妇产科

女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称子宫附件。

子宫位置主要靠子宫韧带及骨盆底肌肉和筋膜的支托，正常情况下，子宫呈轻度前倾前屈位，宫颈下端处于坐骨棘水平稍上方。

子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。

输卵管为一对细长弯曲的管，位于阔韧带上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。

由内向外分为四部分，即间质部、峡部、壶腹部、伞部（有拾卵作用）。

月经是伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。

卵巢是女性的一对性腺，具有产生卵子并排卵和分泌女性激素的功能。

卵巢的周期性变化：1.卵泡的发育及成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡2.排卵3.黄体形成及退化卵巢性激素的生理作用：1.雌激素的生理作用：子宫：促进子宫肌细胞增生和肥大；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

使子宫内膜腺体及间质增生、修复。

使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有黏性，易拉成丝状。

卵巢：协同FSH促进卵泡发育，有助于卵巢积储胆固醇。

输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，并可加强输卵管肌节律性收缩的振幅。

阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，并增加细胞内糖原含量。

外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。

第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。

下丘脑、垂体：通过对下丘脑及垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。

代谢作用：促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。

2.孕激素的生理作用：孕激素通常在雌激素作用的基础上发挥效应。

子宫：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。

使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备。

使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变粘稠。

输卵管：抑制输卵管及节律性收缩的振幅。

阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。

乳房：促进乳腺泡发育。

下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用，在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。

体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3℃~0.5℃。

代谢作用：促进水钠排泄。

3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用4.雄激素的生理作用胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。

羊水的功能：1.保护胎儿2.保护母体根据妊娠不同时期的特点，联创将妊娠全过程分为：妊娠23周末以前称早期妊娠；第13~27周末称中期妊娠；第28周及其后成晚期妊娠。

早期妊娠诊断：早期妊娠诊断：1.症状：停经、早孕反应、尿频、乳房胀痛2.体征：乳房的变化、生殖器官的变化3.辅助检查：妊娠试验、超声检查（B型超声显像法、超声多普勒法）、黄体酮试验、基础体温测定、宫颈黏液检查分娩：妊娠满28周以后，胎儿及其附属物从临产发动至从母体全部分娩出的过程。

妊娠满28周至不足37周之间分娩称为早产。

妊娠满37周至不足42周之间分娩称为足月产。

妊娠满42周及以后分娩称为过期产。

西医对妇产科疾病病因的认识：妇产科疾病原因种类繁多，如生物性因素、化学性因素、物理因素、精神因素、营养性因素、免疫性因素、遗传性因素、先天性因素。

月经病：凡月经的周期、经期、经量等发生异常，或伴随月经周期，或于绝经前后出现明显不适症状为特征的疾病。

月经病的治疗原则是重在治本以调经。

功能失调性子宫出血是由于调节生殖的神经、内分泌机制失常引起的异常子宫出血。

本病为非器质性疾病。

“崩漏”无排卵型功血治疗：是月经病中的疑难重症，采取中西医结合方法治疗能提高疗效。

青春期及生育期患者应以止血、调整周期、恢复排卵功能为原则，绝经过渡期患者则以止血、调整周期、减少出血量、防止子宫内膜病变为主。

中医治疗：本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流（即止血之法）、澄源（即求因，澄清本源之意，乃治疗崩漏的重要阶段）、复旧（即调理善后）三法。

实热：症候：经血非时大下或忽然暴下，或淋沥日久不断，色深红，质稠，口渴颊热，小便黄，大便干结；舌红，苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，止血调经。

方药：清热固经汤黄芩、焦栀子、生地、地骨皮、地榆、阿胶（烊化）、生藕节、陈棕炭、炙龟甲、牡蛎、生甘草。

若心烦易怒，脉弦者，为肝经火炽，宜清肝泻热，加柴胡、夏枯草，亦可选用清经散。

闭经：通常分原发性闭经及继发性闭经两类。

中医病因病机：中医认为，闭经病不外虚实两类。

虚者多因冲任虚损，胞宫无血可下；实者多因冲任阻滞，经血被阻隔而不得下行。

肝肾不足、气血虚弱、阴虚血燥、气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞治疗：闭经的治疗原则为早期诊断，早期治疗。

一旦诊断清楚，则采取中西医结合方法改善全身健康情况和心理状态，并针对病因治疗。

相应的性激素替代治疗，调节下丘脑-垂体-卵巢轴的周期关系，恢复月经周期；对于继发性闭经要以预防为主；对一时性闭经如服避孕药后引起的闭经可短期观察。

痛经：凡在经期及月经前后，出现明显的小腹部痉挛性疼痛、坠胀或腰酸痛等不适，影响生活和工作者，称为痛经。

可分为原发性和继发性两种。

中医病因病机：气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏虚中医治疗：气滞血瘀证候：经前或经期小腹胀痛，拒按，经量少，色紫暗有块，块下痛减，伴胸胁、乳房作胀；舌质暗，或边有瘀点，脉弦或弦滑。

治法：理气行滞，逐瘀止痛。

方药：膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草）。

若属膜样痛经者，加莪术、山楂、血竭、益母草；若伴恶心呕吐者，为冲脉之气夹肝气上逆犯胃，加黄连、吴茱萸、生姜。

寒湿凝滞证候：经前或经期小腹冷痛，得热痛减，拒按，经量少，色暗有块，畏寒身痛，恶心呕吐；舌质暗，苔白腻，脉沉紧。

治法：温经驱寒，活血止痛。

方药：少腹逐瘀汤加苍术、茯苓（小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂）。

若痛甚，面色苍白，手足厥冷，冷汗淋漓，为寒凝胞宫，阳气不达，宜家附子温阳暖宫。

阴道炎是指阴道粘膜及粘膜下结缔组织的炎症。

常见阴道炎有滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、老年性阴道炎。

细菌性阴道病：症状10%~40%患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有腥臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或灼热感。

