安塞县人民医院生物共振过敏申请表a5
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单磁共振检查申请单是医疗机构用于申请磁共振检查的一种标准化文档。
它是医生向放射科医师提交磁共振检查请求的重要工具，用于明确患者的个人信息、检查部位、检查目的、临床症状、病史以及其他相关信息。
以下是一份标准格式的磁共振检查申请单样本，供参考。
---------------------------------------患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX临床症状：患者主诉：头痛、头晕、视力含糊其他症状：无病史：既往病史：高血压、糖尿病过敏史：无手术史：无家族史：无检查部位：脑部磁共振检查检查目的：1. 排除颅内占位性病变2. 评估脑血管状况3. 评估神经系统功能检查项目：1. T1加权成像2. T2加权成像3. 弥散加权成像4. 三维磁共振血管成像5. 脑功能磁共振成像其他要求：患者空腹6小时，禁食含咖啡因的饮料，携带相关病历资料。
临床诊断：头痛、头晕、视力含糊医生签名：XXX医生XX医院日期：XXXX年XX月XX日---------------------------------------以上是一份标准格式的磁共振检查申请单样本，包含了患者信息、临床症状、病史、检查部位、检查目的、检查项目、其他要求、临床诊断以及医生签名等内容。
这份申请单的目的是确保医生向放射科医师提供准确和完整的信息，以便于进行正确的磁共振检查。
请注意，以上内容仅为示例，实际使用时需要根据具体情况进行调整和填写。
在填写申请单时，医生应子细核对患者信息，确保准确无误。
此外，医生还应根据患者的病情和需要，选择合适的检查项目，并在其他要求栏中注明特殊要求或者注意事项。
磁共振检查申请单的准确填写对于保证磁共振检查的质量和结果的准确性至关重要。
医生应遵循相关的标准和规范，确保申请单的完整性和规范性，以提供最佳的医疗服务。
MORA(摩拉)生物共振过敏原检测报告单_201904110953301
红葡萄酒
巧克力
鲤鱼
肉类
香槟酒
果糖
大虾、对虾
牛肉
威士忌
蜂蜜
鲑鱼
鸡肉
茶类
乳糖
蚌
羊肉
绿茶
麦芽糖
沙丁鱼
猪肉
玫瑰花茶
全蔗糖
鲽鱼
兔肉
洋甘菊
巧克力粉
金枪鱼
小牛肉
红茶
木糖醇
章鱼
食用菌
柠檬花茶
甘露醇
西餐调料
美味牛肝菌
浓缩梨汁
肥奶油
香菇
蛋类
环己胺磺酸盐
人造黄油
鸡油菌
蛋白
糖精
黄油
羊肚菌
蛋黄
山梨糖醇
乳制品
豆制品类
芝麻油
酸十二酯
乙基肉桂酸酯
寄生虫
二乙基甲酸锌
叔丁基对苯二酚
氨苯甲酸
蛔虫
甲醛
杀虫剂
丁基肉桂酸酯
蛲虫
五氯苯酚
三氯苯氧乙酸
羟苯甲酮
牛肉绦虫
苯乙酸汞
阿耳德林
磺异苯酮
细菌
三甲基氯化物
阿特拉津
光敏物质
百日核杆菌
橡胶、乳胶
氯化烃
琥珀色麝香
肺炎球菌
纤维
氧基三氯乙烷
硫双二氯酚
沙门氏菌
陶瓷纤维
苯菌灵
磺酸奎尼丁
变形杆菌
石棉
BIT杀菌剂
亮氨酸
苋紫红
二氧化钛
黄色混合物
吸入类
花粉类
圆锥花絮花粉
动物皮毛及分泌物
霉菌类
枫木花粉
松树花粉
蜂毒
白色念珠菌
亚伦枝花粉
悬铃树花粉
安徽省立医院临床试验项目申请表【模板】
药物（或器械、试 中药：___类 剂）注册分类 器械：二类 三类 三类 高风险 试剂：二类 三类
多中心类别 国际
国内
试验期别
药物：Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 医疗器械/试剂：临床试用 临床验证
药物类别
创新药 □改良型新药 □ 仿制药
指定联系人/手机 联系人/手机/邮箱 联系人/手机/邮箱
计划研究时间
年 月至 年 月
安徽省立医院临床试验项目申请表
方案（或项目）名称 药物（或器械、试剂） 名称
剂型、规格（或规格、 型号）
CDE 登记号
CDE 首次公示信息日 期
NMPA 批件号 (或器械检验报告编 号) 申请科室/主要研究者 申办方 CRO 组长单位 试验中心数目
姓名
科室
职称
方案编号
药物：化学药品：___类
治疗用生物制品：___类
受试者总例数
本中心例数
本单位主要研究人员信息
是否参加 GCP 是否参加过药物（器
培训
械）临床试验
在本研究中主要任务
研究者申明： 我已经阅读试验方案，同意接受该临床研究，并对项目所有内容保密。
主要研究者（签名）：
科室意见
科主任（签名）：
日期：
年月日
