210例护理差错原因分析和对策
210例护理差错原因分析和对策

210例护理差错原因分析和对策
王美云
【期刊名称】《实用医技杂志》
【年(卷),期】2007(14)27
【摘要】护理差错是指诊疗护理工作中,因为医务人员在诊疗护理中的过失,给患者的身体健康造成一定的伤害,延长了治疗时间,但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。
任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。
因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。
现将我院2000年至2006年发生的210例护理差错原因分析如下。
【总页数】2页(P3802-3803)
【作者】王美云
【作者单位】乐平市中医院,江西,乐平,333300
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.手术中护理差错原因分析及防范措施 [J], 贾芳萍;邱桂霞
2.68例护理差错原因分析及对策 [J], 张丽艳
3.临床护理工作中常见的护理差错原因及对策 [J], 徐晓丽
4.常见护理差错原因分析及防范对策研究 [J], 钟海燕
5.产科护理差错原因分析与防范措施 [J], 刘桂英
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护理差错事故原因分析及对策

护理差错事故原因分析及对策
预防护理差错事故的发生,提高护理质量,为患者提供安全有效的服务成为护理工作的重点。
因此护理人员应了解导致护理差错事故的原因,掌握预防对策和措施,以减少护理差错事故的发生。
现报告如下:
事情经过:3月20日,给病人注射示踪剂时,药物注射完后,病人血管注射部位有轻微渗漏,然后护士怕渗漏部位增大,就没有把剩余的生理盐水注射完,以为不会影响检查。
原因分析:缺乏临床经验,基础理论部扎实,对示踪剂的药理作用不熟悉。
专业技术专科学习培训滞后。
工作不求甚解,盲目执行医嘱。
护理带教不严,在交接工作方面管理不严,导致当班护士出现医疗差错。
对策:1、加强业务技术学习,提高整体素质。
广博扎实的专业知识能指导护理实践,使差错消灭在萌芽之中。
须重视基本理论、基本技能的训练和继续教育,同时加强护士防范护理差错意识和能力培养及可能发生护理问题的能力,把规章制度自觉而全面的融合于实际工作的能力中。
2、把护士差错作为护理服务质量考核的一部分,记入个人技术档案,以此促进护理人员提高服务质量和自觉性,消除差错隐患。
督促护士按章办事,切忌“五不可”:不可随意简化操作程序;不可存在丝毫的侥幸心理;不可忽视每一查、每一对、三查七对要字字查清;不可凭主观经验和估计办事;不可忽视操作中的病情观察。
护理不良事件原因分析及改进措施

护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合护理规范和要求的事件,包括不当操作、疏忽大意、技术不熟练等。
这些事件会对患者的健康和安全造成严重的影响,因此需要认真分析事件的原因,并采取有效的改进措施,以提升护理质量和安全水平。
1. 事件原因分析1.1 技术能力不足:护士在执行护理操作时,需要具备一定的专业知识和技能。
如果护士的技术能力不足,无法正确、准确地进行护理操作,就可能产生护理不良事件。
技术能力不足的原因主要包括护士自身的学习程度不够、培训不足或培训质量不高等。
1.2 工作压力大:护士在繁忙的工作环境下,经常需要同时处理多个任务,容易导致护理不良事件的发生。
工作压力大会分散护士的注意力,增加犯错误的风险。
1.3 缺乏沟通和协作:护士在执行护理操作时,与其他护理人员、医生、患者及其家属之间需要进行有效的沟通和协作。
如果缺乏沟通和协作,就可能产生误解、信息不准确或信息丢失等问题,从而导致护理不良事件的发生。
1.4 缺乏规范和制度:护士在进行护理操作时,需要根据一定的规范和制度进行操作,以确保护理的安全和质量。
如果缺乏规范和制度,护士就会难以正确把握护理操作的方法和步骤,从而产生护理不良事件。
2. 改进措施2.1 加强培训和学习:医院和护理机构应加强对护士的培训和学习机会,提高护士的技术水平和知识储备。
