邵乐平教授微访谈

邵乐平教授微访谈1、提问：老年人肾病综合症拒绝肾穿，排除肿瘤等继发因素，考虑原发性肾综，且老年人肾综以膜性肾病为主，请问您对此病人选择何方案，谢谢！答：尽量动员肾穿，目前肾穿多采用实时超声引导下进行，比过去安全性增加了很多，我目前肾活检已很少遇到术后血尿的患者。

如果实在不同意，可结合其他情况选择治疗方案。

老年人微小病变也很常见，如果病人发病较急，这种类型可能性大，可试用激素治疗。

尽管您排除了肿瘤等继发因素，淀粉样变在老年人中的比例也不小，建议直肠粘膜或皮肤活检，排除此类疾病。

如果您考虑膜性肾病，不妨进行磷脂酶A2受体抗体检测，可帮助您确诊是否特发性膜性肾病，特发性膜性肾病目前已有指南，您可根据指南进行治疗。

当考虑选择激素和/或免疫抑制治疗时，对于老年人，我更倾向于采用中等剂量的激素加免疫抑制剂治疗，以减少激素大量长期应用带来的副作用。

2、提问：肾小管疾病，包括RTA等，临床检查或者确诊是个麻烦，除了肾活检外，大部分需要行实验室检查，而一般医院很难开展，不知道邵教授在肾小管疾病的普及推广方面有无好的建议？谢谢！答：肾小管疾病的检查确实较难开展。

但要借助有限的条件还是能做一些事情的。

如最常见的Gitelman综合征，要确诊，重点是血和尿的电解质检查，如尿钙和尿肌酐的比值，尿钾、尿氯和尿镁的测定，一般实检验科均能检查，和血清的检测没什么区别。

肾性糖尿的检测主要是检测24小时尿糖，也可采用与血糖一样的检测方法（酶法），诊断也没什么障碍。

RTA大多也不难鉴别，除了尿液的最大酸化程度外，如血CO2CP<18mmol/l时，尿pH是否能酸化至6.0或5.5以下，来判定是近端还是远端肾小管酸中毒外，远端肾小管酸中毒往往存在肾结石或钙质沉积症，而近端RTA较少出现这一现象，这一点可以帮助您确诊大部分RTA患者。

另外，近端肾小管酸中毒多合并FANCONI综合征，出现低血磷和尿糖等表现，一般不难诊断。

另外，还应从性别和发病年龄上考虑，如成年后女性，多为干燥综合征继发远端RTA, 而幼年发病应考虑原发性RTA。

原发性RTA, 近端肾小管酸中毒可表现带状角膜炎，而远端肾小管酸中毒，显性遗传的多存在明显的家族史；隐性遗传的可出现合并高频感音神经性耳聋和大前庭水管，或外周血形态异常，这些信息均可提供帮助。

而高钾型RTA与其他类型差别较大，就更容易诊断了。

所以，一些较难的测定，并非必须的，如尿可滴定酸以及氯化铵负荷试验并非必不可少，大多说情况下不一定用到，而基因检测也进一步帮助我们认识和理解这一类疾病。

3、提问：近年代谢性疾病导致的肾小管结晶形成（结晶性肾病），造成对肾小管的损伤引起了国内外学者的关注，如高草酸、高钙等。

对于此种疾病引起的肾小管损伤，在治疗上您有何好见解以及在病理的诊断上，如何进行评估，通过偏光显微镜？还是其他的方法呢？答：最近在杂志Kidney International看到Jose′ Antonio T. Poloni 等刚刚发表的论文（Poloni JA, Garcia CD, Rotta LN, Perazella MA. Calcium oxalate crystalluria points to primary hyperoxaluria type 1. Kidney Int. 2016;89(1):250.）提到了通过尿沉渣检查肾小管上皮细胞胞浆中检测草酸钙结晶对诊断的重要性，为该类疾病的诊断提供了便利的方法。

其实，结晶性肾病早在30年前已经提到，如：Carbone LG, Bendixen B, Appel GB. Sulfadiazine-associated obstructive nephropathy occurring in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Kidney Dis. 1988;12:72-75. 很惭愧，目前我们还没有通过尿沉渣或病理进行诊断此类疾病，但我觉得非常值得尝试。

