心房颤动抗凝治疗进展(4.23)
心房颤动抗凝药物的研究进展
心房颤动抗凝药物的研究进展徐珍珍;梁兆光【摘要】心房颤动(房颤)是一种常见的心律失常疾病,发病率较高,且可引起多种并发症.其中,血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的最主要原因,而脑卒中是其最常见的表现类型,故预防脑卒中的发生成为房颤患者综合管理的重要内容.对于发生脑卒中风险增加的患者,合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性脑卒中的发生率.然而,在中国大多数房颤患者并未得到有效的抗凝治疗.且很多患者在抗凝期间发生脑卒中事件,严重影响了患者的健康及预后.目前,临床上已有多种新型口服抗凝药物(NOAC)供患者选择,且短期服用NOAC抗凝治疗对于房颤患者直流电复律是安全的.未来,NOAC能否将房颤患者的抗凝周期大大缩短,从而减少患者的脑卒中事件,需要进一步研究.%Atrial fibrillation(AF) is a common arrhythmia disease,with high incidence and multiple complications.The thromboembolic complications are the main reason of the mortality and morbidity,and the stroke is the most common type,therefore prevention of the stroke is the main content of the integrated management of AF patients.Rational use of anticoagulant drugs help to significantly reduce the incidence of ischemic stroke,however,most AF patients have not received effective anticoagulant therapy in China.Many patients have stroke events during anticoagulation,seriously damaging the health and prognosis.At present,there are a variety of new oral anticoagulant(NOAC) drugs for patients to choose,and short-term use of NOAC therapy for direct current cardioversion of AF patients is safe.Whether NOAC can shorten theanticoagulant cycle of AF patients so as to reduce the incidence of stroke in patients,still needs further study.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)009【总页数】5页(P1821-1825)【关键词】心房颤动;抗凝药物;脑卒中;血栓栓塞【作者】徐珍珍;梁兆光【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院心内科,哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院心内科,哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R541.7心房颤动又称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
心房颤动抗凝治疗进展_0
心房颤动抗凝治疗进展房颤最大的危害之一就是脑卒中，正确运用抗凝评分方案以及出血风险评分方案来指导抗凝药物的使用，从而有效预防脑卒中的发生，减少房颤患者致残率及病死率。
华法林作为一种成熟的抗凝药物，目前正受到新型抗凝药物的挑战，而经皮左心耳封堵术也逐步受到重视，因此，房颤的抗凝治疗现状有望得到改善。
标签：房颤；抗凝治疗；新型抗凝药物心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，中国人的房颤发病率约为0.77%，大量研究均表明，其随年龄增长而不断升高，未来我国房颤患病人群还将持续增长[1]。
由房颤引发的脑卒中风险较普通人群高5倍，且病死率及致残率远高于其他原因引发的脑卒中[2-3]。