培训内容包括护理操作方法、操作要点、操作技巧等,培训方式可以通过定期的内部培训、参与护理学会的课程、参加专业会议等。
2.2 减少工作压力:医院和护理机构应合理安排护士的工作量,减少工作压力,以提高护士的工作效率和质量。
合理的工作量分配能够让护士有足够的时间和精力去完成护理操作,并且避免因为疲劳而导致错误发生。
2.3 加强沟通和协作:医院和护理机构应建立良好的沟通和协作机制,促进护士与其他护理人员、医生、患者及其家属之间的交流。
可以通过定期的团队会议、交流讨论、信息共享平台等方式,加强各方之间的沟通和协作,减少误解和信息丢失的可能性。
护理差错工作总结

护理差错工作总结
护理工作是一项重要而且复杂的工作,护士们需要在繁忙的工作中保证患者的安全和健康。
然而,由于工作量大、压力大,护理差错时有发生。
在这篇文章中,我们将总结一些护理差错的原因和解决办法,希望能够帮助护士们提高工作质量,减少差错发生。
护理差错的原因主要有以下几点:
1. 工作压力大,护士们经常需要面对繁忙的工作和大量的患者,工作压力大容易导致疏忽和错误的发生。
2. 缺乏专业知识,一些护士可能因为缺乏专业知识而无法正确执行医嘱或者护理操作,导致差错的发生。
3. 沟通不畅,医护人员之间的沟通不畅也是导致差错发生的原因之一,信息传递不及时或者不准确容易导致患者的安全受到威胁。
针对以上原因,我们可以采取以下措施来减少护理差错的发生:
1. 提高护士的专业素养,通过培训和学习,提高护士的专业知识和技能,使其能够更好地应对各种状况。
2. 加强团队合作,医护人员之间要加强沟通和协作,及时传递信息,确保患者的安全。
3. 完善工作流程,建立健全的工作流程和规范,减少疏忽和错误的发生。
4. 建立健全的监督机制,建立健全的监督机制,对护理工作进行监督和评估,及时发现问题并进行纠正。
总之,护理差错的发生对患者的安全和健康都是一种威胁,因此我们需要共同努力,通过提高专业素养、加强团队合作、完善工作流程和建立监督机制等措施,减少护理差错的发生,保障患者的安全和健康。
护理失误发生原因及应对策略

护理失误发生原因及应对策略一、引言护理工作是医疗卫生工作中非常重要的环节,护理质量直接关系到病人的康复和生命安全。
然而,在护理工作中,护理失误的现象仍然时有发生,为了提高护理质量,降低护理失误的发生率,有必要深入分析护理失误的原因,并制定相应的应对策略。
二、护理失误发生原因1. 护理人员因素1.1 护理人员不足护理人员不足会导致工作量大,超负荷工作,容易产生疲劳和压力,从而增加护理失误的风险。
1.2 护理人员素质参差不齐护理人员的专业素质、临床经验和应急能力参差不齐,容易导致护理失误。
1.3 护理人员培训不足护理人员培训不足会导致护理知识和技能的缺乏,不能满足临床护理工作的需要。
2. 制度因素2.1 管理制度不健全管理制度不健全会导致护理工作流程不规范,工作交接不清晰,容易产生护理失误。
2.2 考核制度不完善考核制度不完善会导致护理人员缺乏工作积极性,对护理工作不够重视。
3. 环境因素3.1 医疗设备不完善医疗设备不完善会影响护理工作的顺利进行,增加护理失误的风险。
3.2 工作环境不佳工作环境不佳会导致护理人员工作积极性降低,增加护理失误的发生。
三、应对策略1. 加强护理人员培训加强护理人员的专业培训,提高其业务素质和应急能力,减少护理失误的发生。
2. 完善管理制度完善护理工作管理制度,规范护理工作流程,加强工作交接,降低护理失误的风险。
3. 提高护理人员待遇提高护理人员待遇,改善工作环境,增强其工作积极性,提高护理质量。
4. 加强护理人员配备合理配置护理人员,减轻工作压力,降低护理失误的发生。
5. 完善考核制度完善护理人员考核制度,激发工作积极性,提高护理质量。
6. 加强设备投入加大医疗设备投入,保障护理工作顺利进行。
四、总结护理失误的发生原因多种多样,需要从护理人员、制度和环境等多方面进行综合考虑,制定相应的应对策略。
通过加强护理人员培训、完善管理制度、提高护理人员待遇、加强护理人员配备、完善考核制度和加强设备投入等措施,可以有效降低护理失误的发生,提高护理质量。
护理不良事件的原因分析及预防措施人员疏忽导致的护理失误

护理不良事件的原因分析及预防措施人员疏忽导致的护理失误护理是医疗过程中最为关键的环节之一,其质量直接影响患者的康复程度和生命安全。
