上海市奉贤区动物诊疗许可证申请表
《动物诊疗许可证》申请表
表1
单位名称
地址
电话
邮编
申请时间
隶属关系
经济性质
核算形式
诊疗范围
经营方式
法定代表人
员工
人数
技术人员
普通工人
管理人员
其它
单位
负责人
姓名
性别
年龄
文化程度
现任职务
技术职称
毕业学校
技术
负责人
房屋面积（平方米）
营业用房
仓储用房
其它用房
备注
表2
主
要
设
备
考
核
组
意
见
申报单位代表签字：考核组长签字：
年月日年月日
考核人员签字
姓名
职务或职称
工作单位
签名
现场考核时间
年月日至年月日
行政主管部
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。
四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。
五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。
六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。
七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。
八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。
九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：日期：。
动物诊疗许可证申请表
市动物防疫监督机构审核意见：
年月日
市畜牧鲁医主管部门审批意见：
年月日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间:
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话「
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积
（平方米）
兽医 专业 技术 人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注：
主Hale Waihona Puke 设备、设施 及管 理制 度
审 核 审 批
意 见
县动物防疫监督机构审核意见：
动物诊疗许可证申请表
验收小组意见
验收小组领导（签字）：
年 月 日
发证机关审批意见
发证机关（盖章）：
年 月 日
发证日期
年 月 日
有效期
长期有效
发证人
动物诊疗许可证编号
××动诊许字第（）号
领证人
（签字）
年 月 日
备 注
n
n
n
n
诊疗器械设备设施情况
（此页由申请人填写）
现场查验情况
1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置：候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□
4、诊疗设施方面：诊断台□药品柜□手术台□器械柜□
5、仪器设备：无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
县畜牧兽医局制
动物诊疗许可证申请表
单位名称
法定代表人或负责人
身份证号
地址
号
联系电话
邮编
法定代表人或负责人和兽医人员简历
姓名
性
别
年
龄
文化
程度
专业
职称
兽医资格证
拟从事
岗 位
级别
类别
编号
营业面积(㎡)
总面积
其 中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
n
n
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 法定代表人/负责人姓名：3. 单位地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：6. 注册资金：7. 经营范围：8. 提供的诊疗服务：二、申请动物诊疗许可证的原因请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。
三、设备和设施情况请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：1. 诊疗室面积：2. 诊疗工作台、手术台等设备：3. 检查、手术及治疗设备清单：4. 消毒设备：5. 系统完善的医疗废物处理措施：四、聘用执业兽医情况请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：1. 执业兽医姓名：2. 执业兽医资格证书编号：3. 工作经验：4. 从业时间：五、诊疗服务管理规范请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。
六、动物诊疗许可证申请的附加文件请提供以下附加文件：1. 单位营业执照复印件：2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：5. 本申请表的原件及复印件：七、申请人声明在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。
如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