华法林虽然有很多缺点，但目前仍是抗凝治疗的经典药物。
目前新型抗凝药物的安全性仍需要设计严谨的大样本研究及更细的亚组分析，因此房颤抗凝管理仍是预防脑卒中的重点之一。
现将房颤抗凝进展进行综述。
1 评分方案1.1 CHA2DS2-V ASc评分方案为了更好的评估脑卒中低危人群以及指导房颤抗凝，与2010年欧洲房颤指南一样，2014年美国房颤管理指南[4]同样建议使用CHA2DS2-V ASc评分方案。
新的评分方案提高了口服抗凝药物的地位，而弱化了阿司匹林，更详细地划分了需要口服抗凝药物治疗的与不需要抗凝治疗患者的界限。
1.2 HAS-BLED评分方案房颤在抗凝治疗的同时也带来了出血风险。
因此，美国最新房颤指南首次建议使用HAS-BLED评分在应用抗凝药物前评估出血风险。
分值越高，风险越高。
高血压、脑卒中以及老年患者往往又是抗凝治疗的CHA2DS2-V ASc评分点，因此临床在制定治疗方案时，以上三种情况常带来一定的难度，同时也反映出抗凝治疗与出血风险并存的实际情况，更是现阶段房颤抗凝不足的具体体现。
2 房颤抗凝药物2.1华法林2014年美国心脏协会已将新型抗凝药物列入房颤管理指南，而华法林具有价格低廉以及经历了长期大量临床试验的考验等诸多优点，因此仍然是房颤患者抗凝治疗的首选药物之一。
老年心房纤颤抗凝治疗进展
老年心房纤颤抗凝治疗进展摘要：心房纤颤是持续的心律失常，常见于老年人。
随着年龄的增加，心房纤颤的发病率也随之升高，伴随而来的便是合并症脑卒中的发病率增高，导致病患的身体健康受到了严重的危害。
有研究表明，50岁以下的人出现心房纤颤的几率低于2%，70岁以上的人出现心房纤颤的几率则为13%，可见，老年人心房纤颤的发病率较高。
老年人出现心房纤颤伴发栓塞性脑卒中的发病率也明显增高，风湿性瓣膜心房纤颤的病患发生脑卒中的危险性会增加17倍。
为了预防老年心房纤颤，经过医务人员的多年研究，发现抗凝治疗对于预防脑卒和降低其发病率中具有良好的作用，本文就其在药物选择、适应证、并发症预防等方面的研究进展进行分析。
关键词：老年人；心房纤颤；抗凝有研究表明，50岁以下的人出现心房纤颤的几率低于2%，70岁以上的人出现心房纤颤的几率则为13%，可见，老年人心房纤颤的发病率较高。
老年人出现心房纤颤伴发栓塞性脑卒中的发病率也明显增高，风湿性瓣膜心房纤颤的病患发生脑卒中的危险性会增加17倍。
为了降低老年心房纤颤病患脑卒中，研究人员发现抗凝治疗是较为有效的办法，该项研究也在临床实证中得到了证实，在应用方面取得了重大进展。
1老年心房纤颤病患抗凝治疗的必要性老年人房颤的发病率较高，而由房颤所引起的脑卒中发病率也日渐增高。
Aronow等的研究也证实了这一点，通过对201位老年房颤病患进行研究，发现出现栓塞性卒中的病患占比43%，较之同年的年龄组的其他窦性心律的脑卒中发病率明显较高。
另外，Farmingham的研究认为，老年心房纤颤的病患如果有高血压、糖尿病、TIA等情况之一，那么这些病患的脑卒中发病率会提高4%，如合并其他心脏疾病，危险性也会增加。
在当前社会，老年人常见的疾病就是高血压、糖尿病等，这意味着心房纤颤的老年人患上脑卒中的几率大大增加了，而且随着老年人年龄的增长，患病的风险也在增加。
为了进一步提高老年人的生存质量，开展针对性的治疗和研究是非常必要的。
房颤治疗新型抗凝药物进展
为满足临床需要：针对 AF 卒中预防
临床已证实 AF + 卒中危险因素
Yes
是否有 Warfarin适应症?
No
AVERROES: Apixaban
RELY: Dabigatran ROCKET: Rivaroxaban ARISTOTLE: Apixaban ENGAGE: Edoxaban
AVERROES 设计
Re-LY ROCKETAF
Rivaroxaban 20 (15*) QD 14,266
ARISTO TLE
Apixaban 5 (2.5*) BID 18,206
ENGAGE AF-TIMI 48
Edoxaban 60*, 30* QD >21,000
Drug Dose (mg) Freq N
Dabigatran 150, 110 BID 18,113
年中风率 (%)
0 1 2 3 4 5 6
1.9 2.8 4.0 5.9 8.5 12.5 18.2
20
CHA2DS2-VASc 积分与年中风率 15.2 9.8 9.6
中风率 %
15 10 5 0
6.7 4.0 2.2 3.2 0 1.3
0 1 2 3 4 5
6.7
6
7
8
9
CHA2DS2-VASc 积分
Design
CHADS2 AF criteria % VKA naive
PROBE
≥1 AF < 6 mths 50%
2x blind