然而,不良事件时有发生,其中之一的主要原因是人员疏忽所致的护理失误。
本文将对这一问题进行深入分析,并提出相应的预防措施,以期提高护理质量和患者安全保障。
一、原因分析人员疏忽在护理失误中起到了重要的作用。
疏忽可以分为主观疏忽和客观疏忽两种。
主观疏忽是指护理人员由于精神状态不佳、注意力不集中、经验不足等原因,无法充分地完成护理任务。
举例来说,护士在给患者换药时由于心烦意乱,未及时观察患者伤口的变化情况,导致感染扩散等不良后果。
客观疏忽是指护理人员系统性的错误行为,常见于护理流程中的疏漏。
例如,护士在执行输液时忘记正确核对患者身份和药品明细,导致错误输液给予。
二、预防措施为减少人员疏忽引发的护理失误,以下是一些可行的预防措施:1. 加强护理人员培训:通过培训提高护理人员的专业水平和技能,并强调疏忽의危害和严重性。
包括临床技能训练、沟通与团队合作培养、心理健康教育等方面的内容。
2. 制定科学的护理操作流程:建立统一的护理操作规范,并确保有效执行。
制定明确的操作步骤、标准和检验程序,规范护理人员的行为,减少疏忽的发生。
3. 强化人员管理:通过建立规范的考核制度和奖惩机制,激励护理人员严格按照操作规程执行护理任务。
同时,设立巡查机制,对操作过程进行监督和检查,发现问题及时指导,减少不良事件发生的可能性。
4. 推行信息化护理管理系统:引入信息化系统,对护理环节进行全程跟踪和监控。
该系统可以记录护理过程中的关键节点,提醒护理人员执行操作,并及时发现和纠正疏漏。
5. 加强护理团队协作:建立良好的团队协作机制,强调沟通和共享信息的重要性。
通过多学科的交流和合作,可以提高护理质量,并减少疏忽发生的机会。
三、结语人员疏忽所导致的护理失误是严重的医疗安全隐患,应引起政府、医疗机构和护理人员的高度重视。
护理差错原因分析及预防措施

护理差错原因分析及预防措施随着医学模式的改变,国家法律的逐渐健全,患者的权利意识也正逐步增强,对医疗质量、护理质量、服务质量等都提出了较高要求。
护理人员对此应转变服务观念,提高护理质量,切实做到“以患者为中心”,而控制护理差错的发生,是保证与提高护理质量的一项重要工作。
护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理差错来进行表述。
造成临床护理差错的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。
1 护理差错主要有几个方面1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的差错仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理差错原因分析及预防措施范文

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又如全病区忘发口服药等均因责任心不强对患者缺乏高度的
责任感所致。
.
2 4业务不熟,护理专业知识掌握不牢此类原因17倒,占
全部护理差错的8.10%。特别是低年资护士对药物的剂量、
用法、药理作用不清楚,缺乏思考,盲目执行医嘱。例如医师
将新斯的明1 nag肌肉注射错写成静注,某护士盲目按Байду номын сангаас嘱将
1 mg新斯的明给患者静注后造成患者全身紫绀,-t;,罡lUJn快,
医学.2005,6(26):698
(收稿日期:20074)6埘19)
16例心脏骤停患者电除颤的观察与护理
蒋学英
(常德市第一人民医院,湖南常德415003)
[关键词]电除颤;观察;护理 [中图分类号]R541[文献标识码】B[文章编号]1671-5098[2007)27-3803.-02
心脏骤停是急诊科常见的危急重症,紧急电除颤是成功 抢救心脏骤停患者的一种快速、安全和有效的治疗措施。本 文总结16例经电除颤抢救后患者的护理经验,报告如下。 1临床资料
WANG Mei.yun
(却垤Hospital ofTraditiomd Chinese Medkine,却咄,JialLgxi 333300,China)
Key words:Nursing mistake;Reason analysis;Countermeasure