老年性阴道炎常见于绝经后、卵巢切除或盆腔放射治疗后妇女，因卵巢功能衰退，刺激素缺乏，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。

西医治疗：因刺激素缺乏，可局部或全身给予雌激素制剂。

己烯雌酚、尼尔雌醇女性上生殖道及其周围组织发生炎症时称为盆腔炎。

急性盆腔炎西医治疗：抗生素治疗可根据经验选择抗生素，待药敏试验结果出来再作调整。

中医治疗：辨证论治热毒壅盛证候：下腹疼痛拒按，带下量多，色黄如脓，质稠秽臭，发热头痛，或高热寒战，口干口苦，大便干结，小便短赤；舌质红，苔黄干，脉滑数。

治法：清热解毒，凉血化脓。

方药：银翘红酱解毒汤银花、连翘、红藤、苡仁、丹皮、栀子、败酱草、桃仁、延胡索、川楝子、赤芍、乳香、没药。

妊娠不足28周，胎儿体重少于1000g而终止者称流产。

其中发生在妊娠12周前者称早期流产；发生于妊娠12~28周者成晚期流产。

病因：遗传因素、母体因素、环境因素、免疫因素。

习惯性流产：连续3次或3次以上自然流产称为习惯性流产，中医称“滑胎”，近年国际上常用“复发性流产”取代“习惯性流产”，改为连续2次的自然流产。

先兆流产：中医辨证治疗肾虚证候：妊娠期阴道少量下雪，色淡红，腰酸，腹坠痛，或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，甚至失禁，或曾屡次堕胎；舌淡，苔白，脉沉滑尺弱。

治法：固肾安胎，佐以益气。

方药：寿胎丸加党参、白术、首乌、杜仲、甘草（桑寄生、菟丝子、续断、阿胶）。

若阴道流血多着，加仙鹤草、地榆、艾叶、鹿角霜止血安胎；腹痛明显者，加木香、砂仁。

血热证候：妊娠期阴道下血，色鲜红，或腰腹坠胀作痛，伴心烦不安，手心烦热，口干咽燥，小便短黄，大便秘结；舌质红，苔黄而干，脉滑数或弦滑。

治法：滋阴清热，养血安胎。

方药：《景岳全书》保阴煎加苎麻根（生地、熟地、黄芩、黄柏、白芍、续断、淮山药、甘草）。

若下血多者，加阿胶、旱莲草；腰痛者，加菟丝子、杜仲。

气血虚弱《景岳全书》胎元饮去当归，加黄芪、阿胶、山药、苏梗、寄生（杜仲、人参、当归、白芍、白术、陈皮、甘草）。

难免流产一旦诊断明确，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排除。

流产感染处理原则是积极控制感染，尽快清除宫内残留物。

妊娠剧吐主要中医发病机理是冲气上逆，胃失和隆。

脾胃虚弱、肝热犯胃、痰湿内停呕伤气，吐伤阴，复因浆水不入，日久气阴俱虚。

胃阴伤则肠道失润，腑气不通；肝肾阴伤则肝气愈逆，呕吐益甚，如此因果相干，导致恶阻重症。

治疗：尽早控制呕吐，一般以中医治疗为主。

重症患者，应中西医结合治疗，及时纠正失水、电解质紊乱及酸碱失衡，以控制病情。

异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，俗称宫外孕。

根据受精卵着床部位的不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠。

临床表现：腹痛、阴道流血、腹部包块、休克和昏厥治疗：治疗原则以手术为主，药物保守治疗和期待治疗为辅。

符合条件：输卵管妊娠包块直径不超过3㎝；输卵管妊娠未破裂流产；无明显内出血；血β-HCG＜2000U/L。

中医治疗：未破损期：指输卵管妊娠未发生流产或破裂者。

证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛或胀痛；妇科检查可触及一侧附件有软性包块、压痛。

妊娠试验弱阳性或阳性。

B超检查一侧附件有妊娠囊。

脉弦滑。

治法：活血化瘀，消徽杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方加土元、蜈蚣、天花粉（丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术）。

分娩期并发症产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因首位。

产后出血根据发病原因可分为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍四大类。

属中医“产后血崩”、“胞衣不下”、“产后血晕”范畴。

西医病因：全身因素、产科因素、子宫因素。

不孕症：凡夫妇婚后同居两年，型生活正常，未避孕而未能受孕者称不孕症。

婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕症；曾有过妊娠，未避孕而后连续两年不孕者称继发性不孕症。

西医病因：女性不孕因素：以卵巢因素和输卵管因素居多。

卵巢因素、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、阴道因素、免疫因素。

男性不育因素：主要有生精障碍与输精障碍。

竟也异常、性功能异常、免疫因素。

男女双方因素：性生活因素、精神心理因素、免疫因素。

中医治疗辨证论治肾阳虚证候：婚久不孕，月经后期，经量少色淡，或月经稀发甚或闭经，少腹冷痛坠胀，面色晦暗，腰膝酸软，小便清长，大便溏薄；舌淡苍白，脉沉细或沉迟。