帕金森病合并认知障碍的特点

《 求医问药》 下半月刊Ｓ ｅ ｅｋＭｅ ｉ ｌ ｄＡｓ ｈ Ｍｅ ｉ ｎ ２ １ 年第 １ 卷 第 ３ ｄ ａ Ａｎ ｃ ｋＴ ｅ ｄｃ ｅ ０ ２ ｉ ０ 期
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帕金森病合并认知 障碍 的特点
郑 伟 耿德 勤
（ 徐州 医学 院附属 医院 ２ １ ０ ） ２ ０ ０
【 中图分类号 】 ３ Ｒ ３ 【 献标识码 】 文 Ｂ 【 文章编号 】 ６ ２ ２ ２ （ ０ ２ ０ — ２ １ ０ １７— ５３２ １ ） ３０ ７— ２
６ 根 据 情 况逐 渐 减 少或 中断 某些抗 帕金森 药物治疗 ， 抗胆碱 制 荆、 ． ３ 如 金 刚烷 胺 、 ＭＡＯ－ 抑 制 荆、 ＯＭＴ抑制 剂及 多巴胺 受体激 动 剂 Ｂ Ｃ
６４ 考虑 应 用一种 胆碱 酷酶抑 制 荆。 ．
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《 求医问药 半月刊Ｓｅ Ｍｅ ａ Ａ ｄＡ ｋＴ ｅ ｅｉｎ ２ １ ｅｋ Ｓｃｌ ｎ ｓ ｈ Ｍ ｄｃ ｅ ０２年第 １ 卷 ｉ Ｏ
６ ． 了解 用 药史及 去除不 必要 的非帕金 森病 治疗药物 ， 别是镇 静 、 焦 ２ 特 抗
虑 药物
２ 早期认知损 害早期认知损害主要表现为执行功能、 １ 语义流畅・ 工 ｝ 生、 Ｊｎ ｉ 发 现非 痴呆 患者 存在 短 期视觉 记 忆及 视 ａｖ￣ Ｉ 空 间能 力额 叶执 行 能力 的损 害 ， 有年龄 大 、 发起 病 、 如 晚 运动症 状 重等 因 素 ， 易 出现上述 症状 ， 病程 、 多 巴剂量 或抑 郁无 关。 更 与 美 轻微的 认知缺 损 可以表现为思考缓慢智力迟钝， 构词困难等。Ｄ Ｐ 的痴呆是以记忆损伤， 智力 迟钝 ，叻 缺乏， 定向消失和执行功能损伤为特征。 患者在穿衣， ， 进食 购物 方 面有 困难 ， 看上去 情感 淡 漠 ， 郁 ， 家庭生 活远离 。 抑 与 帕金森 病在 未 出现 痴呆前就存 在认知 障碍 ， 有些学者 把轻度认 知障碍 （ Ｉ Ｍｃ） 引入研究中来。 轻度认知障碍』 介于正常认知与痴呆的一种中Ｉ状 司 态． 向 个认 影Ⅱ 四 知领域， （ ｉ期回忆： 包括： ） １丘 学习保留 抛取 新姗识的 能力； 碚 （ ２ 言： 理解和表达言语能力・ （ 间力： 处理和归类非言语、 图表信息的能力； （）【 ４圭行功能： Ｉ 执行抽象推理， 解决问题， 计划未来事件． 在一段时间里用脑处
言功能， 定向力相对保留， 即疾病早期即出现较为明显晰 己｝ 存． ． Ｚ 脯 定向、 语言 方面的障碍。 认知障碍症状的波动性亦是诊断Ｐ Ｄ Ｄ 的重要依据， 患者主要表现 为注意力和觉醒状态损害的波动性， ３ 影像 学特 点 早期患者认知障碍主要为额叶功能的损害， 非痴呆认知障碍与额叶、 海马萎缩有关， 而持续性注意力下降与额叶皮质萎缩有关 ， 言语即刻与延 迟与视觉记 ｝ 乙 执行呈相关陡，Ｄ患者海马额前皮质的萎缩及海马萎缩与记 Ｐ 忆损害相关。 发生在边缘区边缘旁区和前额区域萎缩变化可能与帕金森痴 呆的 发展 有 关联【】 ｌ。 ８
４ 认知 障碍 的 机 制