护理差错是指诊疗护理工作中,因为医务人员在诊疗护 理中的过失,给患者的身体健康造成一定的伤害,延长了治疗 时间,但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障 碍的不良后果者称严重差错。任何护理差错都会影响治疗工 作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极 防止护理差错是提高护理质量的重要内容。现将我院2000 年至2006年发生的210例护理差错原因分析如F。 1临床资料
2 87%。由于护士缺编,护士长常顶班以及忙于日常事务性
的杂事均导致在护士长管理工作中有所松懈。
3措施及对策
3,1加强岗位素质,责任心教育作为护理人员应具备一定
的素质和高度的职业责任感,加强对医护人员的岗位素质和
责任心教育,增强法律、法规的学习,提高自我保护的意识,是
避免护理差错发生的前提”。。教育护士热爱自己的专业,树
集中、迅速准确地执行医嘱,做好各种应急情况的处理。 在心脏性猝死发生后屯击越早疗效越好。每延迟除颤时
间1 min,复苏的成功率将下降7%~10%。在心脏骤停发生 1 rnin内行电除颤.患者存活率可选90%。在紧急情况下,值 班护士应单独完成电除颤。护士应掌握电除颤的机制、意义 和操作方法,一旦确定患者发生心跳骤停,应紧急实施非同步 直流电除颤:回路电极置于胸骨右缘第二、三肋问,放电电极 置于左锁骨中线上第五肋间。对于有心脏植人永久起搏器的 患者,回路电极板放置在背部肩胛F区,放电电极放置在胸骨 左缘3—4肋问水平。电极板紧贴胸壁并稍为加压,不能留有 空隙,边缘不能翘起。电檄板均匀涂上导电膏,也可采用盐水 纱布置于电极板与皮肤之间替代导电膏,绝对荣用酒精,否则 可引起皮肤灼伤。室颤发生时宜较大能量,以争取一次电击 除颤成功,若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次 电击则反而延误抢救时机。首次放电能量选择300 J,如果首 次电除颤未奏效,可加大能量为360 J再行电击。 2.2术后护理 2.2.1生命体征监测 密切监测患者神志及生命体征变化, 持续心电监测,及时发现致命性室性心律失常,特别是授早地 发现部分心室纤颤的预警心律,使患者得到及时准确的处理。 电击后心律失常以期前收缩最常见,大多在数分钟后消失,不 需特殊处理。若为成对的室性期前收缩或短阵室速等严重的 室性心律失常并持续不消退者,应使用抗心律失常药物治疗。
(收稿日期:2007@5-16)
210例护理差错原因分析和对策
’
王美云
.
(乐平市中医院.江西乐平333300)
[关键词]护理差错;原因分析;对策 [中图分类号]R47[文献标识码]C[文章编号]1671-5098(2007)27-3802-02
Reason Analysis and Countermeasure of Nursing Mistake in 210 Cases
经积极抢救病情好转。 2 5带教实习护士不严有些同志在带班中不认真,来做到
言传身教。210例差错中因带教实习护士不严10例,占全部
护理差错的4 76%。例如实习护士调换输液瓶时将复方维
生素口服液当成5%葡萄糖注射液给患者用上。
2.6管理不严护士长管理不严也是发生差错的原因之~,
210例差错中,因护上长管理不严有6例,占全部护理差错的
参考文献: [1]孙玲芬.护理差错原因分析与对策[J1实用护理杂志,2002,
18(3):59 [2]沈莉萍.金萍护理缺陷的原因分析厦管理措施[J J河北医
学,2001,6(7):557-559. [3]袁艳玲,胡影萍,孟虹,等.护理差错原因剖析与防范时策l J]
中国实用护理杂志,2005,21(11):34 [4] 赖国香护士长在减少护理工作差错中的砟用耀讨[J]四Ⅲ