日期：
年月日
安塞县人民医院伍德氏灯申请a3
新技术、新项目申请表（一）编号：申请人赵延东申请科室皮肤科申请日期2015.9项目名称伍德氏灯诊断色素行皮肤病项目完成人员赵延东王刚项目完成起始时间2015.10当前的进展情况（可行性分析报告）伍德氏灯：光源为波长在350至400（UV A）的紫外光，在一个相对较暗的房间里，直接照射皮肤病患处，观察其荧光型，从而判断皮肤是否感染真菌及感染发生的程度。
原理：伍德灯又称伍氏灯或者过滤紫外线灯，它是通过含氢化镍之滤片而获得320-400nm长波紫外线。
作为皮肤科临床应用的一种辅助检测手段，针对范围十分广泛。
如:头癣，黄癣，白癣，花斑癣，红癣，腋毛癣，痤疮；某些色素性病变如黄褐斑、老年斑、咖啡斑等，还有神经纤维瘤、皮肤肿瘤等。
适用范围及使用：皮癣病：小孢子菌显示浅绿色荧光，花斑癣显示红黄色至黄绿色荧光。
痤疮痊疮丙酸杆菌也能产生原卟啉，它在Wood灯照射下产生砖红色荧光。
花斑癣的菌丝及芽孢，Wood's灯下可见黄褐色荧光（Wood's灯）检查，黄癣病发放出暗绿色荧光，白癣病发放出亮绿色荧光，而黑癣无荧光。
红癣：在Wood's灯下可呈珊瑚红荧光。
虱子的感染，卵一般可见于头发，阴毛及衣服上，约0.5mm的大小，有时肉眼不易辨识时，可以Wood's灯照射，可见荧光反应。
各种白斑，可借助Wood's灯在暗室里检查。
在亮绿色的荧光下，白癜风皮损反光，呈纯白色，边界显得更清楚，可有助医生做出正确诊断。
光动力药物诊断等操作方法：1、将伍德灯电源线连接电源，按下开关数秒后灯即亮；2、要在较暗的房间透过放大镜进行检测；3、依皮肤所呈现的色别，局部外用药如凡士林、水杨酸、碘酊及角蛋白甚至肥皂的残留物等也可有荧光，应注意鉴别。
注意事项：1、在使用之前，应用按摩刷把皮肤表面清洁干净。
2、注意清洁防护罩和反光板确保最大光度输出；清洁时，用软布和普通家用清洁剂即可，请确保所使用的清洁剂不会损伤油漆及塑料。
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单是一种常见的医学检查单据，用于申请患者进行磁共振检查。
下面是一个标准格式的磁共振检查申请单示例：
磁共振检查申请单
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456789
科室：放射科
病情描述：
患者张三，男性，45岁，于2022年1月1日浮现头痛、头晕、恶心等症状。
症状持续时间约2周，无明显加重或者缓解。
无其他明显不适。
患者无过敏史，无手术史，无重大疾病史。
检查目的：
1. 评估患者头痛、头晕、恶心的原因。
2. 排除颅内器质性病变。
3. 了解患者颅内结构的情况。
检查项目：
1. 头部磁共振成像（MRI）检查。
检查部位：
1. 头部。
检查要求：
1. 患者需要空腹检查。
2. 患者需要取下头部的金属饰品、卡片、钥匙等物品。
3. 患者需要脱掉头部的发饰、眼镜等物品。
4. 患者需要保持平静，遵守医生的指示。
检查时间：
请安排患者尽快进行磁共振检查。
医生签名：
XXX医生
放射科医生
注意事项：
1. 患者需要提前了解磁共振检查的相关信息，包括检查过程、可能的不适症状等。
2. 患者需要遵守医生的指示，配合检查过程。
3. 患者需要告知医生自己的过敏史、手术史、重大疾病史等相关信息。
以上是一个标准格式的磁共振检查申请单示例，根据患者的具体情况和医生的判断，申请单中的内容可能会有所不同。
在实际使用中，医生会根据患者的病情和需要进行相应的修改和填写。
MRI申请单
湖南省邵阳医专附属医院磁共振（MRI）申请单MRI检查患者知情同意签字书病友：您好!MRI检查是一项安全的高科技检查方法，但是由于MRI具有强磁场，凡有金属的物品与抢救设施不能进入MRI机房，因检查时间相对较长、噪音较大，患者有幽闭感；患者进入磁体后医技人员不易观察患者情况等原因，因此下列情况需要你的配合与同意：1、因MRI检查时间较长，很多生命支持设施与抢救设施不能随患者进入MRI机房，不具备抢救条件，故重症患者一般不做MRI。
若临床医疗需要而非做不可的患者（如重症中风、急性脊髓外伤、严重主动脉夹层或动脉瘤有随时破裂的危险）在检查中可能意外死亡，需临床医师陪同。
2、儿童和不能配合检查的成人检查前必须采取镇静措施，镇静本身可能对病人造成意外（但其发生率极低），请家属密切观察病人。
3、需要增强检查者，可能出现药物过敏与意外（但其发生率极低）。
