交叉输尿管端侧吻合手术
输尿管狭窄常见的治疗方法
- 180 -*基金项目：宜昌市2021医疗卫生项目（A21-2-032）①三峡大学附属第二人民医院（宜昌市第二人民医院） 湖北 宜昌 443000通信作者：杜丹输尿管狭窄常见的治疗方法*赵仲寅① 杜丹① 胡忠贵① 张志① 贺子秋① 李新宇① 【摘要】 输尿管狭窄可由先天性或继发性原因引起，包括开放或内窥镜手术、结石、创伤等，其中医源性损伤是引起输尿管狭窄的主要原因，可能导致诸多后遗症如上尿路扩张和肾脏区域疼痛等。
若未得到有效医治最后可致肾积水、泌尿系感染、慢性肾功能不全，甚至肾功能衰竭。
输尿管狭窄的治疗对泌尿科医生来说是一个复杂的挑战，可以采用输尿管支架置入、球囊扩张等进行治疗，另外，除了上述治疗外，也可以采用输尿管端端吻合术、膀胱瓣输尿管成形术等进行狭窄修复，同时利用自体补片进行输尿管重建近年来也越来越多，并且随着腹腔镜技术的进步，泌尿外科医生可以联合腹腔镜进行输尿管修复重建，具有早日康复、减少失血和疼痛的优势。
本文章就目前临床上常用的手术方式做一综述。
【关键词】 输尿管狭窄 输尿管支架 球囊扩张 口腔黏膜 doi：10.14033/ki.cfmr.2024.05.043 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2024）05-0180-05 Common Treatment Method for Ureteral Stricture/ZHAO Zhongyin, DU Dan, HU Zhonggui, ZHANG Zhi, HE Ziqiu, LI Xinyu. //Chinese and Foreign Medical Research, 2024, 22(5): 180-184 [Abstract] Ureteral stenosis can be caused by congenital or secondary causes, including open or endoscopic surgery, calculi, trauma etc. Iatrogenic injury is the main cause of ureteral stenosis, which may lead to many sequelae such as upper urinary tract dilation and kidney pain. If not effectively treated, it can eventually lead to hydronephrosis, urinary tract infection, chronic renal insufficiency, and even renal failure. The treatment of ureteral stricture is a complex challenge for urologists, which can be treated by ureteral stent implantation, balloon dilation etc. In addition, except for the above treatment, ureteral stenosis can also be repaired by end-to-end ureteral anastomosis, bladder flap ureteroplasty etc. Meanwhile, ureteral reconstruction using self patch has become increasingly popular in recent years. And with the advancement of laparoscopic technology, urological surgeons can combine laparoscopic ureteral repair and reconstruction, with the advantages of early recovery, reducing