我院自2000年至2006年发生护理差错210例,其中医 嘱处理53例,占25 24%;发口服药39例,占18.57%;注射 38例,占18.10%;输液32例,占15 24%;治疗21例,占 10%;抽血15例,占7.14%;灌肠1例,占0 48%;褥疮1例, I叶0 48%;其他10例,占4.76%。 2原因分析 2 1未严格执行查对制度是主要原因210例差错中困未 认真执行三盎七对制度计120例,占全部护理差错的57 1%。尽管医疗护理工作中有明确的规章制度与操作常规,但 部分护士未严格执行三查七对.凭主观印象给患者注射或发 药,以至造成差错…。如将利多卡园当成50%葡萄糖注射液 lo—nl给患者静脉推注后引起呼吸骤停;将1%普鲁卡因错认 为20%甘露醇给患者静注后引起患者烦燥不安,其中两倒患 者经积极抢救病情好转,但已经给患者造成了精神上的痛苦 和经济上损失。 2.2工作不认真,注意力不集中210例差错中因工作不认 真,注意力不集中34例,占全部护理差错的16 19%。表现 在转抄医嘱时,诵抄、错抄,如把5床输液医嘱转抄在7床治 疗单上;打错针,发错药,酉d药时将药物剂量加错,如将庆大霉 素12万U错加成24万U等。 2.3责任心不强由于受社会各种因素的影响,部分护士不 安心本职工作,走上岗位不能进A角色.在班精神不集中。 210例差错中责任心不强23例,占全部护理差错的10.95%。 如昏迷患者不按时翻身和局部按摩,使患者形成褥疮I期。
逐项记录下柬随时翻阅,下班前检查自己的工作是否完成。
同时注意培养护上良好的心理素质,善于控制自己的情绪,在
工作紧张时尤其要注意保持冷静与良好的情绪。另外,任何 护理差错的发生都不是单纯的技术问题,而常是医德和、№务
素质的综合表现。故护士长要以身作则,重视自身的职、眦道
德修养,而且还要善丁对护士进行医德医风教育,树立对技术 的钻研精神和对工作的强烈责任心…。
况、危重患者护理情况及各种护理记录情况来发现差错苗头
并及时纠正。要有针对性的发现问题,解剖问题,要注意观察
和分析影响护理治疗操作的四种情绪,即工作紧张时的急躁 情绪、处理外来干扰的不良情绪、受到批评后的抵触情绪、过 度疲劳的松懈情绪,以便有的放矢、因势利导。要培养护士照 好的工作习惯,可建立备忘录,把重要事情和需要完成的工作
2003年5月至2007年5月,我院急诊科抢救室经除颤抢 救获得成功16例,男性11例,女性5例,其中心室颤动13 例,心室扑动3例。基础心脏病:急心肌梗死8例,扩张型心 肌病4例,风湿性心脏病3例,病毒性心肌炎1例,电除颤抢 救后再次发生恶性心律失常12例,急性肺水肿3例,急性脑 水肿3倒,胸部皮肤灼伤者5例,低血压2例,脑梗死者1例。 2观察与护理 2 1 电除颤的实施与护理 2 1.1 急救设备准备急诊设备是抢救工作的重要物质基 础,急救仪器操作熟练和规范与否直接影响到抢救的成功率, 定期做好心电监护及电除颤性能检测,检查除颤器各项功能 是否完好,电源有无故障,充电是否充足,各种导线有无断裂 和接触不良,同步性能是否正常。准备好心肺复苏设备,包括 吸引器、气管插管、人工呼吸器及急救药品。平时反复强化训 练做到熟练、准确、安全使用电除颤仪。 2.1.2术中配合与护理心电监护电极放置应避开除颤器 电极板放置位置,电极板均匀涂以导电糊或垫以生理盐水浸 润的纱布,观察操作者或(和)其他人员有无直接接触患者和 病床并及时予以提醒或制止,配合好医生的操作程序,注意力
·3803
查上一班医嘱是否处理无误,每周护士长将病历牌与各种执 行单总对一次,做到人人把好关,在我身边无差错。 3 3重视人才培养,提高业务素质加强在职护理人员的培 训,护理知识的更新、拓宽知识和专业技术能力,除熟悉本专 、『t业务知识外,应掌握新知识、新技术及国内外的进展情况。 有研究表明,各种护理差错的发生主要为中专学历的护士,占
四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降等症状者.应给予 5%葡葡糖盐水500 ml快速静脉滴往,必要时可使用呼吸和 循环中枢兴奋剂。 2 7住院治疗对需人院进行进一步观察和治疗的患者,应 尽快平稳、安全地送入医院,并与医院接诊医生做好交接。 3小结
夏季急救车出诊会遇到较多中暑患者,救治原则为:抓紧 时间、明确鉴别诊断、迅速降温、纠正水电解质紊乱和酸碱平 衡的紊乱,积极防止循环衰竭、休克和并发症,安全将患者转 送至医院接受进一步治疗。,
方可执行。危重、需特殊检查和治疗的患者要进行床头交班,
特殊用药要重点交班,口头及书面交班。转抄医嘱要实行对、
抄、勾、对和两人核对医嘱制度,一般不执行口头医嘱,必须执
行时应做到昕、问、看、补,即昕清医嘱,听后再问一遍,看清药
品,及时补写并转抄医嘱,各班医嘱应做到勤查,接班后应检
万方数据
塞旦医焦盘圭!塑!生!旦苤!!鲞箜!!塑(鱼型)!!丛!:!!P堡些!!:!塑!,!塑:!!:堕!:塑(!些鲤曼!塑’生!卫苎]=!)