≥2 AF (>1 in <30d) 38%
2x blind
≥1 AF or AFl <12 mths 43%
心房颤动口服抗凝药进展
心房颤动口服抗凝药进展钱方毅【摘要】心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，房颤可发生卒中等严重并发症，多年来应用口服抗凝药华法林预防房颤卒中有良好的效果，但该药有许多缺点，在我国的使用率很低。
近年来研制出4种新型口服抗凝药（NOACs），即达比加群、利伐沙班、阿派沙班及依多沙班，并已完成4项大规模、随机临床试验：RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE和ENGAGE-AF TIMI 48。
研究表明，新药在预防房颤卒中和系统性栓塞与华法林比较有相似的疗效。
安全性也较好，现对其进展作简要讨论。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(000)006【总页数】3页(P473-475)【关键词】心房颤动;新型口服抗凝剂;卒中预防试验【作者】钱方毅【作者单位】100101 北京市，中国人民解放军306医院【正文语种】中文【中图分类】R445.1心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，老年人房颤患病率高，70岁以上为5%，80岁以上可高达7.5%。
近数十年来，房颤患病率不断增高，房颤可发生多种并发病，最严重是体循环血栓栓塞，特别是脑卒中，占80%。
房颤卒中的年发病率为5%，死亡率较高，卒中后常严重致残（偏瘫、认知功能障碍等），给个人、家庭及社会带来沉重负担。
多年来，维生素K拮抗剂（VKA，主要是华法林）是预防房颤发生卒中唯一口服抗凝药，华法林通过与VK环氧化物还原酶相结合，抑制VK依赖性凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ及Ⅹ，从而发挥其抗凝效应。
研究证实，华法林预防房颤卒中有优良的疗效，与安慰剂比较，可使危险降低64%，与抗血小板疗法比较，可使危险降低37%。
因此，华法林目前被推荐用于有发生卒中或系统性栓塞的中至高危房颤患者，但是华法林有若干明显的缺点，例如药动学及药效学变化较大，治疗范围窄，与许多食品和药物可发生相互作用，需经常进行实验室对其凝血作用监测，并调整剂量，发生出血的风险大，因而其临床应用受到了限制[1]。
心房颤动抗凝治疗进展 ppt课件
8
2 4 4 28（11.7％）
2
2 3 1 22（8.8％）
2
0 2 0 6（3.0％） 0.001
ppt课件
28
中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)
对于中国非瓣膜性房颤患者，华法令抗凝治疗（INR
1.6～2.5）是安全，
有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹 林。
入选标准
50～80岁
非瓣膜性房颤
持续≥1个月
至少有一项危险因素因素
年龄≥ 60岁 轻中度高血压 TIA或缺血性卒中或外周动脉栓塞 NYHA II－III级 糖尿病
入选988例，平均随访15个月
ppt课件 23
中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)
随机分组
华法令标准强度 抗凝治疗组
华法令低强度 抗凝治疗组
阿司匹林组
（INR 2.12.5 )
（INR 1.62.0)
（200 mg）
ppt课件
24
中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)
缺血性脑卒中
终 点 事 件
主要终点事件
血栓栓塞事件
TIA
外周动脉血栓栓塞
全因性死亡
次要终点事件
不良反应
主要为出血并发症
ppt课件
严重出血：>1000ml 或脑出血
Warfarin
p < 0.001 p > 0.2
4
2
0
AFASAK 58% 7– 81
SPAF 67% 27– 85
BAATAF 86% 51– 96
CAFA 42% - 68– 80
SPINAF 79% 52– 90
房颤抗凝治疗新进展
房颤抗凝治疗新进展背景房颤是一种常见的心律失常，患病率随年龄增加而逐渐增高。
房颤引起的血栓形成会导致卒中，其中脑卒中是患者最担心的后果。
因此，预防血栓形成是房颤患者治疗中的重点。
目前，房颤患者抗凝治疗的主要药物是华法林。
华法林治疗需要经常监测指标（如国际标准化比值）并密切监测剂量。
随着科技的发展和药物的不断更新，房颤抗凝治疗也有了新的进展。