我们目前已经诊断多个1型家族性原发性高草酸尿症和3型原发性高草尿症，我们均通过基因分析、尿石成分分析以及尿草酸水平等手段诊断。

对于原发性高草酸尿症，治疗上，我们采用以下几种方法：第一，多饮水；第二，1型原发性高草酸尿症患者均给予维生素B6治疗；第三，服用枸橼酸盐，增加尿中枸橼酸盐的浓度；第四，可试用噻嗪类利尿剂，减少尿钙排泄；第五，可适当口服钙片，餐中嚼服，结合食物中的草酸。

4、提问：近期遇见一位Bartter综合征病人，对于此种由于基因突变引起的代谢性疾病，出现的顽固性低钾以及随之而来的肾小管的损伤，目前有何新进展，临床治疗上我们能做的仅仅是补钾、保钾和使用RAAS阻断剂保护肾脏吗？还能为病人做些什么？答：Bartter综合征是一种失盐失钾性疾病，是髓攀升枝粗段重吸收氯化钠障碍性疾病。

因髓袢升枝粗段负责重吸收肾小球滤过的25%，所以改变临床表型往往较为严重，大多患儿出生后就夭折，存活下来的多数为成年型Bartter综合征，治疗困难可想而知。

而另一种相似的疾病Gitelman综合征，是远端小管重吸收氯化钠障碍性疾病，因远端小管负责重吸收肾小球滤过的5%的氯化钠，表型相对较轻，一般不影响存活。

但Gitelman综合征低血钾和低血镁水平纠正至完全正常也是非常困难的。

那我们应该还能为病人做些什么呢？首先，应鼓励该类患者多摄入水和盐。

因患者丢失大量的水和盐，导致血容量不足，激活RAAS 系统。

因此，不要犹豫，一定鼓励患者多摄入水和盐，补充其丢失。

遗憾的是，有些医生认为，摄入越多的盐和水，丢失越多的钾，我想这是本末倒置的。

其次，应注意补充镁。

部分Bartter综合征和绝大部分Gitelman综合征存在低血镁。

但目前能够买到的含镁的药物较少，如门冬氨酸钾镁，较为昂贵。

氯化镁也是不错的选择，但一般医院和药店难以买到药品级别的氯化镁。

再次，因患者存在血容量不足，ACEI和ARB不能用于Bartter综合征，否则可能导致休克。

安替舒通可以试用。

另外，大量文献也提到消炎痛，通过抑制肾前列腺素系统，达到减少水盐丢失的目的，也是选择之一。

最后，饮食上，应鼓励该类病人多摄入含丰富钾镁和柠檬酸的水果。

5、提问：临床碰见几例血糖正常尿糖阳性病人，血磷、尿酸均正常，尿比重、PH均正常，肾糖阈降低原因原因是什么，如何处理该类病人？谢谢答：我的处理流程是：首先排除是否存在继发性肾小管损害因素，如是否伴有血尿和/或蛋白尿、高血压肾损害、骨髓瘤肾损害、沉积病、干燥综合征等类风湿疾病肾损害以及药物性肾损害。

除了您提到的血磷、尿酸、尿比重和酸化功能外，我一般还会进行尿钾排泄分数、尿氯排泄分数、尿磷排泄分数、尿蛋白等检查, 以证实是否孤立性糖尿，还是多种物质重吸收障碍。

如果怀疑存在急性肾损伤，还应给予足够的时间恢复后再行复查确诊。

其实，门诊遇到的病人容易忽略应是家族性肾性糖尿的患者。

原因是大部分家族性肾性糖尿为轻度糖尿，甚至只出现餐后尿糖阳性；而严重的肾性糖尿患者只占少数。

这与我们的教科书描述的不太一样。

遗传学的进展发现，SGLT2突变携带者可表现正常或轻度糖尿，而复合杂合或纯合突变患者可表现重度糖尿。

因此，遇到尿糖阳性的患者，应检测空腹和餐后尿糖，以及24小时尿糖，评估严重程度，如果完全排除了继发因素，应进行家族调查，并行基因检测。

6、提问：常会遇到血糖正常，尿糖阳性的病人，除肾糖阈降低外，小管损伤恐怕也是原因之一，请问如何评估这样的病人，远期预后如何？为什么？答：guohongping123战友也提出了类似的问题。

