程师：
年月日
施工单位：
项目经理：
（项目技术负责人）
年月日
表3.0.13-16通风与空调分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
Байду номын сангаас编号：
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
安全和功能检查项目
年月日
表3.0.13-13建筑装饰装修分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
安全和功能检查项目
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
抽查
结果
核查
（抽查）人
1
生活给水系统管道交用前水质检测记录☆
2
承压管道、设备系统水压试验☆
3
非承压管道和设备灌水试验及排水干管管道通球、通水试验记录☆
4
采暖系统调试、试运行、安全阀、报警装置联动系统测试记录
（项目技术负责人）
年 月日
监理单位：
总（副总）监理工程师：
年月日
施工单位：
项目经理：
（项目技术负责人）
年月日
表3.0.13-11主体结构分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号：
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
安全和功能检查项目
份数
施工单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
8
电气装置空载负荷运行试验记录
结论：
建设单位：
项目负责人：
（项目技术负责人）
年 月日
监理单位：
总（副总）监理工程师：
年月日
施工单位：
项目经理：
（项目技术负责人）
年月日
表3.0.13-16通风与空调分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
Байду номын сангаас编号：
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
安全和功能检查项目
年月日
表3.0.13-13建筑装饰装修分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
智能建筑分部(子分部) 工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
表3.0.13-19智能建筑分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程编号：
单位（子单位）
工程名称
总承包单位
施工单位
序 号
安全和功能检查项目
份数
施工（总承包）单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
抽查
结果
核查
（抽查）人
1
系统接地检测报告
2
系统试运行记录
3
系统电源及接地电阻检测报告
核查结论
建设单位
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月日
监理单目技术负责人）
年月日
施工单位
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月日
年月日
工程编号：
单位（子单位）
工程名称
总承包单位
施工单位
序 号
安全和功能检查项目
份数
施工（总承包）单位
监理（建设）单位
检查意见
检查人
核查
意见
抽查
结果
核查
（抽查）人
1
系统接地检测报告
2
系统试运行记录
3
系统电源及接地电阻检测报告
核查结论
建设单位
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月日
监理单目技术负责人）
年月日
施工单位
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月日
年月日
表H.0.1-3 单位工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记(二)
地基承载力检验报告 桩基承载力检验报告 混凝土强度试验报告 砂浆强度试验报告 主体结构尺寸、位置抽查记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 屋面淋水或蓄水试验记录 地下室渗漏水检测记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 抽气（风）道检查记录 外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 室内环境检测报告 土壤氡气浓度检测报告 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管通球试验记录 锅炉试运行、安全阀及报警联动测试记录 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 空气能量回收装置测试记录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录 照明全负荷试验记录 电 大型灯具牢固性试验记录 气 避雷接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地检验记录 智 系统试运行记录 能 系统电源及接地检测报告 建 筑
3 1 2 3 1 2 结论：
智 能 建 筑 建 外墙节能构造检查记录或热工性能检 筑 验报告 节 设备系统节能性能检查记录 能 电 运行记录 梯 安全装置检测报告
施工单位项目负责人： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
Hale Waihona Puke 表H.0.1-3 单位工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录
工程 名称
序 号 项 目 安全和功能检查项目
施工单 位
份 数 核查意见 抽查结果 核查（抽 查）人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 通 风 与 空 调 给 排 水 与 供 暖 建 筑 与 结 构
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年月日年月日年月日
注：①核查、抽查项目由验收组协商确定；
②核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
单位工程名称
朔宁铁路朔州至前寨通信光电缆线路工程
施工单位
中铁十二局集团电气化工程有限责任公司
序号
核查、抽核Байду номын сангаас项目
份数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1
光中继段性能测试记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
结论：
施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人
年月日年月日年月日
注：①核查、抽查项目由验收组协商确定；
②核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
单位工程名称
朔宁铁路阳方口至宁武通信光电缆线路工程
施工单位
中铁十二局集团电气化工程有限责任公司
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
单位工程名称
朔宁铁路前寨至阳方口通信光电缆线路工程
施工单位
中铁十二局集团电气化工程有限责任公司
序号
核查、抽核查项目
份数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1
光中继段性能测试记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
结论：
施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人
序号
核查、抽核查项目
份数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1
光中继段性能测试记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
结论：
施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人
年月日年月日年月日
注：①核查、抽查项目由验收组协商确定；
②核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
注：①核查、抽查项目由验收组协商确定；
②核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
单位工程名称
朔宁铁路朔州至前寨通信光电缆线路工程
施工单位
中铁十二局集团电气化工程有限责任公司
序号
核查、抽核Байду номын сангаас项目
份数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1
光中继段性能测试记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
结论：
施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人
年月日年月日年月日
注：①核查、抽查项目由验收组协商确定；
②核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
单位工程名称
朔宁铁路阳方口至宁武通信光电缆线路工程
施工单位
中铁十二局集团电气化工程有限责任公司
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
单位工程名称
朔宁铁路前寨至阳方口通信光电缆线路工程
施工单位
中铁十二局集团电气化工程有限责任公司
序号
核查、抽核查项目
份数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1
光中继段性能测试记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
结论：
施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人
序号
核查、抽核查项目
份数
核查、抽查意见
核查、抽查人
1
光中继段性能测试记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
结论：
施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人
年月日年月日年月日
注：①核查、抽查项目由验收组协商确定；
②核查、抽查人为验收组的监理单位人员。