blood loss and pain. This article reviews the common surgical methods in clinic. [Key words] Ureter sterosis Ureteral stent Balloon dilatation Buccal mucosa First-author's address: The Second Affiliated People's Hospital of China Three Gorges University, Yichang 443000, China 输尿管狭窄的修复对泌尿科医生来说是一个复杂的挑战。
浅析输尿管损伤的修复手术
浅析输尿管损伤的修复手术发表时间：2015-03-16T11:39:41.397Z 来源：《医药前沿》2014年第30期供稿作者：蒋喜涛[导读] 损伤为远端输尿管损伤时，对远端3～5cm之内的损伤，可行输尿管膀胱再吻合(抗返流)。
蒋喜涛（黑龙江省鹤岗市人民医院 154101）【摘要】目的：探讨输尿管损伤的修复手法与治疗效果。
方法：取我院2012年6月至2014年12月间收治的10例输尿管损伤患者病例进行回顾分析，其中，男2例，女8例;年龄22～64岁，平均38岁;其中妇产科手术损伤6例，直肠癌根治术损伤2例，车祸意外致伤2例。
且10位患者均为单侧损伤，1例为输尿管中段损伤，7例为远端输尿管损伤。
其余2例为输尿管上段损伤。
结果：经过手术治疗，所有患者在三个月后的复查中，输尿管无扩张，肾盂无积水，输尿管造影剂通过顺畅，肾功能正常。
结论：输尿管损伤临床上很少见，多为医源性损伤，通过修复手术的治疗，能够成功修复输尿管，恢复其功能。
【关键词】输尿管手术医源性【中图分类号】R622+.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）30-0140-02 由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤很少累及输尿管。
输尿管损伤多见于医源性损伤，如手术损伤或器械损伤；亦可见于外伤性损伤，如贯通性腹部损伤或车祸。
另外放射性治疗亦可造成输尿管的损伤。
笔者将对输尿管损伤的修复治疗进行研究分析，具体内容如下：1.资料与方法1.1一般资料选取我院2012年6月至2014年12月间收治的10例输尿管损伤患者病例进行回顾分析，其中，男2例，女8例;年龄22～64岁，平均38岁;其中妇产科手术损伤6例，直肠癌根治术损伤2例，车祸意外致伤2例。
且10位患者均为单侧损伤，1例为输尿管中段损伤，7例为远端输尿管损伤。
其余2例为输尿管上段损伤。
1.2手术方法损伤为远端输尿管损伤时，对远端3～5cm之内的损伤，可行输尿管膀胱再吻合(抗返流)。
输尿管吻合手术记录
右输尿管占位、右肾积水、肾功能性别:男
全麻
经尿道输尿管镜探查、开腹右侧输尿管闭死段切除对端吻合术
患者入手术室,麻醉满意后截石位,留置12号红尿管后小心将输尿
管镜由尿道插入膀胱,找到右侧输尿管口后插入导丝,在导丝引导下输尿管镜缓慢进入右输尿管,见右侧输尿管中段闭死,导丝及输尿管镜不能通过狄窄段,考虑激光切除极易造成输尿管穿孔等并发症遂术中改行开腹右侧输尿管闭死段切除对端吻合术,患者改仰卧位,重新消毒、铺无菌巾。
取右侧下腹弧形切口长约10.0厘米,逐层切开,将腹膜返折推向内侧.分离右侧输尿管中下段并向上游离.见右输尿管中段增粗,丝线标记增粗段输尿管上、下部位,钳夹切断右侧输尿管,见输尿管双侧断端无狭窄后留置双J管,4-0可吸收线缝合输尿管双侧断端,见无漏尿后充分止血,填塞止血材料,右侧髂窝留置引流
胶管皮肤另戳一孔引出.清点纱布器械无误。
缝闭切口。
术毕,术中顺利,出血约30ml,病人全麻清醒后返回病房.
全麻恢复良好,引流管引出液少,
患者各生命体征平稳.
持续低流量吸氧、持续心电监护、
补液、预防感染对症治疗.。
外科手术教学资料：输尿管膀胱吻合术讲解模板
2．分别向
手术资料：输尿管膀胱吻合术
手术步骤：
