住院病案首页项目填写说明
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。
”（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：了解人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
住院病案首页部分项目填写说明(卫生部医政司)
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
(完整版)新病案首页填写说明
附件1疗 4.贫困救助 5。
商业医疗保险 6.全公费 7。
全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名.（三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—"。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码.目前按照全国统一的ICD—10编码执行.（五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218—2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成.（二）医疗付费方式分为：1。
城镇职工基本医疗保险；2。
城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4。
贫困救助；5.商业医疗保险；6。
全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9。
其他.应当根据患者付费方式在“□"内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数.(五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码.原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算30的历法年龄.年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
中医住院病案首页填写说明--标准
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
关于病历首页的填写说明
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
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目录
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康
危害最大，花费医疗资源最多，住院时间
最长的疾病诊断。
• 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行
治疗的疾病；
• 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴
随疾病。
目录
主要诊断选择原则
目录
患者一次住院只能有一个主要诊断。
目录
2、主要诊断一般应该是：
1
对患者健康危害最大 花费医疗资源最多
主要诊断。
举例：
头部和颈部三度烧伤
胸壁二度烧伤
上肢一度烧伤
目录
主要诊断选择原则
19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折
目录
主要诊断选择原则
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其 它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应 写入其它诊断。 举例：
目录
二、部分项目填写说明 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的
来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，
或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或
其他途径入院。填对应数字。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转
科，用“→”转接表示。
目录
二、部分项目填写说明 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只
计算一天，例如：2011年6月12日入院，
主要诊断：
⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。
举例：
锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸
目录
主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住 同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择 主要诊断： ⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主 要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性 肿瘤、慢性颈淋巴结炎……
举例： 诊断： 操作：
充血性心脏病 慢性足部溃疡 慢性气道阻塞 糖尿病
目录
溃疡清疮术 溃疡每天大换药
医师应根据临床情况提供主要诊断
主要诊断选择原则
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊
断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊
断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断。 举例：
举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切 除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗， 出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊 断。
目录
主要诊断选择原则
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症， 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆
囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI
卫生行政部门结合医院级别类别增加具体 项目。
目录
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。
3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标
目录
病案首页内容的三个部分及常见问题
1
漏项 缺项 填写不准确
目录
病案首页内容的三个部分及常见问题
住院时间最长
目录
2
3
主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症 状,异常发现，或者其它影响健康状态的因 素。
举例：
发热、头痛、蛋白尿等
目录
主要诊断选择原则
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与
主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损
• 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗
保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业
医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；
9.其他。 • 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉 伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等。
目录
二、部分项目填写说明 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民
2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，
由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的
门（急）诊诊断。
目录
二、部分项目填写说明 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床 医师根据患者所做的各项检查、治疗、转 归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。
目录
主要诊断选择原则
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据 原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急 性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急
性前壁心肌梗死做为主要诊断。
目录
主要诊断选择原则
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，
而不应做为主要诊断。
目录
二、部分项目填写说明
（七）从出生到28天为新生儿期。
• 出生日为第0天。
• 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； • 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体 重”、“新生儿入院体重”。 • 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次 称得的重量，要求精确到10克； • 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求 精确到10克。
目录
主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住 同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择 主要诊断： ⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因， 这个另外原因为主要诊断。 举例：
白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
目录
主要诊断选择原则
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为
胆囊息肉？
胆囊肉芽肿？
胆囊恶性肿瘤？
目录
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床 症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？
缺铁性贫血
主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎
目录
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，
住院病案首页部分项目填写说明
寻甸县第一人民医院 李文耀
目录
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案 首页相同的项目，未就项目填写内容进行 说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住 院病案首页的通知》（卫医发„2001‟286 号）执行。
目录
一、基本要求
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码
目录
二、部分项目填写说明
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按
照日历计算的历法年龄。
• 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； • 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以 分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄， 分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数， 如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15 天。
共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号
码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就
医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住 院诊治的次数。
目录
二、部分项目填写说明 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病 案设臵的唯一性编码。原则上，同一患者 在同一医疗机构多次住院应当使用同一病 案号。
治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要
诊断。
目录
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未
执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要
诊断。
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术， 患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴 慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属 决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅
章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定
义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在
Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。
目录
主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或 提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合 主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时， 任何一个均可做为主要诊断。（参照2）
2
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
1
漏项 缺项 填写不准 确
手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码
目录
病案首页内容的三个部分及常见问题
3
医师签名、科室及 亚科代码漏项、缺 项、填写不准确
1
漏项
2
主要诊断的 准确选择 手术及操作 项目填写不 全 诊断及手 术操作的正 确编码
缺项
填写不准 确
其它管理项目漏填、 不准确等
目录
二、部分项目填写说明
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因 无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位 身份证号。
目录
二、部分项目填写说明
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类
与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；
9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内
填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住 地址。
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二、部分项目填写说明 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前 的工作单位及地址。
急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，