居民健康档案信息卡
居民健康档案信息卡怎么制作
1、城区居民到社区卫生服务中心接受服务时建立；
2、通过入户服务、疾病筛查、健康体检的方式建立；
具体步骤如下：
1、建档医生根据居民的主要健康问题和服务提供情况填写相应记录；
2、发放居民档案信息卡，并录入计算机，建立电子化健康档案；
3、健康档案以户为单位，实行一人一档；
4、社区居民主动到社区卫生服务机构接受规定项目的免费体检，并建立健康档案。
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健康绿码怎么获取
生活中很多人使用智能手机，可有些人不知道健康绿码怎么获取，下面快来一起看一看健康绿码怎么获取吧。
打开“百度app”。
在栏“通信大数据行程卡”。
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这就获得了绿色健康码。
北京健康宝怎么申请
现在北京推出健康宝，类似于健康码一样，那么这个健康宝怎么申请呢？
进入小程序后，点击健康状态查询。
输入身份信息后，点击人脸识别认证。
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通过识别后，即可得到自己的健康宝信息。
支付宝怎么删除健康码
已申请的健康码不支持删除，若您信息填写错误，可在码页面点击“重新填写”进行修改。
健康码相关操作流程，以湖北健康码为例：
第一步：在支付宝首页输入“湖北湖北健康码”，点击进入小程序；
第二步：如实填写申报信息，勾选同意个人承诺并提交信息；
第三步：提交并确认信息后，返回湖北湖北健康码页面；
支付宝码颜色申诉。
居民健康档案表格表单填写规范
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□
居民健康档案 封面
居民健康档案
姓 名： . 现 住 址： . 户籍地址： . 联系电话： . 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： .
. . 年 月 日
. .
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 . .
1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 . 防护措施1无 2有 毒 物 . 防护措施1无 2有 . 射 线 . 防护措施1无 2有 . （下接续表）
健康体检表
（接上表） 口 腔 视 力 听 力 运动功能 皮 巩 肤 膜 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） □ □ □ □ . □ □ . . □ □ □ □ 发绀5黄染 6色素沉着 . 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 7其他 潮红3苍白4 . □ □ □ 脏 器 功 能
居民健康档案表单目录
4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
居民健康档案及随访表格
居民健康档案及随访表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□编号□□□-□□□□□姓名：接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
城乡居民健康档案的内容与工作程序
城乡居民健康档案的内容与工作程序一、居民健康档案的内容【具体内容】1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，以及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。
【完整健康档案】基本内容包括基本信息，问题摘要，服务记录。
二、居民健康档案管理工作流程【总流程】确定建档对象→询问分类→建立健康档案→归档、保管→调用、更新1.健康档案服务对象（1）建立城乡居民健康档案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。
（2）要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0～3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。
2.居民健康档案工作模式（1）信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行。
（2）建档主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员。
（3）工作内容：根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单，同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。
3. 居民健康档案的建立（1）填写个人基本信息表：询问个人一般情况，询问个人健康史。
（2）填写健康体检表：一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识等。
（3）填写重点人群健康管理记录表。
（4）其他医疗卫生服务记录表。
为什么要建立居民健康档案1
居民健康档案是什么？健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。
是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。
以问题为导向的健康档案记录方式是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。
目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。
为什么要建立居民健康档案？1、健康档案的建立过程，就是一个疾病筛查与预防的过程，可以及早发现很多疾病。
如逐渐增多的高血压、糖尿病等慢性疾病，很多患者自己都不知道，长期忽视很容易加重病情，增加医疗费用。
2、通过建立健康档案，可以普及健康知识，从而改变人们不良的行为和生活习惯，提高健康水平及卫生健康质量。
3、只有健立完整、真实的健康档案，城乡卫生服务工作者才能了解居民对城乡卫生服务的需求，从而提供优质、综合、连续的城乡卫生服务，提高城乡居民的健康水平，改善城乡卫生状况。
4、健康档案的建立需要很长的一段时间。
通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和病患，这有利于为城乡居民提供更好的预防保健服务。
5、健康资料乡卫生院负责保密，不会侵犯居民隐私权。
居民如何才能建立居民健康档案？1、根据国家基本公共卫生服务项目内容，针对全体人群的公共卫生服务，免费为辖区常住人口进行健康体检，建立统一、规范的居民健康档案。
（为今后诊病提供方便和免费享受11项国家基本公共卫生服务项目）。
2、辖区居民携带身份证或户口本到本乡卫生院、村卫生室和卫生院下村定点的免费健康体检处进行健康体检，建立居民。
（建档时发放的健康档案信息卡要妥善保管好，信息卡的作用是方便居民调用档案资料以及方便更新信息）。
峙浪乡卫生院。
2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)
2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版)居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□AB RH 血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男2 女9 未说明的性别出生日期□□□□ □□ □□0 未知的性别□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1 无2 糖尿病3妊娠期高血压4 其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3 产钳4 剖宫□/□5 双多胎6 臀位7 其他新生儿窒息1无2有□畸型1无2有□(Apgar5mi不详）评分：1minn新生儿听力筛查：1通过2 未通过3 未筛查4 不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1 无2 有□大便1糊状2稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□/□前囟cm×cm1 正常2 膨隆3凹陷4 其他□眼睛1 未见异常2 异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1 未见异常2 异常□颈部包块1无 2 有□鼻 1 未 2 异□皮肤 1 未见异常2 □见异常常湿疹3 糜烂4其他口腔1 未见异常2 异常□肛门1 未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2 异常□胸部1 未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2 异常□脊柱1 未见异常2异常□外生殖器1未见异常2 异常□脐带1未脱2脱落3 脐部有渗出4 其他□转诊建议 1无2有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身 长/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下 头 围/cm面 色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前 囟1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭cm×cmcm× cmcm× cmcm×c m颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无1 有2 无——眼 睛1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听 力 ————1 通过2 未通过——口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 体 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 格腹部1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常检脐 部1 未脱2脱落 3 脐1 未见异常2 异常————查部有渗出 4 其他四 肢1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状 —— 1 无2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠可疑佝偻病体征——1 无2 颅骨软化3 肋软骨沟3 肋软骨沟4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸5 手足镯6 颅骨软化7 方颅6 颅骨软化7 方颅肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 ————g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/日IU/日IU/日 IU/日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声2. 