正常、异常输尿管口内，插入输尿管导管 做标记。于异常输尿管口吊牵引线，用剪 刀、电刀游离输尿管直至膀胱壁外，松解 输尿管纡曲，可见光滑的输尿管壁，并能 将输尿管牵拉至膀胱内而无张力，随时注 意止血。
激症状。 3．手术后2-3d拔除橡皮片引流。
10d拔除输尿管支架管，观察24h，了解有 无输尿管吻合口狭窄，必要时可做B超了 解肾情况。如无腹痛、肾区痛、发热，可 夹闭膀胱造瘘管。如无腹痛、肾区痛、发 热，可拔除膀
手术资料：输尿管膀胱吻合术
注意事项：
胱造瘘管。 4．手术成功率达90%以上。夹管后
如果输尿管严重扩张，可行输尿管裁剪或 折叠，缩小输尿管口径后做输尿管膀胱再 吻合术。
手术资料：输尿管膀胱吻合术
术后护理： 1、饮食清淡，忌食辛辣油腻食物。
手术资料：输尿管膀胱吻合术
术后护理： 2、注意伤口清洁，预防感染。
谢谢！
手术资料：输尿管膀胱吻合术
手术禁忌： 3．病变侧肾脏功能极差者。
手术资料：输尿管膀胱吻合术
术前准备：
1.膀胱内感染明显者，应先行控制感染后 再行手术。
2.如膀胱结石伴有膀胱内其他病变者， 术前必须做相应的准备。
3.手术日晨经尿道放置导尿管。
手术资料：输尿管膀胱吻合术
手术步骤：
采用Cohen术式。 1．仰卧位，下腹横切口。切开皮肤，
3．切除狭窄段输尿管。于三角区头 侧做横向推进黏膜下隧道，长约3cm，直 达对侧输尿
输尿管端端吻合术
输尿管端端吻合术*导读：吻合方法：在吻合时，对输尿管断端要避免钳夹，以免降低局部组织活力，影响吻合口的愈合。
至于吻合方式有多种类型。
SChopf(1886)首先应用的输尿管端端环形吻合法，因口径较小，术后纤维组织增生后，很易导致吻合口狭窄，以尽可能不用为好。
……(1)清创：找到输尿管的损伤部位后，首先要进行清创，去除失活的组织。
如为后期修复，要仔细地在泛的摊痕组织中解剖出输尿管的损伤处或其两断端，清创时并将周围的疾痕组织切除，以免影响愈合。
(2) 游离输尿管：不宜过长，能达到吻合无张力为适度，并尽量保护输尿管路，以防损伤输尿管的血运，若创缘有出血即表示断端血运良好。
(3)吻合方法：在吻合时，对输尿管断端要避免钳夹，以免降低局部组织活力，影响吻合口的愈合。
至于吻合方式有多种类型。
SChopf(1886)首先应用的输尿管端端环形吻合法，因口径较小，术后纤维组织增生后，很易导致吻合口狭窄，以尽可能不用为好。
目前一般应用的方法有：①斜形吻口，将输尿管断端按45”角修剪，其斜面长度近1厘米，使之成为椭圆形口径，吻合后效果良好。
②匙形吻合：HAMM(1949 )提出匙形吻合，是一种更长的椭圆形吻合线，更扩大了吻合口径，效果良好。
方法是在输尿管游离后，在损伤的上下两端健康的管壁上剪成对应的斜面。
再在斜面上各做一对应的纵形切口，长约 ICM，端输尿管瓣中央处和另一端纵切口的顶端缝合在一起，使两断端3——4针间断缝合.使管段全层连接。
③Z字形吻合Deweered(1965) 采用Z字形吻合法，较以上二法又扩大了吻合口的口径，即在上述两断端的，输尿管端端吻合术斜面上相对应的部分各做一斜形1.斜形吻合;。
匙形吻合;。
Z 字形吻合切口，长约 Icm，继而在两断端切开的对侧输尿管瓣中央处先缝合 1针，然后在一端切口的顶部与对端切开瓣的尖端各缝合一针，最后在三针缝合的相间处各缝合数针，使输尿管两断端完成全层连接，并形成Z字切口缝合，使吻合口更为宽阔。
输尿管端端吻合加带蒂大网膜包裹术治疗输尿管下段损伤性狭窄
置 引流 管 ，双 Ｊ管 在 术后 ４—１Ｏ周 拔 除 。
１．４ 结 果 本 组 １６例侧 输 尿 管 ，狭 窄 段 长 １．５ ５．５
ｃｍ，平 均 长 ２．８ ｃｍ。去 除双 Ｊ管后 ３个 月 ，６个 月 做 Ｂ
超 、肾盂静脉造影 、逆行造影等检查 ，除 ２例病员吻合
口有 排 空 障碍 需 再 次 置入 双 Ｊ管 外 ，余 病 员 均 发 现输
尿管下段解剖复位 ，输尿管蠕动及吻合 口排空 良好 ，
肾积水 肾功能都得 到明显 改善 ，尿瘘消失。肾萎缩 ３
例 ，考 虑 与 长期 的慢 性 梗 阻 肾脏 发 生 纤维 化 有 关 。术
后 早 期 漏 尿 １例 ，经 负 压 引 流 ２周 后 痊 愈 ，未 见 与 本
手 术相 关 的 严重 并 发症
作者单位 ：２２１６００ 江苏省 沛县人 民医院泌尿外科