新进展新型口服抗凝药物与华法林相比，新型口服抗凝药物有以下优点：1.无需定期检查国际标准化比值，用药剂量稳定，患者不需要太多的自我调整；2.在一些人群中具有更好的预防卒中的效果，同时减少了控制卒中风险所需的时间；3.可能在预防脊髓梗死时比华法林更为安全。
新型口服抗凝药物包括：•达比加群（药物商标名称：适可而止，Pradaxa）；•阿哌沙班（药物商标名称：波立维，Eliquis）；•利培酮（药物商标名称：沙可保，Savaysa）；•瑞舒伐他汀（药物商标名称：赛格康，Xarelto）。
综合评估虽然新型口服抗凝药物具有一定的优点，也比华法林更加便利，但它们也有一些弊端，比如：1.新型口服抗凝药物价格较高；2.新药的抗凝及副作用机制复杂，需准确识别适应症；3.对于急性出血，新型口服抗凝药物仍未有特别清晰的对策。
针对这些问题，目前医学界提倡从个体化治疗的角度进行选择。
因此，对患者进行评估和提示，以保证合适且个体化的抗凝治疗是至关重要的。
以下是评估患者合适用药的一些因素：•年龄；•病历史；•药品对另外疾病的相互作用；•肾功能；•是否有执行华法林治疗的够通信所需条件；•病人的偏好和期望等。
房颤抗凝治疗已经有了新的进展。
相对于华法林，新型口服抗凝药物具有更多的优点，但也存在一些问题。
因此，做出合适的选择需要综合考虑患者的情况和个体化的治疗方案。
心房颤动抗凝治疗研究进展
心房颤动抗凝治疗研究进展摘要】心房颤动（房颤）是临床上常见的一种心律失常，虽然心房颤动本身并不直接危及生命，但房颤时可引起血流动力学的变化，心房血栓形成，使患者发生脑血管栓塞的危险增大。
因此房颤患者的抗凝治疗势在必行。
但在目前临床治疗中抗凝药物的应用并不充分，对于出血及栓塞的风险评估，本文将对目前抗凝的现状进行分析。
【关键词】房颤；抗凝治疗【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0010-03The research progressabout anticoagulant therapy of atrial fibrillationLvQianpeng. Tianjin University of Chinese Medicine, Tianjin 300193, China;Qi Xin(corresponding author), Wei Liping. Tianjin People's Hospital, Tianjin 300121, China【Abstract】Atrial fibrillation is a common clinical arrhythmia,although atrial fibrillation is not immediately life-threatening,but AF can cause the changes of hemodynamics,Thrombosis in atrialcanincreased risk of cerebrovascular embolism patients happen. Therefore be imperative anticoagulation in patients with atrial fibrillation. But in the current application of anticoagulant drugs in clinical therapy isnot fully,risk assessment for hemorrhage and embolism,this paper will analyze the current situation of anticoagulation.【Key words】Atrial fibrillation;Anticoagulation therapy1.房颤的流行病学房颤是临床上最常见的一类心律失常，是导致心源性脑卒中的主要因素之一。
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目标：INR 2—3，年龄》75，INR 2 左右
INR控制的最佳强度
非瓣膜性房颤患者抗凝治疗 的出血并发症
Ann Intern Med 1999;131:492–501
华法林使用方案
控制心室率：终生服用(有高危因素) 准备复律者： 1. 前3周后4周 2. 食道超声排除左房血栓，应用肝素后
利伐沙班：拜瑞妥，2009年已在中 国上市，由拜耳/强生公司研制。 已获VTE预防适应证，但尚未获房 颤适应证
艾吡沙班
新型抗凝药物特点
效果优于或等于华法林 出血发生率低于华法林 无需进行常规凝血检测 无需调整剂量 不受饮食影响 发生药物相互作用的风险较低
左耳处理