体功能衰竭、 钙超载、 兴奋性氨基酸毒性作用、 细胞凋亡、 免疫异常 ｔ 机制 在 不同环 节导致 黑质 多 巴胺 能神 经元大量 变性 丢失 而发病 。 临床表现除运动症状外， 非运动症状的高发生率、 对患者生活质量的 影响受到越来越多的关注。 临床表现比较复杂， 如认知功能障碍、 精神障 碍 、 障碍 ， 睡眠 以及便秘 、 尿功能 障碍 、 排 心血 管反射异 常 、 立性低 血压等 直 自 主神经功能障碍ｆ ｌ 。 这些症状可能出现于疾病的的晚期或早期。 近来研 究表明早期非痴呆帕金森患者即已存在不同程度的认知功能障碍， 通常表 现为额叶认知功能缺陷¨ 例如注意力的保持、 】 ， 概括抽象能力、 工作记忆、 计 划 执行能 力均 有不 同程 度的 下降 。 些症状 的早 期发 现对于对 Ｐ 患者 这 Ｄ 进行认 知功 能评估 ， 发现可能 影响认知 功能 的因素 ， 采取药物 和其它 干预
未 发现 类似 的结果 。 ５１ 学 习及 记 忆缺 陷 主要 用程 序学 习 、 然新 材料言 语学 习 、 ．． ３ 偶 延迟 年Ｉ，０ ．％／ ７＿ ９ ＿ ３７ ／ “ ８岁后起病者６％发生痴呆。 Ｉ ０ 痴 呆 发生的危 险因素是 多 因素交互 作用 ， 如发病 时病程 长短 、 过老的 年龄、 运动功能障碍的严重性 、 家族性痴呆、 严重的锥体外系症状、 受教育 平较 低、 郁 、 不典型 的临 床表 现如早 期出现植 物神 经衰竭 及用左 旋 抑 某些 多 巴治疗 后精 神不 正常 或混乱 。 与黑质 皮质及 边缘 结构 的神经元 缺失 ， 它 特别是胆 碱能 ， 甲肾上腺素 能 ， 巴睃能及 血清素能 的功能缺 损 ， 皮 去 多 以及 质路易体 数量和 分布 的紊 乱有 ｝ 些治疗 的药物也 能导致认 知功能 的 。 有 下降 或加 重 原有 的痴 呆 如抗胆 碱能 药 、 金刚烷 胺等 。
作 记 忆 、 空 间处理 视
理超过—件事情， 在 的情况下仍能保持注意力集中， 或很容易智力转换。 ２ 中晚期认知损害 中晚葬 ） 患者出现痴呆， ． ２ 即Ｄ 最新版本把痴呆定义为“ 多 奄 队 知缺陷， 包括 ｝ 害和至少一种 紊乱． ｚ 损 失语、 失用、 威 执行功 失 能障碍 ， 认知缺 陷必 须严重的引起工 作及社会功 能的损 害并且代表 是从先前 的高水平功能 的下降”可通过 智力测验 被广泛临床确诊 。 ， 大多数 学者认为帕 金森痴呆 ） 属于皮质下痴呆， 主要表现为执行功能障碍、 注意力下降、 视空 日 别自 减低 、 ｝ 取 （ 辨 记ｚ 提 而非记 忆储存） 障 词汇 菱达流畅性下降 ， 而语
Ｐ 患者 的认 知 障碍 目前尚缺 乏一 致的神 经病理 学解 释 ， 基础 可能 Ｄ 其 与额叶纹状体环路破坏有关， 病理改变主要在皮质下结构， 基底节和额叶 之间的皮质一皮质下多巴胺（ Ａ） Ｄ 环路也受损。 额叶和纹状体之间有紧密的 解 剖关系 ， 纹状 体 内的Ｄ Ａ耗竭导致 前额 叶内Ｄ Ａ的耗 竭进而导 现 ）患者 额 Ｄ 叶功能异 常 。 文献 报道Ｐ Ｄ患者存在额 叶功 能障 ・ｌ ２。 ｏ近年 来神 经生化研 究 显示Ｐ Ｄ患者 除了Ｄ Ａ的减少 ， 在５ 也存 一羟色胺等其 它神 经介质 的代谢异 常 ， 共 同参与 智 能的活动 。 它们