供障碍且无 张力时 ，行输尿管端端斜行吻合 ，内置双 Ｊ
管。向上延 长切 口，根据 网膜的游离度决定网膜 的裁
剪方 式 ，尽 可 能 使 网膜 在 腹 膜后 无 张 地 置 人盆 腔 底 部
包裹 下段输 尿管及吻合处 ，并 妥善固定 网膜 ，盆腔放
关键词 输 尿管 创伤 与损 伤 狭 窄 大 网膜 并发 症 外科手 术
从 １９８９年 ３月 至 ２００６年 ６月 ，我科采用输尿管 端端吻合加用带 蒂大网膜包裹术治疗输 尿管下段损 伤性狭窄 １６例 （其 中输尿管瘘 ２例 ），临床效果 满意 ， 现报 告 如下 。 １ 临床 资 料 １．１ 一 般 资 料 本 组 １６例 ，男 ３例 ，女 １３例 。年 龄 ２６—５６岁 ，平 均 ４２岁 。左 １Ｏ例 ，右 ６例 。妇 科 手术 １Ｏ 例 ，其 中宫颈癌术后 ３例 ，子宫肌瘤术后 ２例 ，产后大 出血 子 宫 切 除 ２例 ，卵 巢 癌 根 治 术 后 １例 ，巨 大 卵 巢 畸胎瘤合并感染术后 １例 ，陈旧性宫外孕术后 １例 ， 直肠癌术后 ２例 ，腹膜后纤维 肉瘤术后 １例 ，交通 事 故致骨盆骨折合并输尿管损伤 ２例 ，高空坠落 ，肛 门 直肠膀胱贯通伤合并输尿管损伤 １例。 １．２ 损伤后确诊时 间及临床表现 本组病员损伤后 至明确诊断时间，３周 内 ２例 ，３周 ２年 ８例 ，２年以 上 ６例 。表现为输尿管右臀部皮肤瘘 １例 ，输 尿管阴 道瘘 １例 ，长 期低 热 ５例 ，腰 背 部 上 腹部 胀 痛 ４例 ，泌 尿系感染 ３例 ，以肾结石为诊断进一步检查时发现输 尿 管损 伤 １例 ，因泌 尿 系 以外 情 况行 Ｂ超 检 查偶 然 发 现肾积水进而 明确诊断 ７例 。Ｂ超 、静脉造影 、逆行造 影 、肾穿刺造影 、螺旋 ＣＴ及 ＭＲＩ是 常用 的确诊方 法 。 １．３ 方法 本组病员在使用其他方法治疗无效 的情 况下 行 开放 手 术 治疗 取得 成 功 。具 体方 法 为麻 醉后 患 者取 截 石 位 ，膀 胱 镜 下 向 患 侧 输 尿 管 插 入 输 尿 管 导 管 ，妥善 外 固定 后 再 改 为平 卧 。采 用 经腹 正 中切 口显 露损伤部位 ，在预置的输尿管导管指引下找到损伤远 端输尿管。若输尿管导管滑脱 ，切开膀胱术 中作患侧 输尿 管插管 ，以指导损伤输尿管远端 的解 剖 ，损伤 远 端之输尿管可在髂血管处游离。使用远离输尿管外膜 的锐性分离方法 ，在瘢痕 中找 到输 尿管损伤 的狭 窄 处 ，修补存在的瘘 口，切除狭窄段输尿管 ，在证实无血
手术讲解模板：输尿管-回肠吻合术
手术资料：输尿管-回肠吻合术
手术步骤：
6.回肠下端与膀胱吻合 下端的吻合以在 膀胱内进行最为方便。将膀胱后腹膜分离， 切开膀胱前壁，在合适部位用手指将膀胱 后壁由外向内顶入，用组织钳将顶起的膀 胱壁钳夹，作环状切除，大小需与回肠段 的断端相适应。将回肠下端的牵引线自膀 胱开孔处引入膀胱，调节游离回肠的长度， 将多余部分剪去，肠壁出
输尿管-回肠吻 合术
手术资料：输尿管-回肠吻合术
输尿管-回肠吻合术
科室：泌尿外科 部位：盆腔
手术资料：输尿管-回肠吻合术
麻醉： 连续硬膜外麻醉或连续腰麻。
手术资料：输尿管-回肠吻合术
概述： 输尿管回肠吻合术，用回肠代输尿管是取 一段带系膜的游离回肠襻替代输尿管。
手术资料：输尿管-回肠吻合术
概述：
手术资料：输尿管-回肠吻合术
手术步骤： 4.替换输尿管
手术资料：输尿管-回肠吻合术
手术步骤：
替换右输尿管 切开盲肠和升结肠外侧的 后腹膜，将升结肠向内分离。将游离的回 肠段及其肠系膜穿过升结肠系膜的开孔， 放到腹膜后间隙。将回肠系膜逆时针外旋 90°使其成为顺蠕动方向[图 ⑴]。
手术资料：输尿管-回肠吻合术
手术资料：输尿管-回肠吻合术
手术步骤：
5.输尿管（或肾盂）回肠段吻合 闭合回肠段上端，将输尿管上端断面作 成椭圆形。在游离的回肠上部切开肠壁，口径与输尿管端的断面等大，用 4-0铬制肠线吻合[图 ⑷]。 ⑷输尿管与回肠直接吻合法
手术资料：输尿管-回肠吻合术
手术步骤：
当肾盂与回肠段上端吻合时，需注意不得损伤肾血管供应。将回肠段上端 在系膜对侧缘切开，使大小适合于肾盂。吻合口用4-0铬制肠线连续缝合或 间断缝合[图⑸]。 ⑸肾盂与回肠吻合
