原州区人民医院内一科护理文书书写考评标准

“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。
病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次。
体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一次或几次。
缺一项记录扣5分
无专科特色扣5分
结果未标明扣2分
四、体温单质量标准及考核内容
质量标准与考核内容
扣分标准
1、楣栏内容，项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写Ⅱ－0，然后依次写至14日为止
缺一项扣2分
2、住院旅程：在40－42℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格，“——”占两小格，新病人体温超过40℃，入院时间整体向前移1格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术——某时某分。急诊手术后入院：手术、入院——某时某分，手术后转科：手术、转科——某时某分，入院时间写比较靠前近的时间栏内。
原州区内一科2011护理文件书写考评标准
三、医嘱单
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1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名，字迹清晰
一项未填或签名潦草不清扣2分
2、医嘱转抄及时、准确、清楚，执行医嘱及时、准确、全面
医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣5分
3、凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时将结果记录，
未做过敏试验扣10分
阴性用黑色（－），阳性用红色（＋）
漏填或错填一项扣2分
2、 出入液量、引流量根据医嘱记总量（7Am总结）、出量记量液毫升栏，性质记观察栏，输血量记入量栏内。
漏记或未按规范记录一项扣2分。
3、转科：由转入科记录转入时的具体情况。
4、 护理记录单应根据医嘱，疾病护理常规和病情变化动态进行记录、对危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。危重一级护理病人每班记录一次，晚夜班每15－30分巡视一次有记录，手术病人术后三日每班至少记录一次，新病人入院当天每班记录一次，一般病情稳定者至少三天记录一次，对病情稳定的慢性病患者至少七天一次。
特殊治疗、护理措施及效果缺一项扣2分
5、 根据疾病护理常规落实护理措施有记录。
护理措施未落实扣5分
未记录扣2分
6、 因抢救危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
抢救无记录扣5分
超过6小时未补记者扣2分
不按要求填写，应填写而缺项每处扣2分。
3、体温记录：新入院三日内每天记录4次体温，发热病人≥37.3℃每4小时记录一次体温，高热体温有降温后的记录，如体温上升则在相应时间栏内向上画，手术后三日每天记录4次体温，体温正常者每日记录一次，体温不升在护理记录单记录体温不升，体温未查中断二点之间不连线，护理记录单上要注明未查原因。
处不清楚扣2分
根据医嘱应该记录缺项每项扣5分
漏填或错填扣2分
五、首次护理记录单
1、住院病人首次护理记录应在患者入院后4小时内完成，不跨班次完成（特殊情况除外）
未按时记录扣5分
2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写，项目齐全，无空缺。年龄按公历写实足年龄，小于7岁精确到月，如5岁，婴儿按月记录，新生儿写实足天数，不足1天按小时记录。
未记录一项扣2分
3、其它栏内：应记录语言困难，昏迷、异眼、造瘘、上尿管、无名氏等特殊情况以及家庭住址、电话号码、
4、病情叙述者姓名、关系由护士记录，签名由病情叙述者签全名，不得代签，不会写字者盖手印
代签或弄虚作假扣10分
六、护理记录单
质量标准与考核内容
扣分标准
1、 楣栏、页码填写完整。换页、转钟有日期，每次记录有时间签名。