申请单位名称：申请单位法定代表人/负责人姓名：申请日期：签字：_________________________日期：_________________________请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：地址：邮编：联系人：联系电话：电子邮件：。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请人信息姓名：性别：联系电话：电子邮箱：通讯地址：二、申请医院/诊所信息名称：经营许可证号码：法定代表人：注册资金：联系电话：电子邮箱：通讯地址：三、申请动物诊疗许可证详情1. 诊疗人员信息（1）医生姓名：（2）医生资格证书编号：（3）医生专业背景：（4）是否有相关诊疗经验：（5）是否参加过相关培训：（6）执业情况介绍：2. 诊疗设备与设施（1）设备清单：（2）设备规格与型号：（3）设备购置途径及购买时间：（4）设备维护与保养情况：（5）设备所在位置及使用情况：3. 诊疗药品配备情况（1）药品清单：（2）药品采购渠道及检验报告：（3）药品存储情况：（4）药品使用记录与监管：4. 动物诊疗服务范围（1）诊断与治疗的动物种类：（2）门诊、住院、手术、急救等服务项目：（3）医疗领域涉及的检查与测试项目：（4）其他特殊服务：5. 医疗废物处理措施（1）废物分类与处理方式：（2）废物处理设施及管理者：（3）废物处理记录与监督机构：6. 诊疗费用与收费标准（1）收费项目及标准：（2）是否有调价机制：（3）费用信息公示情况：（4）退费与赔偿政策与措施：7. 诊疗过程与质量控制（1）诊疗流程及标准化操作规范：（2）不良事件报告与处理机制：（3）投诉处理与满意度调查：8. 其他补充材料（1）相关资质证书复印件：（2）相关培训证明：（3）其他支持材料：以上所述内容，我保证其真实、准确，并愿意承担相应的法律责任。
希望贵部门能够审慎审核，给予我所申请的动物诊疗许可证。
谢谢！申请人（签名）：日期：。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表申请人信息:姓名：_____________________________________________________性别：_____________________________________________________联系电话：_________________________________________________电子邮件：_________________________________________________通讯地址：_________________________________________________单位名称（如有）：__________________________________________申请证明材料清单:1. 申请表（填写完整并签字）2. 个人身份证明复印件或单位营业执照复印件（加盖公章）3. 医院或诊所的规模和设施介绍4. 执业兽医师的执业证书复印件（加盖公章）5. 动物诊疗技术人员的从业证书复印件（加盖公章）6. 动物诊疗设备清单及购置证明复印件（加盖公章）7. 安全生产许可证复印件（加盖公章）8. 其他相关证明材料（如有）申请理由（按实际情况回答）:动物诊疗机构名称：__________________________________________1. 您的动物诊疗机构是否已在相关行政部门登记注册？是/否（请在对应选项上打钩）2. 请简要介绍您的动物诊疗机构的规模、设施、人员组成及从业经验：3. 您的动物诊疗机构提供以下哪些服务？请在方框内打钩或填写具体内容。
①临床诊断与治疗：_________________________________________________________ _________②检验与化验：_________________________________________________________ _________③手术与麻醉：_________________________________________________________ _________④影像学检查：_________________________________________________________ _________⑤其他（请具体说明）：_________________________________________________________ _________4. 请简要描述您的动物诊疗机构的所在地、面积、环境及设备情况：5. 动物诊疗机构是否落实消防与安全管理措施？是/否（请在对应选项上打钩）6. 动物诊疗机构的执业兽医师和技术人员是否具备相关从业资质？是/否（请在对应选项上打钩）7. 请提供您的动物诊疗机构的安全生产许可证复印件：申请人声明：本人声明，申请表中所填写的内容真实、准确，愿意接受相关行政部门的监督检查。
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四、其他情况说明：
兽医
行政
管理
部门
审核
意见
镇级
农业行政管理
部门
意见
兹有本镇（单位名称）符合本镇动物诊疗发展需求，同意申请办理《动物诊疗许可证》。
负责人签名：
（盖章）
年 月 日
审核人
意见
初审：
审核人员签名：
年 月 日
复审：
审核人员签名：
年 月 日
审核单位意见
奉贤区动物诊疗许可证申请表
企业名称
（或业主）
注册地址
经营地址
法人代表
（负责人）
身份证号
联系电话
经营性质
□私营□个体□中外合资□外商独资□其他
营业执照号
诊疗活动范围
执业兽医师
姓 名
性别
年龄
学历
所学专业
资格证书编号
执业证书编号
执业助理兽医师
场
所
条
件
一、诊疗场所面积：
二、周边环境{周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区，有的需注明距离}：
证书编号
发证日期
2014年04月印制
年度报告
上海市奉贤区农业委员会：
根据《动物诊疗机构管理办法》第二十七条的规定，我单位就上一年的动物诊疗活动情况报告如下：
1．诊疗功能布局
2．人员情况
3．经营情况
4．其他情况
报告单位（盖章）： 法定代表人（签章）：
报告日期： 年 月 日