4、MRI检查过程中可能因为患者不能保持体位不动等原因而造成检查失败，其他详见MRI注意事项，如您对以上情况表示理解与支持，并同意该项目检查请签名：同意检查！与被检者关系：年月日磁共振（MRI）检查注意事项MRI扫描、扫描前准备及诊断过程较复杂，需要患者与MRI室医务人员密切配合。
为保证扫描质量，顺利进行MRI检查，请广大患者及陪护人员来本室检查前仔细阅读以下注意事项：1、所有检查者先申请单至MRI登记室划价，再到收费室交费，在申请单上留下您的通讯地址及电话号码，然后到MRI登记室登记、编号，等待检查。
2、凡是心脏起搏器佩戴者，金属心瓣膜置换者严禁进入MRI检查室及接受MRI扫描检查。
3、颅内动脉瘤银夹夹闭、胆道及其他部位银夹夹闭患者，脊柱骨关节等金属植入物，以及体内钝性金属异物残留者进入MRI室接受MRI扫描一般不会对身体构成威胁，但异物所在部位MRI扫描图像的质量可能受到影响，请与接诊医师商量后决定检查与否。
4、接受MRI检查者及陪同人员进入检查室前应将随身携带的手机、磁卡、电话卡、信用卡等电子产品、所有金属物件（如硬币、钢笔、带金属扣的女性内衣等）及饰物（项链、耳环）取下由其亲属保管，严禁携带上述物品进入检查室内，否则所造成的损失及其它后果由患者承担。
医院医疗器械临床试验申请表
Recruitment of target study population
project according to the schedule 有难度，Difficult 很困难， Very difficult
是否具备研究所需的理化检查的条件
是，Yes
Whether it satisfies the conditions of physical and chemical
研究项目是否专业对口 Whether the researching projects are inconsistence with the specific majors. 承担科室在研临床试验项目数 The numbers of clinic trial projects in study by the responsible departments 与试验医疗器械目标疾病相同的在研项目 Projects in study whose target disease is the same as that of investigational product. 是否同时承担不同申办者的相同种类医疗器械 Whether it is simultaneously responsible for products of the same species for different applicants 评估意见 Assessments 机构项目管理员（签字） Signature of project managers 机构办公室审核 Department office verification 审核意见 Opinion 机构办公室主任（签字） Signature of office director of the department 日期 Date
磁共振检查申请单
磁共振检查申请单引言概述：磁共振检查是一种常用的医学影像检查方法，可以帮助医生准确诊断疾病并制定相应的治疗方案。
在进行磁共振检查之前，患者需要填写一份磁共振检查申请单，以便医生了解患者的病情和需求。
本文将详细介绍磁共振检查申请单的内容和填写要点。
一、患者信息1.1 患者姓名：在磁共振检查申请单上需要填写患者的姓名，确保信息准确无误。
1.2 身份证号码：患者的身份证号码是唯一标识患者身份的重要信息，必须填写正确。
1.3 联系电话：填写患者的联系电话，方便医院在需要时联系患者。
二、病情描述2.1 主要症状：患者需要详细描述自己的主要症状，如头痛、胸痛、肌肉无力等。
2.2 病史：患者需要填写自己的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等。
2.3 体征：患者还需要描述自己的体征，如体温、血压、心率等，这些信息对医生诊断疾病非常重要。
三、检查部位3.1 检查部位：患者需要在磁共振检查申请单上标明需要检查的部位，如头部、腰椎、胸部等。
3.2 检查目的：患者还需要说明进行磁共振检查的目的，如明确诊断疾病、评估治疗效果等。
3.3 特殊要求：如果患者有特殊要求或注意事项，也需要在检查申请单上注明，以便医生参考。
四、医生建议4.1 诊断意见：医生需要在磁共振检查申请单上填写自己的诊断意见，指导检查的进行。