机理—90%以上的心房血栓位于左心耳 适应证—有抗凝治疗禁忌或不能耐受抗凝治疗 方法：经皮左心耳封堵术、经心包左心耳结扎、
房颤的 3P 分类 Paroxysmal Af Persistent Af Permanent Af
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发
房颤的治疗策略
阵发性：<48h复律无需抗凝，预防视频度 >48h先抗凝，再复律，药物预防
持续性：节律控制或频率控制 永久性：频率控制、预防栓塞（以华法林为主） 导管消融：各种房颤均可
应用华法林注意事项
药物的相互作用 1. 降低华法林作用：巴比妥类、利福平、
避孕药（肝酶诱导剂）、VitK 2. 增强华法林作用：大环内酯类、胺碘
酮、他汀类、抗真菌药(竞争CYP450) 根据 CYP2C9 1061A/C 和 VKORC1 -
1639G/A多态性指导华法林的应用 目前使用远远不够
复律，同时应用华法林至INR > 2.0后 单用华法林到复律后4周
应用华法林注意事项
个体差异较大，起效慢，监 测 INR 2-3；INR 3-4 停药； 4-10 停药，静脉或口服 Vit k1 1-5mg；>10 停药，iv Vit k1 5-10mg
饮食对华法林的影响 通常不与阿司匹林联用
心房颤动抗凝治疗进展
同济医院心内科 刘启功
房颤的流行病学
最常见的心律失常 成人发生率0.4-1.0% 60岁以上老年人发生率2-4% 80岁以上老年人发生率约8% 国内房颤发生率0.77%
房颤的原因
器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、 COPD、慢-快综合征、心包疾病、 冠心病、高血压、先天性心脏病
预防血栓栓塞
非瓣膜性房颤者脑卒中增加5倍，病死率增加 2倍。瓣膜病房颤脑卒中增加16倍
AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、 CAFA、EAFT —华法林抗凝使脑卒中发生率 下降 2/3，病死率下降1/3
抗凝：华法林、阿司匹林、直接凝血酶抑制 剂、Ⅹa 因子抑制剂、波利维、低分子肝素
谢 谢！
左心耳处理：封堵术、 切除术、 左心房折叠 根治房颤—RFCA
与安慰剂比较，华法林可使非瓣膜性 房颤患者脑中风↓68%，全因死亡 ↓33%、致死性卒中↓48%
与阿司匹林比较华法林能使
所有卒中减少46% 缺血性卒中减少52% 严重出血增加1.7倍
华法林
适应证：房颤 >48h 准备复律者；控制心 室率且有缺血性脑卒中高危因素者
Ann Intern Med 1999;131:492–501
仅适用于低危或对华法令有禁忌者
直接凝血酶抑制剂
Ximelagatran：西美加群→美拉加群 （melagatran）,GPT升高，已淘汰
达比加群酯：由勃林格殷格翰公司开 发，已上市。已获VTE预防适应证， 但尚未获房颤适应证
Ⅹa 因子抑制剂
总结
房颤抗凝仍以华法林为主 使用华法林需监测INR 2-3 使用华法林之前建议查相关基因多态性 华法林的应用远远不够 低危人群可使用阿司匹林 可短时间联用、单用低分子肝素 达比加群酯和利伐沙班有望取代华法林 左心耳封堵特别适用于有抗凝禁忌者 波立维尚不能替代华法林 各种房颤均可行RFCA
房颤发生缺血性脑卒中 的高危因素
心脏瓣膜病
糖尿病
年龄》65岁
高血压病
有过脑卒中或TIA 冠心病
左房血栓
左室扩大
左房超声密度增大 左心功能不全
阿司匹林
指征 1. 华法林不能耐受或有禁忌者 2. 年龄<60y无器质性心脏病且
无高危因素者 剂量：0.1--0.3/天
阿司匹林能使脑卒中减少22%
心脏以外的疾病：甲亢 特发性：孤立性
房颤的病理生理和危害
房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加 室律（率）异常—心悸 心房功能丧失—心衰和血压下降 心室充盈受损—心衰和血压下降 附壁血栓—脑栓塞
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
外科手术结扎左心耳、左心房折叠
经皮左心耳封堵术
装置：PLAATO、Amplazer、WATCHMAN 缺点—不能改变患者的高凝状态，不能预防
左心耳以外部位的血栓，手术比较复杂，疗 效有待验证
经心包左心耳结扎
房颤的导管消融
2008年“经导管消融房颤中国专家共识”症状明显的 阵发性房颤，可作为一线治疗；对于病史较短、药物 治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，可作 为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持 续性房颤，可作为维持窦律或预防复发的措施之一