手术讲解模板：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
科室：泌尿外科 部位：腰部 麻醉：全身麻醉
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
概述：
输尿管阴道瘘多发生在妇科手术后，如全 子宫切除可宫颈癌根治术。术后1～2天即 出现者，多为手术直接误伤输尿管下段， 术中未及时发现和处理；术后8～14天出 现者，则多因手术过多游离输尿管下段， 损伤其血供或术后严重盆腔感染，引起输 尿管下段坏死所致。
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术步骤： 2 输尿管阴道瘘修补术
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术步骤： 1.处理输尿管 于输尿管病变上方切断， 结扎远端，近端插入输尿管导管至肾盂。
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术步骤：
2.膀胱瓣形成 分离膀胱前壁及底部。按输尿管缺损的长度，于膀胱前壁 作一梯形瓣，其基底位于底部，瓣长约5～6cm、底宽4～5cm、顶宽3～ 4cm（图8）。
手术步骤：
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术步骤：
图1 输尿管近端插入导管
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术步骤： 图2 粘膜下隧道
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术步骤：
2.粘膜下隧道 游离膀胱底后部，靠近病变输尿管侧切开膀胱，将切口延 长至输尿管口后上方2～3cm处。于膀胱切口缘向膀胱颈方向作一粘膜下潜 行分离，使之成隧道，长2～3cm，宽约1cm（以能通过输尿管及支架为 度）。在接近原输尿管口内侧，切开膀胱粘膜（图2）。
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
手术步骤： 1 膀胱粘膜下隧道法
手术资料：腹腔镜下输尿管-膀胱吻合术
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交叉输尿管端侧吻合手术
*导读：由于这种手术方法涉及对侧输尿管，要求手术一次成功，手术时要注意以下事项。
……
输尿管端端吻合及其支架管放置法输尿管下段损伤范围较大或
损伤后狭窄，不能做输尿管端端吻合、输尿管膀眈吻合或输尿营膀眈瓣成形术时，可考虑应用此手术，但对侧肾脏及输尿管必须正常。
这一手术方法在国外虽已应用数十年，相继有百余例的报道，认为这一手术方法尚比较满意，笔者意见，本手术一旦发生吻合口尿瘦或狭窄，将影响健例肾脏的功能，因此选用此手术时应慎重考虑，尤以患有上尿路结石、结核或慢性肾盂肾炎时应作为禁忌。
由于这种手术方法涉及对侧输尿管，要求手术一次成功，手术时要注意以下事项：
(1)手术中如发现下段输尿管损伤广泛时，清创后即切除结扎远段输尿管，然后将近输尿管仔细游离，但切忌游离过多以免影响其血运，在对侧骨盆边缘相当于输尿管走行处切开后腹膜，找出对侧输尿管后，再作适当的游离。
(2)从患侧。
经腹主动脉、下腔静脉之前，肠系膜下动脉之后，钝性分离出一个斜行的腹膜后隧道，把已游离的患侧输尿管近端经此隧道慢慢外拖，切勿扭曲，在无张力跨过脊柱拉至对侧。
(3)将头患侧输尿管断端切成匙形，并在健侧输尿管与之相对应
部分，切开大小相当的切口，用损伤铝制肠线间断缝合法行输尿管端侧吻合，吻合时必须避免张力，如患侧输尿管长度不足，可将健侧输尿管作适当游离，一般可移向中线4、6cm，并保证其自然弧度。
(4)健侧输尿管中宜放置支架导管而后进行吻合，不仅便于手术操作，并能保证输尿管的自然弧度。
导管于术后8—10天拔除。
(5)另做一戳创放置卷烟引流于腹膜后吻合口之下，于术后3—4天拔除。