4.2 检查方案：医生还需要说明具体的检查方案和注意事项，确保检查的准确性和安全性。
4.3 随访建议：医生可以在检查申请单上给出随访建议，如复查时间、治疗方案等，帮助患者更好地管理自己的健康。
五、签字盖章5.1 医生签名：医生需要在磁共振检查申请单上签字确认，确保检查的合法性和准确性。
5.2 医院盖章：医院也需要在检查申请单上盖章，证明检查的合法性和医院的权威性。
5.3 患者签名：患者在填写完磁共振检查申请单后，需要在相应位置签字确认，表示同意进行检查。
结论：磁共振检查申请单是进行磁共振检查的重要准备工作，患者和医生都需要认真填写和审核。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新技术、新项目申请表（一）编号：申请人赵延东申请科室皮肤科申请日期2015.9
项目名称生物共振过敏原检测仪过敏性皮肤病
项目完成人员赵延东王刚项目完成起始时间2015.10
当前的进展情况（可行性分析报告）
生物共振过敏原检测仪是针对各种过敏性皮肤病(湿疹、荨麻疹、接触性皮炎、过敏性皮肤病等)检测与治疗的新选择。
德国生物共振过敏原检测仪不仅可以治疗过敏，还可以检测过敏，可以免抽血、无创伤快速准备地查清近500种过敏源，是集检测和治疗过敏性皮肤病为一体的专业设备，解决了原因不明、治疗不彻底的湿疹、荨麻疹以及各类皮炎的治疗难题，是目前国内外检测及治疗过敏性疾病的首选方法。
我医是国内首家引进德国BICOM-21B生物共振过敏原检测仪的皮肤专科。
优势:
1、200种过敏原检测。
免抽血、无创伤快速准备地查清近500种过敏源，使用国际尖端仪器设备，突破传统诊疗弊端，解决了原因不明、治疗不彻底的各类皮肤顽疾难题。
2、检测治疗一体化。
"生物共振过敏原检测诊疗系统"是集检测和治疗过敏性皮肤病为一体的专业治疗体系，可能更准确根据病因机制掌握病情变化发展，以达到彻底根治。
3、高效便捷，安全无毒。
该诊疗系统检测加治疗一次，仅仅需要不到一个小时的时间，治疗过程极为舒适，不打针，不吃药，无任何副作用，无任何痛苦，治疗时间短，可以随治随走。
4、系统修复增强免疫。
"生物共振过敏原检测诊疗系统"可以改善患者过敏体质，促进皮损部位细胞代谢，进行自我修复，并对各种过敏原增强免疫能力，防止皮肤顽疾复发。
对比编辑
5、疗法简单，效果单一,无差别化，损伤性大、见招拆招，缺乏主动、防大于养，治大于预。
本项项目所需的设备及技术要求
生物物理治疗仪一台，检测室一间，电脑一台及治疗台一个。
科室讨论意见
（科主任签名）
新开展项目审批表（二）编号：项目名称生物共振过敏原检测仪诊断和治疗过敏密性皮肤病拟开展时间2015.6项目负责人
（职称）
赵延东
可行性分析报告结论
生物共振过敏原检测仪是针对各种过敏性皮肤病(湿疹、荨麻疹、接触性皮炎、过敏性皮肤病等)检测与治疗的新选择。
德国生物共振过敏原检测仪不仅可以治疗过敏，还可以检测过敏，可以免抽血、无创伤快速准备地查清近500种过敏源，是集检测和治疗过敏性皮肤病为一体的专业设备，解决了原因不明、治疗不彻底的湿疹、荨麻疹以及各类皮炎的治疗难题，是目前国内外检测及治疗过敏性疾病的首选方法。
我医是国内首家引进德国BICOM-21B生物共振过敏原检测仪的皮肤专科。
优势
1、200种过敏原检测。
免抽血、无创伤快速准备地查清近500种过敏源，使用国际尖端仪器设备，突破传统诊疗弊端，解决了原因不明、治疗不彻底的各类皮肤顽疾难题。
2、检测治疗一体化。
"生物共振过敏原检测诊疗系统"是集检测和治疗过敏性皮肤病为一体的专业治疗体系，可能更准确根据病因机制掌握病情变化发展，以达到彻底根治。
3、高效便捷，安全无毒。
该诊疗系统检测加治疗一次，仅仅需要不到一个小时的时间，治疗过程极为舒适，不打针，不吃药，无任何副作用，无任何痛苦，治疗时间短，可以随治随走。
4、系统修复增强免疫。
"生物共振过敏原检测诊疗系统"可以改善患者过敏体质，促进皮损部位细胞代谢，进行自我修复，并对各种过敏原增强免疫能力，防止皮肤顽疾复发。
对比编辑
5、疗法简单，效果单一,无差别化，损伤性大、见招拆招，缺乏主动、防大于养，治大于预。
设备科对现有
设备条件能否
满足项目需要
签署意见
医务科（护理部）
对开展项目人员
及技术条件是否
要求签署意见
财务科对项目收
费情况签署意见
学术委员会
签署意见
领导审意见单位盖章
年月日注：本表一式三份，科室、医务科、财务科各一份。
填表日期：年月日。