其实肾糖阈降低和小管损伤多数时候是一个相似问题。

葡萄糖主要在近端小管重吸收，不管是原发疾病，如家族性肾性糖尿，主要基因突变导致的近端小管SGLT2重吸收功能障碍所致；还是继发性肾小管损害，如小球病变FSGS合并小管损害、轻链沉积病、骨髓瘤肾病，急性肾损伤等等；均为近端小管重吸收葡萄糖障碍所致。

因此，肾糖阈降低和小管损伤其实是一个问题，但我想您的意思可能是指原发（肾糖阈降低）继发（小管损伤）。

如果是家族性肾性糖尿，远期预后是好的，病人不必担心。

甚至，目前已研发出SGLT2选择性抑制剂治疗糖尿病，目前已进入临床试验阶段，该类药物有多个优点：如低血糖反应少、不引起体重增加以及轻度利尿作用等。

如果怀疑继发肾性糖尿，要明确继发病因，治疗原发病是关键。

但正如回答guohongping123战友提出的问题一样，有时非常必要进行基因诊断。

7、提问：RAAS阻断剂是否能有效地保护原发性肾小管疾病所致的肾脏损伤？答：我感觉这是一个难以回答的问题。

众所周知，RAAS阻断剂是否能有效地肾间质纤维化，但原发性肾小管疾病种类繁多，导致的肾损伤也多种多样，具体情况应具体分析。

如最常见的原发性肾小管疾病Gitelman综合征是一种失盐性疾病，有效血容量可能存在不足，ACEI和ARB一般情况下是不适合用的，但醛固酮受体拮抗剂可以有效纠正GITELMAN综合征导致的低血钾，则是适合的。

第二位疾病，肾性糖尿，一般来讲，是个良性疾病，一般不导致肾脏损伤。

其他肾小管疾病，如原发性远端肾小管酸中毒，主要的肾损伤是肾钙质沉积，有时也因出现肾小管损伤出现水盐的丢失，这类药一般情况下，也不建议用。

但考虑到：肾脏的耗氧量主要由肾小管的重吸收决定的，而重吸收的总量取决于肾小球滤过率。

RAAS阻断剂降低GFR, 则可降低肾小管总的重吸收量，减少肾脏耗氧量，或许能通过减少的氧自由基产生而其肾脏保护作用。

因此，存在线粒体损伤相关的原发性肾小管疾病，或许RAAS阻断剂有一定的帮助。

8、提问：阿德福韦酯所致肾小管间质损伤治疗及预后，除肾活检外还有什么确诊手段。

答：最近几年遇到过几例阿德福韦酯所致的肾小管损伤和低血磷相关的骨质疏松症。

确诊：除肾活检外，检查是否存在近端小管的损害，如肾性糖尿、尿钾和尿磷升高，以及少量蛋白尿；生化检查如低血磷、低血钾和碱性磷酸酶的升高，以及肾功能受损；骨密度测定骨密度下降等均可提示。

实验室检查还应除外甲状旁腺疾病和维生素D缺乏。

辅助检查外，也应注意询问患者是否有肌肉乏力和骨痛等症状。

治疗和预后：服用阿德福韦酯的患者应早期规律（如4周/次）检测是否存在肾小管损伤，早期停药，可完全恢复。

治疗包括停药改用其他抗病毒药外，二磷酸盐是治疗骨质疏松的首选，另外应高磷饮食。

因病例数较少，目前尚未发现导致严重肾功能衰竭的病例。

发现及时，治疗得当，预后较好。

9、提问：请问邵教授不同肾小管疾病（比如各型肾小管酸中毒、高血压糖尿病，以及间质性肾炎等）在病理特点，发病机制和治疗上是否有各自特点和需要注意的地方？答：这位战友的问题有点大啊！我想还是重点回答肾小管酸中毒吧。