帕 金森病 （ａｋｎｏ ， ｄｓ ｓ；Ｐ ） 见于 中 、 Ｐ ｒｉｓｎＳ ｉ ａｅ Ｄ． ｅ 是多 老年人 的慢性 神 经系统变性疾病， 其发病率随年龄增长而增高 ， 缓慢发展 ， 逐渐加重，主 要表现为静止性震颤 、 肌强直 、 动作迟缓及姿势步态异常， 还伴有认知障 碍、 情绪改变、 植物神经功能紊乱等非运动症状。 其中认知障碍的发生率较 高 。 改变多位于 多 巴胺能 系统 ， 病理 ５ 一羟色胺能 ， 甲肾上腺 素能及胆碱 能 去 系统 ， 主要病 变部 位在 黑质致 密带 ． 可累 及蓝斑 、 走神经 背 核等 。 迷 病因及 发病 机制 尚未完全 明确 ， 目前认 为Ｐ Ｄ是一种多 因素所致疾 病 ， 即在遗 传易 感 的基础 上 ， 在环境 及衰 老等 因素作 用或相 互作 用下通过 氧化 应激 、 线粒
２ 临床 特点
ｔ 忆、 Ｕ己 自由 回忆 、 直接 回忆 来评价 。 ５１ 注意 力 ＤＲ 注 意力子 项 目所检 测到 的注意力 缺陷 目前认 为是 可 ．． ４ Ｓ 靠的， 但是 它不 容 易鉴别 阿尔海 默 氏病 或路 易体 痴呆 。 ５２ 广 泛认 知 测 试 简易 智 能 状 态 量 表 （ ｉ ｍｅ ａ ｓ ａ ｅ ． Ｍ ｎｅ ｎｔ ｌ ｔ ｔ ｅａ ｉａｉｎ ＭＭｓ ） 泛应用 ， ｘｍｎｔ ， ｏ Ｅ被广 然而它对 于发现 临床轻度认 知损害 是不 敏感 的 。 更重要 的是 它缺乏执 行功能 的检查 ， 因此 不能发 现患者认 知损 害 ， 尤其 在疾 病 的早 期∞Ｉ 。 蒙特 利尔 认知 评 估表（ ｎｒａ ｏ ｎｔ ｅ ｓｅｓ ｎ ， Ｃ 评 价 ＭｏｔｅｌＣ ｇ ｉｖ Ａ ｓｓｍｅｔＭｏ Ａ） ｉ 认知 损害程 度敏 感 陛及 特异性较 高 ， 主要用 于评定注 意与集 中、 行功 能、 执 即时记忆 、 延迟 回忆 、 言 、 语 视空 间技能 、 象思 维 、 抽 计算和 定 向力 。 它耗 时 少、 灵敏性 高 ， 由于 帕金森 患者大 多数在 门诊就诊 ， 这有 助于临 床医生 的评 估 及长 期 随访［Ｉ ２。 ３ ６ 认 知 功能 障碍及 痴呆 的治 疗 胆碱能 神经元缺 失是Ｐ Ｄ的主要病理生 理学机制 ， 以胆碱 醋酶抑 制 Ｄ 所 剂为首选药物。 胆碱酷酶抑制剂对于帕金森中有痴呆症状的患者有显著的 治疗 效果 。 多奈 呱齐 、 兰他敏 、 克林 、 斯 的敏 等药 物被证 明对 精神 症 加 他 利 状， 忆， 记 认知 及幻觉 等精 神症状有 较好的 治疗作 用。 氮平对精 神症状 有 奥 较好的治疗作用， 但应注意其副作用。 部分病人的认知功能缺损症状可以 在多 巴胺治疗下得到改善 。 然而， 多巴胺治疗同样也有加重进展期病人认 知功能的潜在危 圳。 纠正认知功能障碍及痴呆包括以下步骤： ６１ 纠正 潜在 的 影响 认 知功 能的 因素 ， ． 如感 染 、 水 、 解质紊 乱 ， 其 缺 电 或 它代谢 异常等
以改善认 知状 态和 阻止认 知功能 的进一步 下降 ， 以早 期心理 干预 ， 给 指导 患者 康复 ，提高 其生 活质量 都有 着重要 意义 。 １ 发 病率及 相关 因素 由于 诊断标准及所用９Ｎ检 查的工具、 ， 年龄结构不 同 ， 患者痴呆发生率 １－ ５＊我 国学者 采用非配 对病 例对 照研究方法发现５— ４ ０ ９ ￣。 ５ ７岁年龄段 ， 陛、 女 非文盲 Ｐ 发生痴 呆的危 险性 增力【认 知 障碍 的发生率较 高。 Ｄ 玎Ｉ 。 据统 计约８＂ ０ｏ ／ 的Ｐ 患 者存在认知功能损 害， 中帕金森病 患者痴 呆的发生率约 为２－ ０ｏ Ｄ 其 ０－ ＇ ４／ ｜ Ｐ 患者发生痴呆的危 险陛为普通 人群￣２ ６２３ 帕金森病 患者痴 呆 １ Ｄ １ ＿ ｔ１ － －１ 倍。 的发病率随年龄增 长而增加 。 ｏ５ ６ＮＮ起病的Ｐ 患者痴呆的发病率 为 其ｏ５－ ５ Ｄ