不会区分生人和熟微笑人发育评估--------2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追视3. 双手间不会传递玩3.紧握拳松不开移动人或物品 4.不能扶坐 具4.俯卧时不会抬头4.不会独坐1 无1 无 1 无1 无2 肺炎次2 肺炎 次 2 肺炎 次2 肺炎 次 两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻 次 3 腹泻次 3 腹泻 次 4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤次 4 外伤 次 5 其他5 其他 5 其他5 其他 1 无 2有1 无2 有 1 无 2 有1 无2 有 转诊建议 原因：原因： 原因：原因： 机构及科室：机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 指 导 3 疾病预防3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他6 其他 6 其他6 其他下次随访日期随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓 名：编号 □□□－□□□□□月（年）龄 12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(高)/cm上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下面 色1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润2 其他 1 红润 2 其他皮 肤1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常前 囟1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭——cm×cm cm× c m cm× cm眼 睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常听 力 1 通过 2 未通过——1 通过2 未通过——体 出牙/龋齿数（颗） / ///格 胸 部1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 检腹 部1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常查四 肢1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常步 态—————1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无2 肋串珠 1 无 2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟 3 肋软骨沟 3 肋软骨沟可疑佝偻病体征 4 鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸5 手足镯 ——6“O”型腿 6“O”型腿 6“O”型腿7“X”型腿 7“X”型腿 7“X”型腿血红蛋白值——g/L——g/L户外活动 小时/日 小时/日小时/日 小时/日服用维生素 DIU/日IU/日IU/日——1.呼唤名字无反应1.不会有意识叫“爸 1.不会说 3 个物品的 1.不会说 2-3 个字的2.不会模仿“再见” 爸”或“妈妈” 名称 短语或“欢迎”动作2.不会按要求指人或 2.不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板发育评估3.不会用拇食指对捏 物 事情3.不会示意大小便小物品 3.与人无目光交流3.不会用勺吃饭4.不会跑 4.不会扶物站立 4.不会独走 4.不会扶栏上楼梯 /台阶1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 两次随访间患病情况3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重体格发育评价 3 消瘦4 生长迟缓3 消瘦4 生长迟缓3 消瘦4 生长迟缓 3 消瘦4 生长迟缓5 超重 5 超重 5 超重 5 超重视力——听力 1 通过 2 未过——————体牙数（颗）/龋齿数/ / / /格胸部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常检查腹部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常血红蛋白值* g/Lg/L g/L g/L其他1.不会说自己的名 1.不会说带形容词 1.不能简单叙说事 1.不会表达自己的字的句子情经过感受或想法发育评估2.不会玩“拿棍当马 2.不能按要求等待 2.不知道自己的性 2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有1 无2有1 无2有1 无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□女童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□第 1 次产前检查服务记录表姓 名：编号□□□－□□□□□填表日期年 月 日 孕 周 周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄 丈夫电话孕 次产 次 阴道分娩 次 剖宫产次末次月经年 月 日或不详 预 产 期 年 月 日既往史1 无2 心脏病3 肾脏疾病4 肝脏疾病5 高血压6 贫血7 糖尿病8 其他□/□/□/□/□/□/□家族史1 无2 遗传性疾病史3 精神疾病史4 其他□/□/□个人史 1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质□/□/□/□/□/□6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无 ２有 □孕产史1 自然流产2 人工流产3 死胎4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身 高cm体重Kg体质指数（BMI)kg/m 2 血压/mmHg 听诊 心脏：1 未见异常 2 异常 □ 肺部：1 未见异常 2 异常□外阴：1 未见异常 2 异常 □ 阴道：1 未见异常 2 异常 □ 妇科检查宫颈：1 未见异常 2 异常 □ 子宫：1 未见异常 2 异常□附件: 1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值/L 其他尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物*1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他 □/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎 乙型肝炎 e 抗原* 乙型肝炎 e 抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性□B 超*其他*总体评估1 未见异常2 异常□保健指导1 生活方式2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/□/□/□/□转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名47第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分 类 1 未见异常 □1 未见异常 □ 1 未见异常 □ 1 未见异常□2 异常2 异常2 异常2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 2.营养 2.营养 2.营养 2.营养 3.心理 3.心理 3.心理 3.心理 指 导 4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7 其他 7.母乳喂养 7.母乳喂养8 其他 8 其他1 无2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2有 □转 诊 原因： 原因： 原因： 原因：机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓 名：编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日分娩日期年 月 日 出院日期 年 月 日体 温（℃）一般健康情况一般心理状况血压(mmH g)乳 房1 未见异常2 异常□恶 露1 未见异常2 异常□子 宫1 未见异常2 异常□伤 口1 未见异常2 异常□其 他分 类 1 未见异常2异□常1 个人卫生2 心理指 导 3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他□/□/□/□/□1 无2 有 □转 诊 原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。